中國心血管病預防指南2017：冠心病的二級預防

冠心病的二級預防是對於已有冠心病的患者，嚴格控制危險因素，防止心血管事件複發和心力衰竭。其目的在於降低冠心病的致死率和致殘率，改善生存和生活質量。冠心病二級預防措施包括非藥物干預（治療性生活方式改善和運動康復）與藥物治療以及心血管危險因素的綜合防控。本文主要闡述藥物治療。

一、改善預後的藥物

1.抗血小板治療

若無禁忌證，冠心病患者均應長期服用阿司匹林（75~150 mg/d）治療。因存在禁忌證或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。

接受PCI的患者，聯合應用阿司匹林和氯吡格雷至少12個月；氯吡格雷不能耐受或有明確抵抗證據者，用替格瑞洛或普拉格雷作為替代。

2.ACEI和ARB

絕大多數慢性冠心病患者都能夠得益於ACEI的長期治療，但得益程度與患者的危險程度有關。對於無癥狀左心室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死後的高危慢性冠心病患者以及合併高血壓、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治療獲益更多。

因此建議，若無禁忌證，冠心病患者均應長期服用ACEI作為二級預防。具有適應證但不能耐受ACEI治療的患者，可服用ARB類藥物。

3.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑同時兼有抗缺血及改善預後的雙重作用。儘管目前，對於無心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受體阻滯劑應用的推薦趨於保守。但仍建議若無禁忌證，冠心病患者均應長期應用β受體阻滯劑作為二級預防。

ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應再次評估，盡量應用β受體阻滯劑，以改善預後，並根據患者耐受情況確定個體化的治療劑量。

推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。需要注意的是，若用藥後患者出現有癥狀的嚴重心動過緩（心率<50次>

4.他汀類藥物

除有效降低TC及LDL-C水平，他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩定和抗炎等作用。如無禁忌證，長期使用他汀類藥物，使LDL-C降至<1.8 mmol/l（70="">

二、抗心肌缺血的藥物

1.硝酸酯類

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發作。長效硝酸酯製劑用於減低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量。硝酸酯類葯與β受體阻滯劑聯合應用，可以增強抗心肌缺血作用，並抵消心率增快的不良反應。

2. β受體阻滯劑

如前所述。

3. CCB

對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線藥物。地爾硫?和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，這兩種葯不應用於已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征的患者。當穩定性心絞痛合併心力衰竭必須應用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。

β受體阻滯劑和長效CCB聯合用藥比單用一種藥物更有效。兩種藥物聯和應用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速不良反應。非二氫吡啶類CCB地爾硫?或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯合用藥能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯。對老年人、已有心動過緩或左心室功能不良的患者應避免合用。

4.其他治療藥物

曲美他嗪可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用，也可作為傳統治療藥物不能耐受時的替代治療。尼可地爾可預防心絞痛的發作，長期治療可改善心絞痛癥狀。

本文摘編自：中國心血管病預防指南（2017）寫作組, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國心血管病預防指南（2017）.中華心血管病雜誌. 2018, 46(1): 10-25.

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