柯雪帆治療冠心病經驗

06-03

柯雪帆教授繫上海中醫學院著名心血管病專家，業醫50餘載，對冠心病研究造詣頗深。筆者曾跟師學習，親受教誨。柯老自擬冠心通痹湯，利用反葯激越藥性，衝擊病邪，以驅除錮結之寒水、痰飲、瘀濁，更有獨到之處。僅將隨診所載驗案整理如下。

　　1　宣痹通陽　滌痰散結

　　痰濕阻絡是冠心病的主要病機之一。《證治匯補》所謂「痰迷於心為心痛，驚悸、怔忡、恍惚」。李時珍亦云「遲司(脈)臟病或多痰」。可見痰濕亦能導致心律紊亂。因諸陽受氣於胸，邪戀胸中，胸陽不振，津液不布，凝聚為痰，痰阻氣機則胸痛胸悶，痰濁阻滯，肺失宣肅，而有咳喘、短氣諸證。藥用瓜蔞皮、瓜蔞仁、薤白、法半夏、川貝母、枳實、橘皮、熟附片、桂枝、山楂等。若胸悶短氣者加党參、麥冬、五味子；心悸怔忡加柏子仁；心前區悶痛，加石菖蒲、檀香；心痛徹背，背痛徹心加赤芍、白芍、丹參、乳香；血壓升高者加天麻、生龍骨。

　　案1：沈某，女，58歲，1985年4月12日初診。患者心悸、胸悶、氣喘，反覆發作4年，加重1月。陣發性夜間呼吸困難，不能平卧，心胸憋悶，頭昏乏力，咳嗽吐白痰，舌質淡紅邊有瘀點，苔白厚膩，脈結代。查體：口唇發紺，顏面輕度浮腫，心率85次/分，律不齊。查心電圖：T波低平，ST段改變，右束支傳導阻滯。辨證屬胸陽痹阻，痰濁凝聚，脈絡不通。治宜宣痹通陽，滌痰散結。予全瓜蔞、丹參、當歸、山楂各15g，薤白、川貝母、熟附片各10g，赤芍30g。服藥5劑，胸悶緩解，惟活動後有氣喘，舌質淡紅，苔薄白，脈結代。上方加麥冬、五味子、太子參各10g。迭進50劑，諸證緩解，繼續調治收功。

　　2　活血化瘀　調暢氣機

　　血瘀氣滯於冠心病中極為常見，李時珍所謂「結脈皆因氣血凝」。活血化瘀，調暢氣機，對改善微循環，增加冠狀動脈流量，抗心律失常等有良好功效。證見胸悶刺痛，頻頻發作，氣短心悸，頭昏身倦，面色晦暗，精神抑鬱，舌質暗紅或邊有瘀點，苔薄白或薄黃，脈沉弦、澀或促或結代。治當活血通絡、行氣止痛。藥用：桃仁、紅花、當歸、赤芍、枳殼、丹參、全瓜蔞、熟附片、桂枝。若瘀血脅痛甚者加乳香、沒藥、玄胡；胸悶有窒息感者加川朴、蘇梗、鬱金；有熱象者加川連、葛根；心陰虛損者加人蔘、麥冬、五味子。

　　案2：劉某，男，68歲，1988年8月6日初診。心悸胸悶反覆發作4年，複發加重4月。4年前因勞累及飲酒後病發心悸胸悶，痛徹胸背。後即到南京某醫院就診，心電圖提示頻發室性早搏二聯律、偶發房早、ST段改變。診斷為冠心病、心律失常。經中西藥物治療病情緩解，但稍遇勞累或情志不舒時，症情加重。發病時心悸氣短，胸悶不適，時有胸痛，動則氣喘，口乾，大便乾結，小便黃，舌質暗紅、邊有瘀點，苔光紅少津，脈結代。辨證屬心血瘀阻，脈絡不通。治當活血通絡，理氣寬胸，滋陰復脈。藥用全瓜蔞、赤芍、白芍、茯苓、炒山楂各15g，丹參、太子參各30g，桃仁、紅花、炒枳殼、鬱金、麥冬、五味子、炙甘草各10g，熟附片3g。葯後心悸氣短好轉。又在上方基礎上加減使用30劑後，心悸胸悶氣短緩解，喘促已平，脈轉細數，心電圖檢查基本正常。後經養血活血、滋陰復脈、寬胸理氣之法調治數月而愈。

　　3　滋陰養血　通陽復脈

　　冠心病每有氣陰兩虛之脈證。蓋心主血脈，血屬陰而養心；血與氣互用，所謂血載氣，氣帥血也。外邪入心，心陰心陽受損，氣血虧虛，心失所養，鼓動無力，則出現氣陰兩虛之證。如心悸氣短，脈結或代。當以滋陰養血、通陽復脈為主，兼以治標。藥用全瓜蔞、生牡蠣、桂枝、熟附片、法半夏、枳殼、川厚朴、川貝母、象貝母、麥冬、阿膠、人蔘。胸悶太甚者，加沉香、鬱金、薤白等通陽利氣、寬胸散痹；胸部刺痛，舌質紫暗，可加三七參、赤芍以活血散瘀、通絡止痛；心煩不寐，口糜生瘡，舌質紅絳，心火太旺者加丹皮、竹葉、玄參育陰養血，清火除煩；甚者加黃連，苦寒直拆火勢；停搏明顯者加玳瑁、龍骨；失眠不安加酸棗仁、琥珀；血壓高者加鉤藤、薟草。

　　案3：張某，男，51歲，1990年3月12日初診。心悸氣短，胸悶胸痛2年。患者長期從事農業技術研究，勞作於鄉村田間。2年前因過於勞頓，心悸不安。當時查心電圖，提示室性早搏二聯律、偶發房早，ST段輕度改變。對症治療2月余，癥狀略見好轉，惟停葯後病情複發。診其脈三五不調，五六息即見一止。心悸不安，乏力氣短，遇勞或失眠則心悸加重，飲食二便尚調，舌邊尖紅。證屬陰陽失調，胸陽痹阻。治以益氣補虛，滋陰和陽，寧心安神。處方：炙甘草、人蔘各10g，全瓜蔞、生地、龍骨各15g，阿膠12g，牡蠣30g，桂枝3g，熟附片6g。葯進10劑，心悸失眠好轉，脈搏仍有間歇，胸悶較甚。上方加沉香3g，鬱金10g。連服30劑，複查心電圖正常，現已恢復工作。

　　柯老的冠心通痹湯是以《金匱要略》瓜蔞薤白桂枝湯為基礎加減變化而成。本方可分溫陽與化痰兩部分。溫陽部分用附子、桂枝，配伍甘草，辛與甘合，既能振奮陽氣，又能溫通陽氣；配加甘平之党參以助甘草之力(氣虛嚴重者宜用人蔘)。化痰部分是本方的重點，化痰散結，順氣以開通陽中之痹阻。瓜蔞兼有化痰散結，開胸順氣之功，為化痰部分之要葯；貝母化痰散結，半夏化痰降氣，牡蠣軟堅散結，枳殼、川厚朴順氣降濁。柯老認為，雖用反葯三對(附子與瓜蔞、貝母、半夏相反)，但配用和緩安正之党參、甘草，可防反葯激越過分、有損正氣。同時運用反葯激越藥性，衝擊病邪，以驅除錮結之寒水痰飲瘀濁。雖為今方，謹守古法。

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