病例問答 | NO.112 帶環兩三年後不規則出血先取環還是先按功血治療

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本期《病例問答》欄目由山西省太原市婦幼保健院李艷老師為大家精彩解答「帶環兩三年後不規則出血先取環還是先按功血治療」方面的問題。

問

我們都知道功血的診斷要排除其他器質性病變，如果是有宮內節育器的患者，剛上環兩三年月經規律，後來出現了月經不規律，超聲提示環位置正常，是應該取了環再看，還是可以按功血處理呢？

答

首先我們來了解2014年我國異常子宮出血指南中的內容。它採用了2011年FIGO異常子宮出血分類PALM-COEIN系統。

異常子宮出血分為PALM即存在結構性改變，也就是我們以前常說的器質性病變的一部分。其中P是子宮內膜息肉，A是子宮腺肌病，L是子宮平滑肌瘤，M是子宮內膜惡變和不典型增生。非結構病變COEIN：C是凝血機制異常的相關疾病所致，O是排卵障礙、黃體功能不足，E是子宮內膜局部異常(月經過多)，I是醫源性導致的異常子宮出血，N是未分類。

下面我們來了解無排卵性異常子宮出血的分類：

異常子宮出血首先要排除外陰、陰道、宮頸、泌尿道及肛門的出血，限定於子宮腔內出血，排除器質性病變、血液疾病、hCG正常（排除妊娠與滋養細胞疾病），才能考慮為無排卵性異常子宮出血。其治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經周期。

在2011年FIGO的異常子宮出血的分類中，醫源性的異常子宮出血（AUB-I），包括了上環以後出血，放置宮內節育環導致的經期延長，可能與局部的前列腺素生成過多或局部纖溶亢進有關。所以對於上環以後出現的不規則出血不建議取環，建議首選抗纖溶藥物治療。但是這往往是針對剛上環的患者導致的異常子宮出血。

當上環數年後出現的異常子宮出血，首先要排除器質性病變後，考慮此時不規則出血為排卵障礙的異常子宮出血（AUB-O）。先按無排卵性異常子宮出血的方案治療，如果治療效果好，那就表明不規則出血和環沒有關係。如果效果不佳，再建議取環同時行診刮術(最好宮腔鏡下診刮)。否則輕易給患者取環後，患者以後避孕就比較麻煩了，而且如果取環後月經紊亂，仍需要調整月經周期。

專家簡介

李 艷

李艷（網名：明玥），碩士研究生，副主任醫師。現任太原市婦幼保健院婦保科主任。現為中國醫藥教育協會生殖內分泌專業委員會常務委員、中國科普作家協會醫學科普創作專業委員會委員、山西省女醫師協會科學普及專業委員會副主任委員、山西省女醫師協會生殖與遺傳專業委員會常務委員、山西省女醫師協會婦產科專業委員會常務委員、山西省婦幼保健協會女性生殖內分泌專業專家委員會常務委員、山西省優生優育協會理事會常務理事、山西省基層衛生健康促進與教育專業委員會常務委員、山西省醫學會科學普及專業委員會秘書長、中國婦女發展基金會「人人健康公益巡講中國行」項目指導專家、省級健康教育專家委員會專家、太原市健康教育專家委員會專家、山西省科學普及專業委員會女性健康學組組長。

與賈彤（網名：大狐之舞）兩位醫生在2015年組織明玥婦科內分泌團隊，主持中國婦產科網專欄——婦科內分泌頻道——的日常工作，並在婦產科網12個微信及QQ平台進行實時答疑，製作講課視頻約200個，編寫病例問答共約400多個，瀏覽次數高達200萬。2016年編著並已出版婦科內分泌系列書籍《婦科內分泌知識輕鬆學》4本；2017年成立中國婦產科網專科訂閱號——婦科內分泌知識輕鬆學（obgy-agree）；2018年編著《婦科內分泌知識輕鬆學》第5冊，現審稿程序已完成，預期2019年仍繼續出版第6冊。為全國20000餘名專業婦科內分泌醫生提供了學習資源和專業指導。

2017年編著1本婦科內分泌科普書籍: 《坊間」泌」聞——婦科內分泌那些事》, 已由人民衛生出版社發行。同年8月創建了科普訂閱號：大狐醫坊（FOX10322234），努力向非醫學人士普及婦科內分泌知識。