綜述 | 腸病性關節炎診療進展

06-03

作者：劉蕊

來源：中國風濕病公眾論壇

腸病性關節炎（Enteropathic arthritis）的定義為炎症性腸病(IBD) 相關的關節炎。炎症性腸病包括克羅恩病（CD）和潰瘍性結腸炎(UC)。本文對近年來腸病性關節炎的病因及治療進展上做一綜述。

IBD 和脊柱關節炎（SpA）有共同的發病機制

1.環境方面:抗原呈遞細胞與微生物相互作用；

2.結構方面:腸道高度表達鈣黏蛋白（ E-cadherins ）；

3.基因方面: IL-12/23 受體和信號通路的組成；

4.先天免疫: TLR-2 和 TLR-4）獲得性免疫: Th1, Th17, Treg 在腸粘膜(IBD) 和滑液中 (SpA, less so Treg)；

5.細胞因子: 以TNFa, IL-23 通路最突出。如AS 患者腸道通透性增加，70% 的 AS 有胃腸道炎症，6.8%~12%的AS發展為明顯的 IBD 。

腸病性關節炎分為四型

腸病性關節炎分為外周I型（少關節炎型），外周II型（多關節炎型），骶髂關節炎型，骶髂關節炎和脊柱炎型。

外周關節炎通常是非侵蝕性的，少關節炎型受累關節數小於5個，可在疾病早期或IBD複發時出現，多為非對稱性，大關節多見；多關節炎型受累關節大於等於5個，多在疾病慢性期起病，大小關節均可受累多為對稱性，且關節炎的出現和IBD的疾病活動度無關。

Crohn』s和UC的關節受累均以下肢大關節如膝、踝關節多見，亦可累及肩、肘和腕關節，但UC受累範圍較廣泛可累及PIP關節和MCP/MTP關節，髖關節受累亦占相當比例。

腸病性關節炎的患病率根據分型不同略有不同。外周關節炎為13%（10%UC,20%CD）,無癥狀骶髂關節炎為18%，骶髂關節炎10%~18%，中軸關節炎10-50%。外周關節炎女性發病更常見，而脊柱炎男女比例相當。

IBD和AS有共同的基因通路

尤其是HLA-B27，有骶髂關節炎的IBD其B27陽性率為9%~41%，有少關節炎的IBD患者其B27陽性率和沒有關節炎的IBD相比為26% vs 7%,有骶髂關節炎的IBD患者和沒有受累的IBD患者相比B27陽性率為60% vs 8%。

治療方面

由於NSAIDs可能導致腸道病變，故不推薦在IBD活動期使用，即使在腸道病變穩定期應用，也推薦應用塞來昔布不超過兩周。

對於外周關節炎甲氨蝶呤在腸病性關節炎沒有很好的研究，硫唑嘌呤, 6-巰基嘌呤, 環孢素-A可用於治療IBD, 可能對腸病性關節炎有好處，但文獻報道樣本量很少。

常用的DMARD藥物柳氮磺吡啶可以兼顧腸道病變和外周關節炎，但美沙拉嗪對關節炎無效。

有文獻報道全身應用糖皮質激素可以兼顧腸道病變和中軸關節病變，但對於中軸關節受累是否應用還有爭議。

抗TNF-α生物製劑可以很好的控制腸病性關節炎，但對腸道病變的療效不一，目前英夫利昔單抗對UC和CD的腸道病變均有確切療效，阿達木單抗對IBD的較好療效的報道也日益增多，亦有戈里木單抗治療UC,賽妥珠單抗治療CD的報道，但依那西普對IBD腸道病變無確切療效。

腸切除對於UC的外周關節炎有效，但對於中軸關節病變無效。對於難治性UC患者，可以在進行腸手術切除後再聯合英夫利昔單抗治療。