傷寒學習筆記

本篇論肺痿、肺癰、咳嗽上氣病，與《痰飲咳嗽病》、《水氣病》有一定的關聯，或許在水氣病結束後才能對仲景肺系病的證治方葯有個比較全面的認識。《譚注》：肺痿、肺癰、咳嗽上氣，《內經》均有記載，如《素問-痿論》：「肺熱葉焦，則皮毛虛弱」；《大奇論》：「肺之癰，喘而兩胠滿」；《藏氣法時論》：「肺病者，喘咳逆氣」；又《靈樞-脹論》：「肺脹者，虛滿而喘咳」。本篇所論的肺痿，即肺葉痿弱的病變，多因上焦有熱，津液枯燥所致；肺癰，即肺生癰膿的病變，多因風舍於肺，熱傷血脈所致；咳嗽上氣，是呼吸系常見的證候，也是肺脹的主證，多因外邪內飲，氣逆不降所致。由於三者均屬肺部疾患，所以合為一篇討論。1，問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快葯下利，重亡津液，故得之。（分成兩個段落）熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之---《心典》提示，熱在上焦二句，見《五藏風寒積聚篇》。原文是「熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。」所以本條有此一問，這個熱在上焦的因咳為肺痿，是怎麼來的？或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快葯下利---這裡列舉了四個「或從」。或從汗出，汗多傷津。或從嘔吐，嘔吐傷液。消渴，指消渴病，或從消渴，小便頻數，丟失水液。便難，指便秘；快葯，指通便的峻瀉藥；因為便秘使用烈性瀉下藥，丟失液體。重亡津液，故得之---重，有的釋義為chong，重複損傷津液。有的釋義為zhong，重度損傷津液。因為重度，或者重複損傷津液，以致肺失所養；津液虧耗，陰虛生熱，虛熱灼肺，這就是熱在上焦的由來。肺為嬌臟，惡熱惡燥，熱在上焦，肺液被傷。肺傷則失其清肅功能而咳，這個「咳」，王老說，是久咳不愈，「咳嗽不已」。熱在上焦，不一定就是肺痿，只有因咳，久咳才能成痿，咳是一個重要指征。（接上段）曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾誕沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中闢辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾誕沫者何---寸口，指寸關尺三部脈。脈數，指脈搏跳動的次數快於平人，也指代上焦有熱、熱在上焦的病機。因為肺痿屬虛，所以應該見脈數無力。咳，指久咳不已。王老講，在仲景時代，原文裡面呼吸道分泌物不叫「痰」，濁唾，指稠痰；涎沫，指稀痰。「口中反有濁唾誕沫者」，為什麼用個「反」字？熱在上焦，肺陰虛津液不足，應該見乾咳無痰，或者痰少而粘，反而見到痰多，上焦有熱多為稠痰，上焦有寒多為稀痰，所以說「反」。王老的解釋，飲食入胃，脾氣散精，上輸於肺；肺宣發津液於外，通調水道於下，津液四布。肺痿而功能不足以宣發、輸布、通調津液而為痰。「咳嗽不已，多唾涎沫，脈數虛」「為肺痿之病」的主證。若口中闢辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血---闢辟：乾燥到吧嗒嘴時發出聲響，比喻口乾燥的很嚴重。胸中隱痛，咳嗽加劇。脈反滑數的「反」不解其意？口燥、咳引胸痛、脈滑數、咳唾膿血，為肺癰見證。在沒有出現咳唾膿血的階段，胸痛是肺癰的早期見證。脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰---脈數，有力為實，無力為虛。數而無力是肺痿，數而有力是肺癰。還有一層意思，表示病機虛實，肺痿正虛，肺癰邪實。前段主要論述肺痿，熱在上焦，因咳為肺痿的成因；後段主要論述肺痿與肺癰的脈證鑒別要點。2，問曰：病咳逆，脈之，何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈；風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒；熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。《語譯》：問：咳嗽氣逆的病人，在切了脈以後，怎麼知道他是得了肺癰症？怎麼知道他裡面有膿血，咳吐膿血嚴重的甚至可以致死？能否結合病情分析一下患者的脈象？ 老師說：肺癰病的進展是有層次的：遇到初期病人，寸口脈象浮小而數。浮小是風邪的現象，數是發熱的現象。有風邪則有自汗，發熱則兼有惡寒。合起來說，見到浮小而數的脈和出汗、惡寒、發熱的癥狀，這是第一步風中於衛的情況。 在這個階段，熱毒能隨呼氣而出；假如繼續發展，那末熱毒隨吸氣到了內部，進入營血部分，就不容易再出來了。從以上情況來看，前者僅僅是風邪傷於皮毛的輕症；後者是熱邪傷及血脈的重症。 不過風中於衛以後，如果風邪由衛內襲於肺，那麼病人就會發生咳嗽、口乾、氣喘、胸滿、咽喉雖干卻不渴飲、常常吐濃濁痰、寒戰等癥狀，說明病情比較嚴重。 如果不做適當治療，再進一步，由於肺熱熾盛，血遇到大熱的瘀凝，並可蓄積化膿，吐出如米粥狀的臭痰。 這種病在初起的時候還有葯救，到最後完全成為膿血，那就危及生命了。脈之：診脈。脈微而數，微則為風---微，幾家都依《金鑒》作浮字。脈浮而數，浮則為風。風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈---風邪（含熱）中於衛表皮毛，即使能隨吸氣進入肺部，衛為氣，正氣足以抗邪，使其隨呼氣排出體外。叫「呼氣不入」。到了正氣不足以抗邪的過營、入營的階段，隨吸氣進入肺部的風邪已經化熱，營為血，熱邪已經不可能再隨呼氣排出。叫「吸而不出」。因為「風傷皮毛，熱傷血脈」，風在氣分可以隨氣出入，熱入血分，則不可能隨氣呼出來。也提示了，在衛分氣分，驅邪外出，自當用汗；入營分血分，汗之無益，唯有用清。在衛可汗，入營當清。想起姜老對於溫病衛氣營血治法，有提前阻截的理論，我借用於本段文字，理解為即使病在衛分，也應該適當配伍清熱解毒藥，阻截其由衛入營，由風化熱，由熱化毒？前者風中於衛，為淺為輕，在氣分，可隨氣出入；後者熱過於營，為深為重，入血分，不隨氣出入。只有傷及血脈，熱與血凝，才會結聚成癰，腐潰成膿。咽燥不渴---有的認為不字當是「而」字之誤，咽燥而渴。有的勉強釋義「不渴」。振寒---寒戰。吐之則死、膿成則死---活看為嚴重，當時條件下，死亡率之高是可想而知的。王老分三期：表證期：「風傷皮毛，風中於衛」的階段。脈浮數，提示外感風熱。惡寒、發熱、有汗；咽喉乾燥、發癢、咳嗽；脈浮數。主症：胸痛、咳即加重，痛有定處。「若有痛處，當發其癰」，胸痛是要點。釀膿期：「風舍於肺」的階段。咳、喘滿、口乾咽燥、多痰；發熱、振寒、脈數實、滑數有力。「振寒脈數」，是肺癰病情進展的主要標誌，「有一分振寒，就有一分高熱」。成膿期：「蓄結癰膿」的階段。「吐如米粥」，膿已成熟了。外感風熱，初起衛表見證是風熱之邪；見到胸痛是已入營血的標誌，以熱邪為主。見到血色痰、膿痰是熱與血凝結，開始蓄積化毒，病邪以熱毒為主。這是我對病邪性質轉化的理解。本條論述肺癰的病因、病機、脈證，王老講這是後世溫病學衛氣營血辯證的源頭。3，上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大不治，又加利尤甚。《語譯》：患氣喘的病人，兼有顏面浮腫、呼吸困難到兩肩擺動的程度，脈象浮大而不任重按，為預後不良之徵；如果再有腹瀉就更危險了。 脈浮大：輕按時感覺脈很大，稍重就小，再重則指下就有空的感覺，好像脈搏沒有跳動似的，也就是「無根欲脫」的脈象。4，上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。《語譯》：氣逆喘息兼有躁擾不安的，這是屬於肺脹症，由於肺里有病，將要發生風水浮腫的癥候，用發汗法可以治癒。《譚注》：上條證是腎陽衰微，氣不攝納，其本在腎，其標在肺，故上氣肩息，面目浮腫；本條證是肺實脹滿，氣失肅降，不能通調水道，下輸膀胱，故上氣喘躁，欲作風水。上條脈浮大，必系重按無根；本條未言脈象，必系浮大有力。一病在腎，屬虛證，故預後不良；一病在肺，屬實證，故預後良好。5，肺痿吐誕沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多誕唾，甘草乾薑湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。甘草4兩，炙 乾薑2兩，炮肺痿吐誕沫而不咳者---肺痿，分虛熱、虛寒兩類，即虛熱肺痿和虛寒肺痿。肺痿，病；虛熱虛寒，證；第1條所述為肺痿虛熱證，本條為肺痿虛寒證。涎沫，淸稀或泡沫狀痰，量多而稀。「吐」涎沫而「不咳」。一般來說，西醫的「吐」指出於消化道，如吐血，血來自上消化道。來自呼吸道的血，用「咯」，咯血、咳血。而通常我們說的「吐痰」，痰出於口，用個吐字，西醫叫咳痰。古人把咳與嗽分開來說：有聲無痰謂之咳，如乾咳無痰；有痰無聲謂之嗽，如痰嗽；有聲有痰謂之咳嗽。看這裡的稀痰用「吐」，說「而不咳」，與有痰無聲相符，當然不是絕對的無聲。臨床上把這種量多而稀的痰，辯為寒痰、濕痰、痰飲。病為肺痿，這個吐涎沫而不咳屬於虛寒性質的痰。其人不渴---分泌大量涎沫而不口渴，屬虛寒。必遺尿，小便數---小便次數多與遺尿，只是程度不同而已，均屬虛寒。所以然者，以上虛不能制下故也---病在肺，肺位上焦，為什麼會出現下焦的遺尿、小便數，是因為「肺為水之上源」，「肺主治節」，肺氣痿弱，調節水液的功能失常，所以膀胱無制而津液不藏的緣故。此為肺中冷---吐稀痰、不渴、遺尿、小便數，這都是由於肺中冷的緣故。肺痿，是病；虛寒，是證。第1條論述，肺痿病，虛熱證，熱在上焦算病機。這一條的肺中冷可以算作肺痿病虛寒證的病機。魏念庭說：「肺葉如草木之花葉，有熱之萎，如日炙之則枯；有冷之萎，如霜殺之則干矣，此肺冷之所以成痿也」。《語譯》：肺中冷：即肺中虛寒的肺冷症，它在吐涎沫方面類似肺痿，但是不咳嗽，與肺痿這種燥熱症應該嚴格區分。這是認為肺痿只有燥熱一種類型，把肺冷看做獨立病症。肺痿應該有久咳，語譯以本條沒有咳嗽，所以不屬於肺痿。與多數注家把本條視為虛寒肺痿的觀點不同。必眩，多誕唾---肺中冷，肺中虛冷，肺陽虛，陽氣不足，目為之眩，屬虛眩。有的書以水飲上逆致眩釋義，以葯測證，僅用了甘草乾薑，解釋為虛眩較妥。《內經》：「上虛則眩」。多涎唾，與上面的「吐涎沫」不同，涎唾生於口中，涎沫出於氣道，雖不能截然分別，但是在不吐痰時，口中仍可生淡水、淡唾。《內經》：「上焦有寒，其口多涎」。甘草乾薑湯以溫之---溫之，無疑義；溫哪裡，是溫肺還是溫脾？《語譯》：甘草甘溫，補虛益氣；乾薑辛熱，溫肺祛寒。甘辛合用，為溫肺復氣之劑。《譚注》：---辛甘化合為陽，以溫肺寒。《何注》：---同時也起溫助脾胃的作用。 王老講，「上焦虛寒，治在中焦，而不是去治肺，」用理中湯之半，「培土生金」之義。是說溫脾。原因與乾薑為溫脾要葯有關。在仲景全書里本方兩見，一是傷寒論第29條（見第19帖）。是一個誤治後的陰陽兩虛證，「仲景採取了先補陽後補陰的治療程序：1，"作甘草乾薑湯與之"，先溫復中陽。 2，如果陰液未復，再接著用補陰葯，針對小腿痙攣用芍藥甘草湯，酸甘化陰，養血柔筋，緩急解痙」。二是金匱本條，治肺痿肺中冷虛寒證。所以有的書說本方治肺痿，也溫脾胃；有的說溫脾胃，也治肺痿。我說既溫脾胃，也溫肺有何不可？沒有必要繞道中焦，直接說肺中冷，甘草乾薑湯溫肺祛寒就可以了。既能溫肺復氣，溫肺祛寒；也能溫復中陽，溫中散寒。本方現在很少單獨使用，但是如理中湯、四逆湯、甘草乾薑茯苓白朮湯等是本方的變化方，它如半夏瀉心湯等也有甘草乾薑湯的影子。《醫方發揮》：主治虛寒肺痿。現代臨床亦多用於虛寒性胃脘痛、吐酸、脘腹脹腸鳴腹瀉、胸痛徹背、眩暈、咳喘、經期腹痛、遺尿等。**眩暈、遺尿出自本條。若服湯已渴者，屬消渴---《譚注》：若服後小便仍數，而口反渴者，則非肺痿而屬消渴。王老沒有解說，我也沒搞清楚。6，咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。射干13枚，一法3兩 麻黃4兩 生薑4兩 細辛 紫菀 款冬花各3兩 五味子半升 大棗7枚 半夏 大者洗8枚，一法半升咳而上氣---咳，咳嗽，有聲有痰。上氣，是什麼意思？《袖珍詞典》：上氣：其概念有二。（1）病症名。肺氣上逆。症見呼多吸少，氣息急促。《靈樞-五邪》：「邪在肺，則---上氣喘」。（2）指上焦心肺之氣。《靈樞-大惑》：「上氣不足，下氣有餘，腸胃實而心肺虛」。這裡看做兩個涵義，一指癥狀，喘。二指病機，肺氣上逆。既咳又喘，有咳嗽，有氣喘。喉中水雞聲---水雞：青蛙，田雞；水雞聲，形容喉中痰聲好像蛙鳴。地上有雞鳴，水裡會鳴叫的就是「水雞」，當初是這樣命名的嗎？這種「喉中痰鳴」，解釋為痰礙其氣，氣觸其痰，痰氣相擊，發出一種痰鳴音。王老說，這是寒飲咳喘的常見癥狀。射干麻黃湯主之---【主症】咳、喘、痰鳴。 喉中痰鳴是特徵。【病名】肺脹？王老講這是肺脹。第13條有「咳而上氣，此為肺脹。」14條有：「肺脹，咳而上氣。」本條以咳而上氣開頭，所以是肺脹。《譚注》：---咳嗽上氣寒飲上逆的證治。《何注》：---寒飲挾表邪咳逆上氣的證治。兩家不提肺脹問題。【證候】外寒內飲，痰喘證。證候名稱是我歸納的，王老、譚氏、何氏，三家表述不同，內涵一致，都認為是外內合邪。證候來自病機分析，來自見證和以葯測證兩個方面。【方義】比較：小青龍湯 麻黃3 桂枝3 芍藥3 甘草3 乾薑3 細辛3 半夏半升 五味子半升射干麻黃 麻黃4 生薑4 細辛3 半夏半升 五味子半升 射干3 紫菀3 冬花3 大棗7枚小青龍湯：麻桂芍甘，姜夏辛味；變方：去桂芍甘，加射紫冬棗，易生薑。小青龍湯證，是表有寒邪，肺有寒飲，外寒內飲，內外皆寒，表裡雙解法。麻桂芍甘一組，視為麻黃湯桂枝湯合方的簡化，解散表邪。姜夏辛味一組，陳修園說，「---當以五味、乾薑、細辛為主葯，---故小青龍湯中諸葯皆可加減，獨此三味不可加減」。 郝老也強調，「仲景對凡是肺家寒飲的咳喘都特別注意用這三個葯」。 王老講：小青龍湯有兩對核心藥物，乾薑、半夏，細辛、五味子，無論怎樣化裁，核心藥不能丟。半夏降逆，辛散靠姜，生薑也好乾姜也好，配細辛溫散化飲；辛散的作用太強，就要考慮酸收，所以配五味子酸收。肺一呼一吸，一宣一降，氣機要宣發、肅降；藥用辛散宣發，半夏沉降，五味酸收；正好符合肺的正常生理功能。三家大意相近，針對內飲、寒飲，郁肺、射肺，這三味葯、四味葯是核心藥，不能動。王老解釋，去桂枝，是表寒較輕。去芍甘，是芍藥酸斂，甘草甘緩，不利於飲邪的祛除。乾薑換成生薑，還是辛散作用。射干為主葯，能夠開痰結，消痰開結，配合麻黃，宣肺平喘，針對，「咳而上氣，喉中痰鳴」的主症。再加紫菀、冬花加強止嗽化痰的作用。因為去了甘草，所以加大棗顧護胃氣。我覺得用大棗是結合生薑來用的，減少生薑和其它辛熱葯的胃刺激性，也還是顧護胃氣的意思，僅用7枚，也不可或缺。這個內飲、痰飲，還是個宿飲，素有痰飲的病人，譚氏說：「系寒飲上逆而為外邪所誘發者」。王老說：小青龍湯證---有的是由於風寒之邪誘發，有的是因為風熱之邪誘發，一定得是內、外合邪，令肺氣脹滿的病因、病機。【功效】散寒化飲，止咳平喘。王老：散寒宣肺，降逆化痰。《葯法》：溫肺逐飲，利肺降逆，化痰平喘。《醫方發揮》：溫肺化飲，止咳平喘。針對證候，寒飲郁肺，兼表寒證說，王老的功效，缺飲字；《葯法》麻煩；《發揮》，缺表邪。就用散寒化飲，止咳平喘吧。我認為，要說麻黃髮散在表寒邪，當然沒問題，但是沒有表寒同樣可用其止咳平喘。生薑易乾薑可以解釋為開表、散表寒，也可以解釋為減少乾薑的溫肺，增強生薑的散水化飲作用。去芍甘與去桂枝同義，桂枝湯的三個主葯嘛。是小青龍湯減少解表葯，增加化痰止咳藥。所以也可以理解為本方證沒有表寒，確屬寒飲郁肺證同樣可用。這只是個人從藥味分析，沒有臨床經驗為據。以小青龍湯為例，本方同樣溫燥有餘，不宜久用。細辛原方3兩，入湯劑量太小也不行。主葯射干，沒有用過，今後也不準備用，可以代之以什麼葯？有的書說苦寒有小毒，有的書說苦寒（平）。從化痰開結，能否用桔梗？是否配甘草？從解毒抗炎說，可否用魚腥草？王老舉例：2001 年春，一個藥廠的女廠長，連續兩年，哮喘發作時，用大劑量的抗菌素和抗過敏葯，效果不明顯。來診，建議作過敏原檢查，多項過敏，春季秋季花粉全都過敏，包括蟎蟲，灰塵等。她是春季發病，東北春季偏冷，認為她是寒飲郁肺所致，內外合邪。以射干麻黃湯為基礎方，加了一些抗過敏葯。這方子里有五味子了，加上烏梅等。---但是，她好象還是躺不下。---第二方把酸澀的，烏梅等抗過敏葯去掉了，因為仲景怕飲邪不容易祛除，把芍藥、甘草去了。二診時的第一感覺，她面色暗，瘀血舌，有冠心病，心絞痛在勞累、生氣時發作，天氣寒冷的時候亦發作，依賴救心丸。---換方，用治療胸痹的，瓜萎薤白半夏湯套射干麻黃湯。服後她挺滿意，能躺下了，特別明顯的是胸痛徹背不那麼明顯了，效不更方吧。後來，發現什麼都改善，就口唇和舌質的發紫、發黯沒有改善。於是射干麻黃湯套桂枝茯苓丸，效果非常的好。後來她建議，把這個方固定下來，給她做成丸藥。你看，哪是在控制過敏，還是控制感染呀，在用中藥期間，---把西藥停下來，就用的湯藥。---射干麻黃湯，對內科的大人、兒科小孩，確實有一定的抗過敏作用。（王老的研究生有這方面的研究成果）。但是，關鍵我們不是，把眼目盯在過敏的問題上，要注意寒飲郁肺兼有表證，特別是外寒誘發的這種情況，內外合邪，肺氣脹滿，結果肺氣就上逆，「咳而上氣」。---桂枝茯苓丸---實際上是一個化瘀利水的代表方，這個病人的啟發，又是痰、瘀相關，從理論指導上，就是化痰除寒飲的同時，得活血化瘀的方子跟上來，所以，它才立竿見影了。** 王老本例的「寒飲郁肺兼有表證」，沒有指出表證的具體癥狀，只是抓住東北春季偏寒冷哮喘發作的因時制宜，結合其它方面來講的。7，咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。皂角8兩，颳去皮，用酥炙。---蜜丸梧子大，以棗膏和湯，服三丸，日三夜一服。酥炙：酥是牛羊乳所製成的油，皂角經酥炙後，脆而容易研末。《譚注》：本條論述咳嗽上氣、稠痰壅塞的證治。肺失清肅，氣逆不降，故咳逆上氣；稠痰粘滯，宣洩不暢，故時時吐濁；平卧則呼吸困難，咳逆更甚，故但坐不得眠。皂角辛以散結，咸以軟堅，為祛痰滌垢之猛劑，故宜酥炙蜜丸，棗膏調服，緩和刺激，兼顧脾胃以主治之。王老講：皂角丸的啟發，就是對於痰壅病人，要除痰。本方峻猛，對於體質較差的病人，不適宜。例如老年心衰，肺心病心衰病人，「但坐不得眠」，喘得躺不下，腳腫得象小饅頭似的，用三子養親湯，研成末，一天二、三次，一次一勺，不要多吃，又方便效果又好。8，咳而脈浮者，厚朴麻黃湯主之。厚朴5兩 麻黃4兩 杏仁半升 石膏如雞子大 半夏半升 乾薑2兩 細辛2兩 小麥1升 五味子半升---先煮小麥熟，去滓，內諸葯，煮取三升，---。《譚注》：本條只說咳而脈浮者，---敘證不詳，恐有簡缺。《千金》---載：「厚朴麻黃湯，治咳而火逆上氣，胸滿，喉中不利，如水雞聲，其脈浮者」。據此，可知本條當有《千金》所載的各種癥狀，---。咳而脈浮者---與下面的第9條相對應，本條脈浮，提示病在上、在表；下條脈沉，提示病在下、在里。據《千金》，當有咳、喘、胸滿、痰鳴，脈浮。厚朴麻黃湯主之---【主症】咳、喘、痰鳴、胸滿、脈浮。【病名】肺脹。【證候】外寒內飲，胸滿證。《譚注》：第6條，寒飲上逆，外邪誘發，射干麻黃湯，散寒滌飲；第8條，熱飲上逆，外邪誘發，厚朴麻黃湯，清熱滌飲。譚氏之所以認為是熱飲上逆，以葯測證，認為「石膏、杏仁清熱利肺。」其實石膏僅雞子大一塊，在諸辛熱葯中，至多是制約作用。下面的麥門冬湯麥冬7升、半夏1升，甘涼少佐溫燥；本方群葯溫燥少佐辛寒，不足以認為熱飲。《葯法》：「---偏於風寒襲表，寒飲迫肺，夾有氣逆，故見腹脹汗出脈浮---。」這裡的腹脹，從《千金》的胸滿與主葯厚朴除脹滿推出；汗出，從脈浮與用了小麥養心護心推出。既然以厚朴名方，至少提示氣逆、氣鬱、滿悶、胸滿是主症之一。所以可否在外寒內飲證的基礎上加一個兼胸滿來命名證候？這是我個人的看法。王老提示：厚朴配麻黃平喘的作用非常好。第6條，外寒內飲，痰喘證，主葯射干開痰結、加紫菀、冬花止咳化痰；第8條，外寒內飲，胸滿證，主葯厚朴開氣鬱，加石膏、杏仁清熱利肺，防止郁而化熱？比較：小青龍湯 麻黃3 桂枝3 芍藥3 甘草3 乾薑3 細辛3 半夏半升 五味子半升射干麻黃 麻黃4 生薑4 細辛3 半夏半升 五味子半升 射干3 紫菀3 冬花3 大棗7枚厚朴麻黃 麻黃4 乾薑2 細辛2 半夏半升 五味子半升 厚朴5 杏仁半升 石膏雞子大 小麥1升小青龍湯，去桂枝芍甘之解表，用主葯厚朴開胸、祛濕、平喘；加杏仁利肺，石膏制約熱性，防止郁而化熱。小麥，先煮，書上說是護心的，相當於射干麻黃湯的大棗護胃。9，脈沉者，澤漆湯主之。半夏半升 生薑5兩 白前5兩 紫參5兩（一作紫菀）甘草 黃芩 人蔘 桂枝各3兩 澤漆3斤，以東流水五斗，煮取一斗五升。澤漆：大戟之苗。與上條相對，脈浮主在上、在表；脈沉主在下、在里。《語譯》：本方經文只列脈象，未載病證。查考方葯，治咳又能平喘降逆的只有半夏、白前兩味（如按《千金》紫參作紫菀，則為三味），其它如桂枝、生薑等雖然本草載有治咳逆的功能，但不是以治咳為主要作用；從另一方面講，本方主葯為大量的澤漆，這是著名的逐水葯，並不治咳嗽，《千金》說「上氣其脈沉」，這是水腫應有的脈證，據方證脈象推斷，本方應當是治水腫病氣喘的方劑。10，火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。麥門冬7升 半夏1升 人蔘2兩 甘草2兩 粳米3合 大棗12枚---煮取六升，溫服一升，日三夜一服。火逆上氣---火逆上氣是病機。最早的書是「大」逆上氣，解釋為肺胃之氣上逆；而多數贊成「火逆上氣」，因為本方是滋陰清虛熱的，所以同意用「火」字，火與大字形似而認為是傳寫之誤。上氣，王老認為提示咳嗽為主症。咽喉不利---王老說：咽喉不利是補充肺痿的一個癥狀。「不利」是咽燥，包括咽喉癢，或者說有痰，咯痰不爽，都在其中，儘管說「多唾涎沫」，但是因為虛火的熾盛、炎上的結果，---。王老在這後面沒有更為詳細的解釋，是想說，雖說多唾涎沫，但由於是虛火的病機，所以並不會痰多而稀嗎？看各家釋義與病案舉例，本方證都是無痰或少痰，咽喉乾燥，舌紅少苔等典型的陰虛燥咳癥狀。王老後面的一個病案舉例也是乾咳無痰。臨床上，乾咳無痰、痰少而粘咳痰不爽、痰多淸稀者，都可以見到咽喉乾燥，尤其是夜間和早晨。但是只要是痰多、痰稀，其色、舌、苔都是偏寒濕性者，解釋為氣不化津，津不上承。痰稀而多，舌象陰虛火旺者，沒有見過？咽喉不利，咽喉乾燥，痰少而粘，咳痰不爽，同時又有多濁唾涎沫，不知道對應臨床上的哪一種情況？《譚注》：《肘後》方載麥門冬湯，治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而咳；與本條合看，可知麥門冬湯為虛熱肺痿的正治方劑。王老、譚氏、語譯、發揮、葯法五家，均以本條為虛熱肺痿。依據經文肺痿以多濁唾（稠痰）涎沫（稀痰）為臨床特徵，本條是否具有這一特徵？《何注》說：是講虛火咳逆的證治。這個沒問題。止逆下氣者---在治法後加「者」字，文法少見，不必較真，止逆下氣針對火逆上氣，是治法。麥門冬湯主之---【主症】咳嗽（久咳）、咽喉不利（咽燥、咽癢、無痰、少痰、痰粘不爽）【病名】咳嗽上氣；肺痿？【證候】肺胃陰虛，咳嗽氣逆證。我這裡直接說肺胃陰虛，虛熱灼肺，肺氣上逆，咳嗽，咽喉不利，與方義相對應。不使用第一條的肺痿，熱在上焦的病機解釋。【治法】養陰生津，降逆下氣。各家多以益胃生津為題，就是王老說的「培土生金」法。我覺得既然麥冬可以滋肺胃之陰，清肺胃虛熱，用於胃病的陰虛虛熱證，強調益胃可以；本條主症在肺，主治在肺，麥冬主藥量大為君，滋養肺陰，清肺經虛熱。用參、草、米、棗益胃，津液出於中焦，益胃即是助肺，肺胃同治。【方義】比較：白虎加人蔘石膏16 知母6 人蔘3 甘草2 粳米8 竹葉石膏湯石膏16 竹葉2 人蔘2 甘草2 粳米8 半夏4 麥冬6麥門冬湯 人蔘2 甘草2 粳米3 半夏8 麥冬45 大棗12枚郝老講稿有半夏1升=130克，沒有麥冬1升的折算，我估算為=100克。郝老演算法，1兩=15.625克；則麥冬7升=700克，約合45克。白虎加人蔘湯，去知母用竹葉，加麥冬、半夏，是竹葉石膏湯。竹葉石膏湯，去石膏竹葉，麥冬增至7升，半夏增至1升，再加大棗是麥門冬湯。三方共用參、草、米養胃益胃扶正。白虎加人蔘，用於陽明經證，見「四大」；石膏、知母清陽明熱盛。竹葉石膏湯，用於傷寒餘熱未盡，虛羸少氣，氣逆欲吐；石膏、竹葉清餘熱，麥冬養陰，半夏降逆。麥門冬湯，用於雜病肺胃陰虛，虛熱灼肺，咳逆上氣，咽喉不利；大量麥冬養陰清虛熱，常量半夏降逆下氣。君葯麥冬7升，是仲景全書七用麥冬的最大量。養陰清肺，益胃生津，清其虛熱。臣葯半夏用1升，麥冬、半夏，7：1；是其配伍獨特之處。王老認為：這個方子君臣之間的配伍，主輔相侮的道理是「去性取用」。半夏辛溫，偏於溫燥，燥濕化痰，是靠溫燥之性去化濕痰，寒濕之痰。這個「咽喉不利」，肯定是虛熱肺痿或虛火咳喘，為什麼要用辛溫葯？而且量很小，這叫做配伍上的「去性取用」，用7 倍的麥門冬，甘寒之品，去其辛溫之「性」，取其沉降，降逆化痰之「用」，達到「止逆下氣」的功效。這裡王老說半夏「量很小」。 其實，這是比較麥冬僅1/7量，可以說很小；但是比較竹葉石膏湯的半升，用一升，這是常量不是小量，是足以降逆氣的劑量。半夏還有制約麥冬滋膩的作用，這算是取性取用啦吧。麥冬半夏七比一，仲景葯法之一。麥冬為君，半夏為臣；麥冬甘寒，七倍於半夏，制約其溫燥之性，取其降逆化痰之用；半夏溫燥之性，制約麥冬之滋膩；如此配伍，溫燥之性的半夏可用於陰虛燥咳。推而廣之，溫燥之半夏合理配伍黃芩黃連之類苦寒葯，也可用於實熱、濕熱之證。王老談應用：肺為嬌臟，不耐寒熱；虛火薰灼，肺胃陰傷。麥冬，滋養肺胃之陰，清其肺胃之熱；半夏（用量少）不說，而且還得配具有養胃益氣的，人蔘、甘草、粳米、大棗，這又是從胃來治，養胃益氣，又補益中氣，這還是「焙土生金」法的一種體現。在兒科、內科，這個用法是非常有效的。若小孩兒體質比較弱，特別是表現為，舌質偏紅或者紅絳，脈細數。小孩不願意吃飯，體質比較弱；或者說，他得病以後，總是咳嗽，早、晚時間表現得突出，這時候，你用麥門冬湯，效果非常好。---勞嗽，久嗽不愈，屬於肺氣痿弱，偏虛火型的。胃虛的嘔吐，大病以後的咽燥虛喘，這些病情一定是按照虛熱型，日久遷延，不容易好，表現為早、晚咳嗽比較明顯，痰還不太多，這就考慮虛熱為患，從舌脈上找虛熱的徵象。病例介紹：（整理）女性，31 歲。在去日本之前，咳嗽，沒有痰，到了日本後，癥狀越來越重。在日本東京確診為「結節病」，建議激素療法，用強的松而且量很大。---立即返回，不用激素。---她不是來找我看病，是想通過我，來找我們學校的名老中醫看。---胸片非常的清楚，兩邊的淋巴結，都象鼓腸似的，非常明顯的腫大。臨床表現，第一是乾咳無痰，第二是不能平卧，只能側卧位，或者是半卧位睡覺，情緒非常緊張。我就請了一位中醫專家，他說就按照陰虛辨證，因為舌、脈提示的就相當於陰虛燥咳，但他沒拿麥門冬湯打底兒，法則已經提示了，多用了一些抗腫瘤的葯，包括豬苓、白花蛇舌草等，先開了1 周七付葯，吃完以後沒什麼變化。我（王老）就想到了，「咽喉不利，止逆下氣」。第一，我也覺得她是個陰虛的表現，這陰虛到底是在肺，還是在哪，不確切，反正是陰虛燥咳的表現，「咽喉不利」。已經知道，她淋巴結的腫大，就用麥門冬湯，加上外科的消瘰丸。她那麼咳、燥，主要治則是滋陰清熱，養肺胃之陰，「培土生金」，我至少不讓她燥咳，這起到治本的作用。「消瘰丸」，不讓她淋巴結那麼腫，看她能不能有所改善。一周後，病人來了。第一，不那麼一聲接一聲的咳嗽了；第二，早晨醒來後，自己一看，不是側在一面能躺下了；第三，胸片，肺門淋巴結比原病灶，明顯能小去一半。消瘰丸，有浙貝，夏枯草，生牡蠣，軟堅散結的葯，玄參解毒。加得很簡單，白花蛇舌草，半枝蓮，抗腫瘤的藥物。但是，主要是麥門冬湯的作用。這次開了一個月三十付的葯，全部熬出來以後，一個、一個地裝到500ml 的葡萄糖瓶子里，高溫高壓滅菌，包裝，用飛機運到日本。堅持吃了三個月，她從東京打過來電話說「我現在在日本複查，基本上獲愈了，淋巴結已經恢復正常，結節沒有了」，東京的醫院問吃什麼葯好的，她告訴人家，「吃中藥，但什麼中藥不知道」，「人家讓我給說一說」。（王老）說還是別說，好了就好了吧，那是，咱們不能隨便的告訴他。---後來，她為了鞏固療效，還是這麼用，---現在，她已經回到大連定居，我們還在保持聯繫，非常的好。西醫，比方病因不清的病，治法上是激素療法，顯明的副作用，病人不能堅持。這時候，中醫就得獨闢蹊徑，張仲景也沒有告訴我們，結節病怎麼治，但是，你學了虛熱肺痿，也不要一定堅持，虛熱肺痿是胃陰不足，還是肺陰不足，辨病與辨證相結合，以辨證為主。麥門冬湯，不僅治虛熱肺痿，（也）主治虛火咳喘，第10 條放在咳嗽上氣的內容中，屬於虛火的咳喘病，虛嗽，勞嗽不愈。包括胃陰傷的，呃逆，胃脹，不欲食，都可以用本方的。胃陰被傷的那種不欲食，特點是「飢不欲食」，是胃陰被傷的一個典型癥狀。麥門冬湯為基礎方，再加上一些養胃陰的葯，以促進食慾，它又是一個治胃病的好方。它治療虛熱肺痿，就是取它「培土生金」的作用，當然也可以滋養胃陰。** 學到這裡才看到，王老不僅僅把本方證看做虛熱肺痿，也視為虛火咳喘。11，肺癰，喘不得卧，葶藶大棗瀉肺湯主之。葶藶 熬令黃色，搗丸如彈子大大棗12枚《譚注》：本條論述肺癰初起的證治。肺癰初起，痰涎壅塞，肺氣阻滯，故喘不得卧。葶藶大棗瀉肺湯：葶藶通利水道，瀉肺平喘，大棗緩和刺激，兼顧胃氣，故主治之。又治肺癰咳逆上氣，胸部脹滿，喘鳴塞迫，一身面目浮腫，亦是取其瀉肺逐水之功。12，咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。桔梗1兩 甘草2兩王老：（整理）論述肺癰成膿的證治。釀膿期的癥狀是，「其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒」。成膿期，是以咳吐膿血為標誌。這裡的桔梗湯原文，實際是對肺癰從釀膿到成膿，整個階段進行一個綜合的表述。前面講的是釀膿階段，「咳而胸滿」，即「其人則咳，口乾喘滿」。特別是「振寒脈數」，是病程進展的主要標誌。「風舍於肺」，是在氣分階段，它應該是口渴的；當入於血分營血的時候，就象溫病，熱入營血之後，反而不渴，這是在氣分和營血的，「渴」與「不渴」，是有明顯界限的。因此，釀膿階段，它「不渴」，是因為津液不布，應結合臨床。「時吐濁唾腥臭」，說明吐痰已經開始有腥臭味了，而且是經過了一段時日，久久才形成了腐潰成膿的階段，所以，見吐膿如米粥者為肺癰。桔梗湯，有的人說，包括《中醫內科學》，均主張桔梗湯用於成膿期。實際上，早期應用桔梗湯亦可，不管是釀膿期，還是成膿期，均可應用，或者和《千金》葦莖湯，合起來應用都是可以的。「久久」二字，實際上提示了病勢，已經由實熱逐漸轉為正氣已虛。所以，不能用葶藶大棗瀉肺湯（峻瀉），而是用桔梗湯來排膿。藥味、藥性，很輕、很平，桔梗苦平，開提肺氣，疏通腸胃，有排膿作用。生甘草的量，恰是桔梗的兩倍，是1：2 的比例，一個是桔梗的排膿作用，一個是重用甘草來解毒，具有很好的排膿作用。病例：一個中長跑運動員，身材高大，體格健壯。他連續發燒，開始38°C，然後就高達40°C 。每次高熱的時候，按照急症住西醫院，點滴大劑量的抗菌素，控制感染。但是，每次都是降到剛38°C 以下，就勸他出院。因為不管是透視、拍X 線片，斷層，找不著感染灶在哪兒，連續三次住院，反覆都是這樣，長達2.5月。這病人，你看著他挺精神，但他自己說，「我非常沒有勁兒」，他也不咳嗽，拍X 線片找不著肺的感染病灶。後來通過人找我的老師，病人沒有典型癥狀，但是，老師反覆啟發病人說，「那你口出氣，或者鼻子出的氣，有沒有味呀？」，請大家注意，「時出濁唾腥臭」，對原文你別的沒記住，這個典型癥狀一定要記住，在吐膿血之前，有粘痰、黃痰，氣味腥臭，這個病人馬上想到，他說，「每次高熱來臨之前，我自己覺得，我出氣特別有味，臭烘烘的」。老師提筆就是蘆根，按照《千金》葦莖湯的辦法，沒有葦莖就開蘆根，量很大，用了1 兩；有《千金》葦莖湯的三仁，有桃仁、冬瓜仁、薏苡仁。顧慮到這些寒涼的葯，或者活血化瘀的葯，對他這樣的體質，長達2、3 個月不好，選用黃芪1 兩，白及20～25 克，黃芪配白及，對肺組織的損傷、胃組織的損傷，有修復作用。（**應該有本方的桔梗、甘草吧，王老沒有提及。）老師認為，病情初起即有腥臭味，儘管沒找著病灶，無痰，它一定是在呼吸道這個範圍內已經有釀膿，或者即將成膿的情況，就不要拘泥在非得找到病灶。這個方子用了以後，病人覺得非常的輕鬆，在和同學聚會喝啤酒的過程中，是啤酒的刺激，還是酒性行葯勢，就是興奮，突然覺得，好像一下子有什麼湧上來了，半痰盂的膿血吐出來了。把他的朋友們嚇壞了，又送到醫大去了。但是，他跟醫生說，「我現在吐出來，非常輕鬆，我好像病全好了」，緊急又住到醫大。第二天親自來找我的老師，病人非常擔心，說吃這中藥到底是好是壞，我們老師也不能肯定，說，「你繼續讓醫大給你找感染灶，再觀察」，他又住了幾天就出院了，什麼問題也沒有，檢查一切正常。前面反覆用抗感染的一些抗菌素，也起到了使病灶局限，不至於發展的作用。而中藥起到的解毒排膿作用，包括我覺得這個方子用得好的地方，就是黃芪和白及，既扶正，也可以說如果有感染灶，也有一種修復作用，所以，使膿血一吐而愈。我（王老）到現在都能想起那小伙兒的狀態，當時，看老師開這方的時候，覺得他似乎太武斷了，人家都沒找到病灶，你怎麼能給他用《千金》葦莖湯呢？現在我覺得，這個條文告訴你的，「時出濁唾腥臭」，不一定吐出來的非得是黃痰、粘痰，或者是痰中帶血，他出氣腥臭，已經表示是肺系病變，至少是熱毒熾盛在呼吸道，在肺系。本方也見於傷寒第311條：少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差者，與桔梗湯。13，咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。麻黃6兩 石膏半斤 生薑3兩 大棗15枚 甘草2兩 半夏半升目如脫狀：是形容兩目脹突，如將脫出的樣子。西醫稱「蛙目」，例如肺心病心衰，缺氧、紫紺的體征之一。《譚注》：本條論述肺脹熱重於飲的證治。肺失清肅，氣逆不降，故咳而上氣；水飲內作，肺氣脹滿，故其人喘；水飲上泛，塞迫氣道，故目如脫狀；外有風邪，內蓄熱飲，故脈浮且大。越婢加半夏湯：麻黃、石膏，散水清熱，生薑、半夏，降逆滌飲，大棗、甘草，健胃和中，故主治之。前第4條上氣喘躁，欲作風水，當亦越婢加半夏湯所主。後《水氣病篇》，用越婢湯治風水，是因內無飲邪，故不加半夏；此則內有水飲，故加半夏治之；醫者宜前後對比參看。14，肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。麻黃 芍藥 桂枝 細辛 甘草 乾薑各3兩 五味子 半夏各半升 石膏2兩《譚注》：本條論述肺脹飲重於熱的證治。本條肺脹，咳而上氣，亦是外邪內飲相搏之證。肺氣脹滿，水熱互結，故煩躁而喘；脈浮不大，心下有水，為飲重於熱的肺脹。小青龍加石膏湯：麻黃、桂枝，宣肺發表；姜、辛、半夏，降逆滌飲；芍藥、五味，保肺護陰；石膏、甘草，清熱除煩，故主治之。上條肺脹，雖未明言煩躁，但據前第4條上氣喘而躁者，屬肺脹，可知上條脈浮且大，亦有煩躁的見證，為熱重於飲的肺脹，故用越婢湯清熱為主，加半夏滌飲為輔。本條咳而上氣，煩躁而喘，脈浮不大，心下有水，為飲重於熱的肺脹，故用小青龍湯滌飲為主，加石膏清熱為輔。** 所以上方石膏用8兩，本方石膏用2兩。知道小青龍湯解表化飲，又有加石膏一法吧。
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