2018 ACOG：妊娠期噁心嘔吐診治指南

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2018年1月，美國婦產科醫師學會(ACOG)更新發布了妊娠期噁心嘔吐管理指南，主要用以替代2015年9月發布的第153號文件。妊娠期噁心嘔吐是一種常見的情況，本文的主要目的是回顧當前最新的關於妊娠期噁心嘔吐的診斷和管理的相關證據，並提出相應指導建議。

前言

妊娠期噁心嘔吐是影響孕婦和胎兒健康的常見癥狀，將降低孕婦的生活質量，而且得花費醫療成本及時間。由於晨吐在妊娠早期十分常見，所以妊娠期噁心嘔吐容易被產科醫師、護理人員及孕婦忽視從而缺乏治療。此外，有些孕婦擔心妊娠期用藥的安全性而不積極尋求治療。一旦妊娠期噁心嘔吐加重，癥狀將更難以控制。包括住院的早期治療可以預防嚴重併發症的發生。大多數嚴重的噁心嘔吐可找到安全有效的治療方法，輕度的改變孕婦的生活方式和飲食習慣即可。女性對自己癥狀嚴重程度的認知，在決定是否、何時以及如何治療妊娠期噁心嘔吐方面起至關重要的作用。妊娠期噁心嘔吐應與其他原因導致的噁心嘔吐鑒別。本文旨在綜述妊娠噁心嘔吐的診斷和管理的最佳證據。

指

南

推

薦

1.以下建議基於良好和一致的科學證據（A級）

a. 單用維生素B6或聯合多西拉敏治療妊娠期噁心嘔吐安全有效，應作為一線治療手段。

b. 受精前一個月常規服用維生素可降低妊娠期噁心嘔吐的發生率和嚴重程度。

c. 妊娠期一過性甲狀腺毒症或及妊娠劇吐導致的甲狀腺功能異常，不推薦使用抗甲狀腺藥物。

2.以下建議基於有限或非連續的科學證據（B級）

a.已證明生薑治療妊娠期噁心嘔吐在減少噁心癥狀方面有一些益處，可作為是一種非藥物性的選擇。

b.甲基強的松龍治療難治性的嚴重妊娠期噁心嘔吐或妊娠劇吐可能有效；但鑒於甲基強的松龍的用藥風險，應作為最後的治療手段。

3.以下建議主要基於共識和專家意見（C級）

a. 妊娠期噁心嘔吐的早期治療可能有助於防止發展為妊娠劇吐。

b. 無法耐受長期口服補液或臨床出現脫水徵象的患者，應給予靜脈補液，尤其要注意糾正酮症酸中毒和維生素缺乏。長期嘔吐者應給予葡萄糖和維生素治療，靜滴葡萄糖前應先用維生素B1預防Wernicle腦病。

c. 對於治療無效、體重下降的妊娠劇吐患者，鼻胃管或鼻十二指腸管飼養為患者提供營養支持可作為一線治療手段。

d. 中心靜脈導管可能導致嚴重併發症，不應該常規用於妊娠劇吐的婦女，應僅作為病情嚴重妊娠劇吐婦女的最後治療手段。

一、背景

1.定義與發生率

妊娠期噁心嘔吐是一種常見病，流行病學調查顯示，噁心的患病率50-80%，噁心嘔吐並見佔50%。懷孕後噁心嘔吐的複發率從15到81%不等。一項研究試圖通過評估每天噁心嘔吐的持續時間（從輕度病例的不到1小時到嚴重病例的超過6小時）以及嘔吐和乾嘔的數量來將劃分妊娠期噁心嘔吐的嚴重程度 （輕中度妊娠期噁心嘔吐至多2次，嚴重病例超過5次）。然而，這些類別並沒有與生活質量指標相比較。已公布的經驗證的妊娠期噁心嘔吐的嚴重程度指數稱為母親妊娠期嘔吐噁心獨特量化（PUQE）的風險，評估妊娠早期噁心嘔吐的嚴重程度。

一項評估每日噁心嘔吐持續時間和發生次數的研究提出，妊娠期噁心嘔吐的安全指數PUQE可評估妊娠初期噁心嘔吐的嚴重程度。PUQE指數的得分與生活質量測量相關，這證明了該指數的臨床效用（表1）。婦女對癥狀嚴重程度的看法，對治療的渴望以及治療對胎兒的潛在影響都會影響臨床決策。妊娠期噁心嘔吐的早期治療可能有助於防止發展為妊娠劇吐。

表1.改良的妊娠期噁心嘔吐量化表 PUQE

2.鑒別診斷

開始噁心嘔吐的時機很重要，幾乎所有受影的孕婦都在妊娠9周前出現癥狀。當患者在妊娠9周後首次出現噁心嘔吐，應在鑒別診斷中認真考慮其他情況（見方框1）。應詢問懷孕前伴有噁心嘔吐的慢性疾病史（例如，膽結石或糖尿病性胃輕癱）。罕見的妊娠劇吐相關的激素受體相互作用失調的孟德爾疾病和線粒體疾病表明，至少有一部分劇吐是由於妊娠期未被發現或惡化的單一疾病狀態引起的。

許多體檢結果表明噁心嘔吐可能是由妊娠以外的原因導致的。例如，除乾嘔後輕微的上腹部不適外，腹部疼痛或壓痛並不是妊娠期噁心嘔吐的顯著特徵。妊娠期噁心嘔吐不會引起發燒和頭痛。神經系統檢查異常提示原發性神經紊亂是噁心嘔吐的原因，雖然這極少引起嚴重的妊娠期噁心嘔吐（例如，硫胺素缺乏性腦病或腦橋中央髓鞘溶解症）。妊娠劇吐儘管可出現甲狀腺功能亢進的生化結果，但明顯捫及甲狀腺腫大並非妊娠期噁心嘔吐所致。如果發現甲狀腺腫大，應懷疑原發性甲狀腺疾病。既往無甲狀腺疾病史、無Graves病證據（如結節性甲狀腺腫大）、和嘔吐癥狀可自限症愈者，支持為妊娠期短暫性甲狀腺毒症的診斷，且不需要常規檢查甲狀腺。然而，在有甲狀腺功能檢查報告的妊娠劇吐患者中，其結果可能表現為甲狀腺機能亢進或妊娠一過性甲狀腺毒症，這通常限於妊娠的前半期，可能以遊離T4和血清促甲狀腺激素抑制素的升高為特徵。對於妊娠一過性甲狀腺毒症、妊娠劇吐或二者兼有的異常母體甲狀腺檢查結果的適當處理包括支持療法，不推薦使用抗甲狀腺藥物。

二、病因及風險因素

妊娠期噁心嘔吐的病因尚不明確，現已提出多種理論，包括激素刺激，進化適應和心理傾向等。

1.人絨毛膜促性腺激素(hCG）

hCG濃度高峰與妊娠期噁心嘔吐的高峰癥狀呈正相關，胎盤產生的hCG被認為是致吐刺激物。HCG的作用也表明幾乎所有的妊娠期甲狀腺激素研究都顯示出暫時性甲亢和妊娠期噁心嘔吐之間的關聯。hCG已確定是妊娠期甲狀腺刺激因子，但由於甲狀腺功能亢進本身很少引起嘔吐，這一發現將注意力集中在hCG及其與妊娠期噁心嘔吐的關係上。許多研究比較了女性嘔吐和未嘔吐時的非甲狀腺激素濃度，只發現hCG和雌二醇有相關性。 某些研究未能顯示妊娠期噁心嘔吐與hCG的關聯性可能與不同hCG亞型的生物學活性不同以及女性個體致吐刺激的易感性不同有關。 HCG刺激的程度可以通過增加胎盤濃度（如多胎妊娠或葡萄胎）和激素受體相互作用來改變。

2.雌激素

已知另一種影響妊娠期噁心嘔吐的激素是雌激素。當雌二醇水平升高時，妊娠噁心嘔吐更為常見，而雌二醇水平下降則更少見。吸煙與低水平的HCG和雌二醇相關，大量研究表明，吸煙是不太可能有妊娠劇吐。口服雌激素避孕藥可誘發噁心嘔吐。有研究表明，雌激素治療後出現噁心嘔吐的婦女比未出現噁心嘔吐的婦女更可能發生妊娠期噁心嘔吐。

3.進化適應

據推測，妊娠期噁心嘔吐是一種進化的適應，以保護女性和她的胎兒免受潛在危險的食物。這個理論可以解釋孕婦短暫性厭惡某種口味和氣味。進化適應理論的支持者認為妊娠期噁心嘔吐是一種健康的、且對妊娠具有保護性的反應。然而，這一理論的臨床應用可能導致因妊娠期噁心嘔吐引起生活質量下降女性的處理不足。

4.心理傾向

將妊娠期噁心嘔吐理解為心理障礙的概念很可能阻礙人們更好地了解病情。專家們還得繼續辯論心理疾病是妊娠劇吐誘發因素或是併發症。多年的文獻中已提出某些人格類型或特定心理障礙是否會使某些人容易出現妊娠劇吐這一問題。小型病例對照試驗指出，與無妊娠期噁心嘔吐的孕婦相比，無論是新發或複發性的妊娠劇吐均與一些潛在的精神狀態相關。為解釋妊娠期噁心嘔吐的病因提出的心理學理論綜述認為，妊娠期噁心嘔吐是由轉換性障礙或對壓力異常反應引起的，「充其量是可疑的」。

5.風險因素

胎盤質量增加的婦女（如晚期葡萄胎或多胎妊娠）發生妊娠劇吐的風險增加。其他危險因素包括暈車病史、偏頭痛、家族遺傳史或妊娠劇吐史等。一項研究發現，描述前次妊娠出現嚴重嘔吐的婦女，約2/3在下次妊娠期有相似的癥狀，描述一次妊娠出現輕微嘔吐的婦女，約一半下次妊娠病情惡化。患有妊娠劇吐婦女的姐妹或女兒更可能出現同樣問題，懷女性胎兒的情況也是如此。

三、妊娠期噁心嘔吐對母體的影響

雖然目前罕見妊娠期噁心嘔吐導致死亡的報道，但已報道Vernicks腦病、脾破裂、食道破裂、氣胸和急性腎小管壞死有顯著發病率。妊娠劇吐導致的Vernicks腦病（維生素B1缺乏引起的）與孕產婦死亡或永久性神經功能障礙有關。除增加住院率外，一些孕婦因為妊娠期噁心嘔吐出現嚴重的社會心理疾病，從而決定妊娠終止。一項與妊娠劇吐有關的心理疾病系統性綜述表明，患該病的女性的抑鬱症和焦慮症的量表得分顯著升高。然而，這些結果受到研究之間高度異質性的限制。

四、妊娠期噁心嘔吐對胎兒的影響

噁心嘔吐的嚴重程度決定了它對胚胎和胎兒的影響。輕或中度的嘔吐對妊娠結局沒有明顯的影響。研究表明，與對照組相比，妊娠期噁心嘔吐與妊娠劇吐的孕婦流產率較低。這一結果被認為與健康妊娠中的強健胎盤合成有關，而不是嘔吐的保護作用。已證明妊娠劇吐與先天畸形無顯著相關性，最常檢查的結果是出現低出生體重（LBW），然而，一些研究表明妊娠期噁心嘔吐沒有增加低出生體重，相反地，一項關於妊娠劇吐的系統回顧和薈萃分析顯示，LBW和小齡嬰兒和早產兒的發生率較高。無論如何，在大型回顧性隊列研究組中顯示，妊娠劇吐與圍產兒或新生兒死亡率無任何相關性。儘管對妊娠並發妊娠劇吐後的兒童或婦女的長期健康狀況知之甚少，但應適當安慰患者，妊娠期噁心嘔吐乃至妊娠劇吐常常會有良好的妊娠結局。

五、臨床考慮和建議

由於妊娠劇吐很可能是妊娠期噁心嘔吐連續過程的一部分，許多學者將妊娠劇吐患者與其他程度的噁心嘔吐患者分組研究。下面的討論集中在這種情況的所有階段的治療。

1.非藥物療法對妊娠期噁心嘔吐有效嗎？

妊娠期噁心嘔吐的治療從預防開始。兩項研究發現，在受精時服用多種維生素的婦女更少需要嘔吐的醫療。雖然這種現象的生物學理論尚不清楚，推測可能是由於營養狀況的普遍優化，或因維生素B6水平的增加減少一些女性的嘔吐。因此，懷孕前1個月服用產前維生素的標準建議可降低妊娠期噁心嘔吐的發生率和嚴重程度。

關於飲食改變對預防或治療妊娠期噁心嘔吐療效的證據很少。往往建議，每1-2小時少量進食以避免經常飽腹感。其他可能有益的飲食調整包括避免辛辣或高脂肪食物；淘汰鐵劑替代葉酸補充含鐵產前維生素；並在晨吐出現前，食用清淡或乾燥的食物，如高蛋白小吃和薄脆餅乾。一項研究表明，蛋白質膳食比碳水化合物或脂肪餐更有可能減輕妊娠期噁心嘔吐。女性對自己癥狀嚴重程度的看法和對治療的渴望在臨床決策中具有影響力。減輕妊娠期噁心嘔吐初期癥狀的建議常包括休息和避免感官刺激，如氣味、熱度、濕度、噪音和可能引發癥狀的閃爍燈光。

用生薑治療妊娠期噁心嘔吐在減少噁心癥狀方面已表現出一些有益效果，並且被認為是非藥物學選擇。隨機對照和非隨機對照試驗的系統回顧發現，生薑可改善噁心；但沒任何實驗顯示有減少嘔吐的益處。

在P6或內關穴（位於兩個肌腱之間的手腕內側的腕關節下方三指寬）進行針壓、針刺或電神經刺激已被研究用於妊娠期噁心嘔吐，但結果相互矛盾。大多數研究顯示有益，但許多研究有明顯的方法學缺陷。兩個最大的、設計最好的研究顯示與假刺激相比沒有益處。兩個系統綜述發現，P6針壓法有一定的益處；但P6針刺或神經刺激在治療妊娠期噁心嘔吐方面沒有任何益處。

2.藥物療法對妊娠期噁心嘔吐有效嗎？

有效的藥物治療是可行的，但近年來對止吐治療合適時機的看法已經改變。建議早期治療妊娠期噁心嘔吐，以防止進展為妊娠劇吐。一項既往有嚴重妊娠期噁心嘔吐病史孕婦的隨機對照實驗顯示，相比噁心嘔吐癥狀開始才服用多西拉敏和維生素B6，癥狀開始前就服用者效果更佳。

當妊娠期噁心嘔吐的孕婦不能耐受口服藥物時，其他的用藥方式可能是有益的。除了口服和靜脈途徑外，還有其他幾種用於治療妊娠期噁心嘔吐藥物可選擇。如一些吩噻嗪產品（異丙嗪和丙氯拉嗪）可作為直腸栓劑；血清素5-羥色胺3型（5-HT3）受體拮抗劑可作為一種口服可溶性片劑（昂丹司瓊）或透皮貼劑（格拉司瓊）的配方。

關於使用連續皮下微型融合泵給予甲氧氯普胺或昂丹司瓊治療妊娠期噁心嘔吐的臨床療效證據有限，此外，在所選患者中有11-31％使用連續皮下泵出現不良反應。 目前，與常規治療方案相比，這些止吐療法的皮下微量輸注泵似乎並不符合成本效益，包括定期住院。

雖然沒有一種方法被證明比另一種方法更有效，但圖1描述了一種平衡安全性和有效性的治療性干預措施。與所有藥物一樣，每種情況都應權衡潛在的風險、益處、不利影響和成本，如果同時使用多種止吐藥物更應小心。如多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）和各種吩噻嗪藥物（如異丙嗪，丙氯拉嗪或氯丙嗪）可能導致錐體外系效應（例如遲發性運動障礙）或罕見精神抑制性惡性綜合症（危及生命的反應 包括高燒，精神錯亂，僵硬的肌肉和自主神經系統不穩定的癥狀）。當血清素5-HT3抑製劑（如昂丹司瓊）與吩噻嗪藥物（如氯丙嗪）一起使用時，可能導致QT間期延長的潛在風險。

圖1. 妊娠期噁心嘔吐的治療方法（如果沒有改善，則繼續下一個步驟）

該治療方法已排除引起噁心嘔吐的其他原因。在任何一個步驟，如果發現脫水或持續性體重減輕，請考慮腸內營養。 一些止吐藥物已通過美國食品和藥物管理局批准用於非妊娠患者；然而，標準外使用是常見的。產科醫生和其他產科護理人員應該為患者提供諮詢並相應記錄此類討論。如果同時使用多種止吐藥物應小心。同時使用某些藥物（見正文）可能會導致不良反應的風險增加。在美國，多西拉敏可作為非處方安眠藥的活性成分；25mg片劑的一半可用於提供12.5mg劑量的多西拉敏。建議需要靜脈補充水分並且嘔吐超過3周的女性，開始先靜滴100毫克維生素B1液體，接下來的2–3天每日100毫克，（加上靜滴多種維生素），以防止一種罕見但嚴重的母體併發症，Wernicke腦病。

2.1 維生素B6（吡哆醇）需不需要與多西拉敏聯用？

單用維生素B6或聯合多西拉敏治療妊娠期噁心嘔吐是安全有效的，應考慮作為一線藥物治療。隨機對照試驗已評估單獨使用維生素B6（吡哆醇）可治療不同嚴重程度的妊娠期噁心嘔吐。一項與安慰劑對照比較的研究發現，25毫克每8小時一次劑量的維生素B6（吡哆醇）可顯著減少嚴重嘔吐，但對輕度嘔吐的作用很小。一項大樣本的研究（N = 342）發現，服用10 mg每8小時一次劑量的維生素B6（吡哆醇），比服用安慰劑的噁心嘔吐減少。隨機對照研究的系統回顧發現，鑒於高質量的證據不足，難以確定維生素B6（吡哆醇）緩解噁心嘔吐癥狀的有效性。相反，最近隨機對照和非隨機對照的系統回顧發現維生素B6（吡哆醇）與輕度噁心嘔吐癥狀的改善有關。

自1958年到1983年，當維生素B6（吡哆醇）（10毫克）聯合多西拉敏(10 mg)藥物在美國使用時，約25- 30%孕婦的接受了這種藥物。期間住院分析表明，充分利用維生素B6（吡哆醇）聯合多西拉敏藥物治療與各種妊娠期噁心嘔吐、妊娠劇吐的住院率較低有關。儘管一些初步研究表明維生素B6（吡哆醇）聯合多西拉敏藥物與出生缺陷有關，但大型流行病學研究表明沒有可測量的致畸作用。然而，儘管美國食品和藥物管理局（FDA）一直批准這種藥物，但製造商由於責任成本停止了全球的維生素B6（吡哆醇）聯合多西拉敏藥物的生產。自1983年這種聯合藥物從美國市場上撤除後，所有的治療妊娠期噁心嘔吐的止吐藥物大大減少，妊娠期噁心嘔吐的住院率增加。

2013年開始，2016年再版，維生素B6（吡哆醇）聯合多西拉敏藥物得到美國FDA的批准，用於治療那些對飲食和生活方式改變沒有反應的妊娠期噁心嘔吐婦女。一項多中心隨機對照試驗顯示，與安慰劑相比，維生素B6（吡哆醇）聯合多西拉敏藥物治療妊娠期噁心嘔吐可顯著改善噁心嘔吐癥狀。該隨機對照試驗的二次分析發現，維生素B6（吡哆醇）聯合多西拉敏藥物在妊娠期噁心嘔吐的孕婦中有很好的耐受性，並且與母親不良結局的增加無關。服用這種聯合藥物的婦女中，28%會出現中樞神經系統不良反應（嗜睡、疲勞、睏倦、或三種都有）。多種流行病學研究已經證實維生素B6聯合多西拉敏藥物的胎兒安全性。

2.2多巴胺拮抗劑

在醫學文獻中已經描述了幾種多巴胺受體拮抗劑治療妊娠期噁心嘔吐，如甲氧氯普胺和各種吩噻嗪類藥物（異丙嗪，丙氯拉嗪或氯丙嗪）。這些藥物可口服、直腸、肌肉內或靜脈內給葯。已在樣本的患者中證實了可緩解噁心嘔吐。在妊娠劇吐婦女靜脈滴注異丙嗪和甲氧氯普胺的雙盲隨機對照試驗發現，兩種藥物在減少24小時噁心嘔吐癥狀方面具有相似的療效，但用甲氧氯普胺時，嗜睡，頭暈和肌張力障礙的發生率較低。這些藥物的副作用包括口乾，嗜睡，肌張力障礙和鎮靜。儘管在一項研究中吩噻嗪被確定為先天畸形的一個可能原因，但是研究總量證明了它的安全性。孕期使用的甲氧氯普胺並未顯示增加先天性畸形的風險。

2.3 抗組胺藥物

抗組胺藥物（如茶苯海明和苯海拉明）已被證明是可有效控制妊娠期噁心嘔吐藥物，並且經常使用。在各種抗組胺葯的薈萃分析中證實了這些藥物減輕妊娠期噁心嘔吐的效果。而且，大多數研究顯示，產前抗組胺劑的應用與出生缺陷無關。常見的不良反應包括：鎮靜、口乾、頭暈和便秘。

2.4 血清素5-羥色胺3型受體拮抗劑

有關血清5-HT3抑製劑（如昂丹司瓊）治療妊娠期噁心嘔吐安全性或有效性的證據有限，但它的使用呈增長趨勢。靜脈用昂丹司瓊與甲氧氯普胺治療妊娠劇吐婦女的雙盲隨機對照試驗發現，兩種藥物在減少噁心和嘔吐癥狀方面具有相似的療效，但在使用昂丹司瓊後24小時的嗜睡，口乾燥症和持續性酮尿症發生率較低。嚴重嘔吐女性患者口服昂丹司瓊與甲氧氯普胺的另一項隨機試驗中，昂丹司瓊能更好地控制嘔吐，但在噁心方面與甲氧氯普胺具有相似的效果在36名女性的小型雙盲隨機對照試驗中發現，相比於維生素B6聯合多西拉敏，昂丹司瓊也能更有效控制噁心嘔吐癥狀。

昂丹司瓊的常見副作用包括頭痛，嗜睡，疲勞和便秘。 昂丹司瓊可以延長QT間期，特別是在有潛在心臟問題，低鉀血症或低鎂血症的患者中。2012年12月，美國食品和藥物管理局FDA宣布從市場上撤銷昂丹司瓊32mg單劑量靜脈注射劑量，因為QT間期延長的潛在心臟風險導致尖端扭轉性室速（一種可能致命的心律）。FDA推薦昂丹司瓊靜脈注射劑量不能大於16mg。推薦對將使用昂丹司瓊治療而存在心律失常風險因素的患者，包括個人或親屬有QT間隔延長、心力衰竭、低鉀血症、低鎂血症或使用導致QT間期延長的伴隨藥物（方框2），進行電解質和心電圖的檢測。

胎兒安全使用昂丹司瓊的證據不足，需要進一步研究。。已報道妊娠早期使用昂丹司瓊與齶裂間存在可能的相關性，但數據受小樣本量和潛在召回報告偏倚的限制不同研究對昂丹司瓊與先天性畸形關聯性的結論不一致，有些研究表明昂丹司瓊可導致出生缺陷增加，有些則顯示無差異。最近對妊娠初期使用昂丹司瓊的系統評價發現了8項足夠納入的研究，儘管其中2項研究中心臟缺陷的風險有小幅增加（OR：2.0，95%，CI：1.3-3.1；及OR：1.62，95% CI：1.04-2.14），但昂丹司瓊暴露患者的總體畸形率沒有增加。因此，因此，儘管一些研究顯示早期昂丹司瓊使用導致出生缺陷的風險增加，但其他研究沒有，且對任何胎兒的絕對風險也較低。然而，應該向女性提供有關現有數據的諮詢，並且在妊娠10周之前使用昂丹司瓊應該個體化，以衡量風險和收益。

2.5 類固醇

一些病例表明，皮質類固醇治療妊娠劇吐有益處。一項隨機試驗比較了甲基強的松龍（16 mg，每天3次，連續3天，隨後2周逐漸減少）和口服普羅麥嗪（25 mg，一天3次，連續兩周），結果顯示住院患者的改善率相同; 然而，在服用類固醇的患者中，出院後2周內重新入院的發生率顯著降低。相反，接受靜脈注射甲潑尼龍女性的隨機對照試驗，隨後因妊娠劇吐住院的口服潑尼松的劑量逐漸增加，發現使用皮質類固醇並沒有減少再住院的必要性。最近對糖皮質激素治療妊娠劇吐隨機對照試驗的系統回顧中發現，再住院率有所下降，但住院天數無顯著差異。

三項研究已證實妊娠早期口腔裂口與甲潑尼龍使用有關。其致畸作用很弱，每1000名治療婦女中不超過1或2例。然而，鑒於這種可能的相關性，應謹慎使用糖皮質激素治療妊娠劇吐，在妊娠10周之前避免將糖皮質激素作為一線藥物。最常見的方案是甲潑尼龍，每天48mg，連續3天口服或靜脈給葯。若3天內患者沒有任何作用則很難再有作用，應停止治療。對於那些有反應的患者，劑量可以在2周內逐漸減少。反覆嘔吐者，可停止遞減劑量，並繼續維持有效劑量達6周。為了控制孕婦嚴重不良反應，在此期間不應繼續使用皮質類固醇治療妊娠劇吐。甲基強的松龍在治療嚴重的妊娠期噁心嘔吐或妊娠劇吐這些難治性病例可能是有效的；然而，甲基潑尼松龍的風險概況表明，它應該是最後的治療手段。

3. 實驗室或放射學評估在妊娠劇吐診斷中是否有作用？

超聲檢查對妊娠期嚴重噁心嘔吐可能有用。它可識別該癥狀的易感因素，如多胎妊娠或葡萄胎。大部分妊娠期噁心嘔吐的患者不需要實驗室評估，但對於妊娠期噁心嘔吐嚴重或持續的患者，實驗室評估可助於妊娠劇吐的鑒別診斷和評估病情的嚴重程度。妊娠劇吐常見的實驗室異常包括肝酶升高（通常低於300單位/L）、血清膽紅素（通常低於4mg/dL）、血清澱粉酶或脂肪酶濃度（最多比正常水平高5倍）。原發性肝炎導致的妊娠期噁心嘔吐可引起肝酶水平升高，常為數千單位/L水平；膽紅素濃度也常大大升高。急性胰腺炎可引起嘔吐和澱粉酶濃度升高，但血清澱粉酶濃度通常比妊娠期噁心嘔吐對應的濃度高5-10倍。低氯性代謝性鹼中毒可被視為任何原因導致的劇烈嘔吐的結果。研究表明hCG水平升高及妊娠劇吐存在相關性，但事實上，由於hCG水平在妊娠期間尚未標準化（如，報告的值為中位數的倍數），使得hCG水平無法進行比較 。尿液分析可發現尿比重或尿酮升高，或兩種均過高。然而，通過對妊娠劇吐診斷的系統綜述和生物標誌物薈萃分析發現酮尿症與妊娠劇吐存在或嚴重程度無相關性。對標準治療無反應的持續妊娠劇吐患者應考慮胃潰瘍可能，需考慮幽門螺桿菌感染試驗。抗生素和H2受體拮抗劑的治療在妊娠期間是安全的，且有病例報告是有益的。

甲狀腺功能亢進本身很少伴顯著嘔吐，但對於無甲狀腺腫大的患者不需常規進行甲狀腺檢查，除非個體表現出甲亢的臨床癥狀或特徵。根據妊娠期甲狀腺功能亢進的定義，5%-66%妊娠劇吐患者的促甲狀腺激素水平降低或遊離甲狀腺素濃度升高。若孕前無甲亢病史且無甲狀腺腫大，無需特異性抗甲狀腺治療，妊娠劇吐的甲狀腺機能亢進症有望在妊娠20周緩解。

4.何時推薦使用腸內或腸外營養？

長期無法耐受口服補液或表現出脫水臨床癥狀的患者應靜脈補液。應注重尿酮和維生素缺乏的糾正。如果是長期嘔吐，輸液時應加入葡萄糖和維生素；在輸入葡萄糖前應使用硫胺素以防止出現Wernicle腦病。若妊娠劇吐患者對藥物治療無反應且無法維持自身體重，腸內管飼養（鼻胃管或鼻十二指腸餵養）以提供營養支持應作為一線治療方案。

對於那些使用止吐治療後體重仍持續下降的妊娠期噁心嘔吐患者，目前尚無腸內和腸外營養治療的隨機對照試驗。一些病例報告和小型系列研究表明，孕婦對腸內管飼養的耐受性良好。對妊娠劇吐孕婦營養治療的回顧性研究表明，107位產婦的腸內管飼養與充足的孕期體重增加及良好的妊娠結局具有相關性。然而，一個將妊娠劇吐孕婦分為腸內飼養7天加的標準療法（靜脈補水，止吐葯和維生素補劑）以及單純標準療法兩組的隨機對照試驗發現，嬰兒出生體重或母體體重增加沒有差異，但此發現具有局限性，由於被安排早期腸內飼養的孕婦有一半或拒絕放置、插入失敗，或不到7天的時間就停止干預。全腸外營養是一種潛在的危及生命的干預措施，因為有相關的敗血症和血栓栓塞事件。已有新生兒不良結局與母親妊娠劇吐使用全腸外營養相關的報道。由於已知腸外營養可能導致危及生命的併發症，若妊娠劇吐患者無法維持自身體重，則應使用腸內飼養為孕婦提供營養支持。

儘管存在潛在併發症，全腸外營養已被用於無法耐受腸內管飼養的妊娠劇吐患者。經外周靜脈植入中心靜脈置管（PICCs）可用於避免中心靜脈的併發症，但其仍存在顯著的發病率，因此只有當腸內餵養無法實現時才使用。一個回顧性研究發現，接受PICCs的52名孕婦中有50%的併發症發生率，包括明確或可能的導管感染、蜂窩組織炎、機械線路故障、疼痛迫停PICCs及血栓性淺靜脈炎。一項對33名妊娠劇吐患者的回顧性研究發現PICCs的使用可導致顯著的母體併發症發生率（66.4%），包括感染、血栓栓塞、菌血症和敗血症。同樣的，另一個對66名為靜脈補液、腸外營養和注射抗生素而接受PICCs的劇吐孕婦的回顧性研究發現，PICCs併發症發生率為55.9%。總的併發症發生率為每1000個置管天數18.5。菌血症是最常見的，佔主要併發症的20.2%。因此，PICCs不應作為治療妊娠劇吐的常規治療手段，因為這種干預措施可致嚴重的併發症。 由於潛在的嚴重母體發病率，外周插入的中央導管只能作為治療妊娠劇吐孕婦的最後手段。

5.何時需住院治療？

當患者在不便秘的情況下無法接受液體且門診治療無效時，建議住院治療以評估和糾正脫水及電解質失衡。一項98名孕婦的隨機對照研究分為門診補液治療（日間護理）或住院治療噁心嘔吐，發現門診治療可減少過夜住院人數。而隨後的53名孕婦的隨機對照研究發現，門診補液及止吐治療與住院治療兩組相比，7天以上癥狀無差異。已經住院的患者，若已完成對其他引起劇吐原因的檢查，靜脈補液、營養支持和止吐治療通常可以在家中完成。儘管如此，對於那些經歷過生命體征或精神狀態改變、體重持續降低和治療無效的患者，應保留觀察和進一步住院評估的選擇。

6.行為干預在治療中有作用嗎？

妊娠劇吐傳統行為干預療效的證據很少。有對妊娠劇吐婦女進行有效醫療催眠療法的案例。催眠被發現是能有效地誘導深度放鬆，以致減少交感神經系統的覺醒及對催眠消除癥狀暗示作用的反應。近期一項86位中度噁心嘔吐婦女的隨機對照研究表明，相比於單用維生素B6（吡哆醇）組，維生素B和-基於正念的認知療法組的癥狀顯著改善。行為干預是在三周內進行8次的正念認知治療。癥狀改善是正念認知治療的單獨作用，還是維生素B6（吡哆醇）-正念認知療法組中患者額外接觸的作用尚不清楚。

參考文獻略

原文出處：Obstet Gynecol. 2018 Jan;131(1):e15-e30.