腰背痛體格檢查技巧

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體格檢查1 視診

步態檢查。觀察患者走路。是否存在避免疼痛的步態，如髖關節或膝關節疼痛步態？是否存在神經受損的步態，如僵硬或痙攣？是否存在提示椎管狹窄的購物車體位？通過較長時間的行走是否存在跛行？脊柱外形。要從後方和側方觀察是否存在畸形。皮膚標誌:皮膚色素沉著斑是神經纖維瘤的標誌。腰骶部的脂肪瘤或多毛斑可能提示深部的骨性畸形如隱形脊椎裂伴隨或不伴隨神經性瘤（栓系綜合征）。活動範圍及節奏。要觀察前屈、後仰、側屈和旋轉的範圍，還要注意節奏。 通過這些測試來觀察一些特殊的畸形，如:在腰部僵直的悄況下脊柱前屈明顯受限常見於椎間盤突出所致的根性疼痛。此類患者脊柱前屈活動時多偏向疼痛側。全脊柱僵硬是強直性脊柱炎晚期的特徵性特徵。前屈後直立而出現異常節奏是和並小關節損傷的特徵性表現（見圖）。

肌力檢查。反覆做踮足尖和踮足跟的動作（疲勞試驗），正常情況下可以快速踮10次以上，如果小於10次可以提示一些早期病變。踮足跟異常提示有L5的受壓，踮足尖異常提示S1受壓。踮足尖如果出現膝關節的屈曲提示股四頭肌肌力下降，可能有股神經受刺激。

體格檢查2 反射

膝反射增強多見於錐體束損害，膝反射高度亢進常可伴有臏陣攣。膝反射減弱提示股神經L2-L4受損。踝反射異常提示坐骨神經S1的病損。要注意的是腱反射受意識干擾較大，必要時可做加加強實驗。方法如下：讓患者兩手手指相勾並用力向外側牽拉，此時檢查者叩擊腱反射會比平時高（如圖）。

體格檢查3 病理征。

1．Babinski征：被檢查者仰卧，下肢伸直，醫生手持被檢查踝部，用鈍頭竹籤劃足底外側緣，由後向前至小趾跟部並轉向為內側，正常反應為呈跖屈曲，陽性反應為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。2．Chaddock征：用竹籤在外踝下方足背外緣，由後向前劃至趾跖關節處。3．Oppenheim征：醫生用拇指及食指沿被檢查脛骨前緣用力由上向下滑壓。4．Gordon征：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌。病理征陽性主要是錐體束受損時的表現，但要注意嬰幼兒正常情況下程陽性表現，另外全麻後和低血糖昏迷的患者也常出現病理征陽性，要注意區別。

體格檢查4 肌力的檢查。

L5神經受損最早出現的是踇長伸肌肌力減弱，S1神經受損最早出現踇長曲肌肌力減弱。需要注意的是有根性痛的患者在做這些對抗肌力檢查時會因疼痛加重而出現假陽性，所以檢查時要屈膝屈髖。

體格檢查5 感覺異常的檢查

感覺鑒定是一個精細的技術。在檢查中要注意一下幾點。1：檢查的針是否清潔，要確保檢查針不是刺傷過上一個患者的同一根針。2：避免任何暗示性的提問。如這邊有沒有痛的多一點啊?3：注意雙側同一位置的對比4：對於有疑問的區域可以採用更精確的檢查法。連續針刺同一位置10次，有去神經感覺障礙的區域往往僅能感覺到1到2次。

體格檢查6 神經根體征

直腿抬高試驗：看似簡單，其實有很多的細節需要注意。檢查步驟如下：患者平卧放鬆，檢查者一手握住患者的足跟緩慢（抬腿不能過快，否則會因突然劇烈的疼痛掩蓋其他癥狀）抬高患者的腿，另一隻手放在膝蓋上保持腿伸直，當腿或臀出現疼痛時記下該角度（腰背部的損傷導致腘繩肌痙攣此時也會出現疼痛），此時踝關節背伸疼痛加重（進一步證實是根性疼痛），接著屈膝疼痛緩解（更加證實是根性疼痛）。

健側直腿抬高試驗的意義：提示突出物位於神經根的腋部或內部（如圖）

仰卧挺腹試驗：對一些舞蹈演員、戲劇雜技演員或運動員，由於長期鍛煉使關節韌帶甚為鬆弛，直腿抬高到90°時，往往仍不受限且無疼痛，此時可用仰卧挺腹試驗加以鑒別。做法如下：患者處於仰卧位，兩手置於體側，以枕部及兩足跟為著力點，將腹部向上抬起，如可感到腰痛及患側下肢放射痛，即為陽性。如不能引出疼痛，可在保持上述體位的同時，深吸氣並保持30秒，至面色潮紅，患肢放射痛即為陽性；或在挺腹時用力咳嗽，出現患肢放射疼痛者也為陽性。如上述方法均不能引發患肢疼痛，還可以在患者挺腹時，以雙手壓迫其頸靜脈或用手壓迫病人的腹部，此時若出現患肢疼痛，仍是陽性體征。本試驗目的主要是區分一些直腿抬高試驗出現假陰性的情況。弓弦征：這可能是最可信的神經根牽拉檢查。做法如下：一般做完直腿抬高試驗屈膝疼痛減輕後把患者的下肢抵住自己的肩，然後迅速用拇指按壓腘窩處的坐骨神經，根性疼痛患者會出現放射到下肢的疼痛（如圖）。如果按壓腘繩肌也會引起疼痛要懷疑患者有精神因素。

以上都是坐骨神經的牽拉試驗。對於L4以上的根性癥狀要行股神經牽拉試驗。股神經牽拉試驗有兩種做法：一是病人俯卧位，患側膝關節伸直，檢查者將患側的小腿上提，使髖關節處於過伸位，出現大腿前方痛者為陽性；二是患者俯卧位，兩下肢伸直，檢查者站於患者側旁，以手握住患者檢查側踝部，屈曲膝關節，使足跟盡量貼近臀部，出現被檢測大腿前方牽拉痛，大腿前方或後方放射痛，或骨盆抬離床面為陽性。此試驗原理是牽拉了腰大肌及股四頭肌中的股神經而使上位腰神經根緊張，產生疼痛（該實驗也叫跟臀試驗）。注意區別Ely試驗（該實驗是用來鑒別股直肌縮短或痙攣的，處於如下圖體位時患者屈髖，臀部離開床面）

體格檢查7 關節檢查

「4」字試驗操作方法：患者仰卧，一側下肢伸直，另側下肢以「4」字形狀放在伸直下肢近膝關節處，並一手按住膝關節，另一手按壓對側髂嵴上，兩手同時下壓。下壓時，骶髂關節出現痛者，並且或者曲側膝關節不能觸及床面為陽性。注意雙側對比。陽性提示骶髂關節或髖關節病變。雙下肢抗阻力外展試驗患者側卧位，檢 查下肢對抗阻力的外展能力。檢查時，臀肌強烈收縮使骶骨與骨盆分離。有骶髂關節病損的患者會出現疼痛。髖關節過伸試驗，健側髖關節屈曲，大腿緊貼前胸部使腰椎緊張。上位髖關節極度伸展時，骶髂關節過度旋轉，骶髂關節病損的患者會出現疼痛（如圖）。

體格檢查8 壓痛

棘突的直接壓痛，細節是：檢查時並不是垂直用力按壓，而是對棘突施加一個向下和向側方的力量使病變節段產生旋轉，如果能複製疼痛則有重要意義。小關節的壓痛，壓痛區往往與主訴疼痛區不一致。

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（來源：丁香園論壇）

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