糖友控制必讀：「五駕馬車」的「天平模式」！

06-03

「五駕馬車」是糖尿病治療公認的模式，一直是糖尿病宣教的中心內容。它的意思是說，糖尿病治療就像一輛五馬共拉的車，糖尿病教育、飲食、運動、藥物和糖尿病監測分別是拉車的馬，患者本身則是駕御這五匹馬的人，車行走的狀況和五匹馬有關，而五匹馬的協調合作則決定於駕御的人。做一個好的馬夫很難，能同時駕御好五匹馬的車夫則更難!

隨著對心腦血管疾病共同土壤「代謝綜合征」的研究進展，糖尿病治療的模式由單一的血糖控制轉移到對多種目標（危險因素）的聯合控制。

「五駕馬車」提出之始的認識，主要的還是針對血糖的管理。

鑒於上篇「健康天平」之大（包括著血壓、血脂等內容），今就將這個「五駕馬車」的「天平模式」做小來講，那就是如何管理好血糖的「天平模式」。

這個「天平模式」就是我心中的「五駕馬車」。

「五駕馬車」提出之始的認識，主要的還是針對血糖的管理。

一、教育本身就是一種治療！

糖尿病如何才能保持良好的血糖呢？糖尿病教育是「大局」，是使患者在思想上認識和接受糖尿病的方法，是患者自我管理能力提高的手段和動力。糖尿病現代治療模式的奠基人Elliott P.Joslin就堅信：教育本身就是一種治療。世界衛生組織評價說「教育是糖尿病治療的基石，教育對糖尿病患者融入整個社會極其重要」。

近20年的研究發現，教育的功能主要有以下幾個方面：

1）、教育能提高患者的生活狀態和生活質量；

2）、教育能改善自我管理的能力和狀態；

3）、教育能改善代謝控制；

4）、教育能加強糖尿病併發症的預防和早期發現；

5）、教育能降低糖尿病治療的費用。

美國等國家曾制定了「糖尿病教育的國家標準」，成立了專業的糖尿病教員隊伍並有認證制度，對教育的場所、時間、方法、內容以及評估都進行了要求，以最大程度地提高教育的效率。

患者在思想上接受糖尿病以後，該如何穩定血糖呢？這裡面更多的是知識。

關係天平平衡的因素是多方面的，要學會正確分析異常的方法。這也就是糖尿病教育的內容。

二、天平左邊：生活方式因素影響血糖平穩！

我曾簡單制定了分析問題的程序或順序：

先分析天平中左邊的飲食、運動、心態、睡眠以及其他疾病，其中飲食是最關鍵因素，飲食分析中要包括飲食的量、品種、結構等；對運動的分析要考慮運動的量、運動時間、運動節奏等等；心態問題則包含興奮和抑制；睡眠的問題，則包括睡多長時間、什麼時間睡、是否有睡眠呼吸暫停綜合症，等等。對天平的左邊這個生活方式綜合因素的分析，應該是在血糖異常時首先要考慮的，一個糖尿病患者如果要想積極地將血糖控制在一定的範圍中，在開始階段必須要嚴格規範生活方式中飲食、運動和睡眠的時間和量，並盡量使之相對固定。還要充分分析心情在血糖調整中的影響。

三、藥物的選擇，要和飲食習慣相匹配藥物的選擇上，也要考慮相對應的飲食、運動等方面的要求。如，諾和銳和諾和靈R的使用，在飲食上就應該有理論上的區別對待。諾和銳起效時間迅速，達峰時間快，維持時間短，只有3～3.5小時，一個患者飲食中如果是吃常規的火鍋類（肉、菜先吃，然後上主食，或主食不多），由於吃主食的時間較晚或著一餐整體血糖指數較低，血糖升高的峰值不能和諾和銳「短而快」的作用特點相匹配，則進食中可能就會發生低血糖；相反，對於諾和靈R，由於其起效慢而高峰延後，作用時間可達6～8小時，如果進食排空快的稀粥，而整餐結構又相對簡單，這樣就非常容易在進食3～4小時以後出現血糖迅速下降，甚至出現低血糖，此種情況如果使用諾和銳則可以避免或減少。這就是說明，相同藥物的治療下，不同的飲食結構可以引起進食後血糖升高時間和幅度的不同。四、餐後運動多長時間運動，時間很關鍵再如，運動對血糖的影響。降低餐後2小時血糖的運動時間安排上，可以考慮在進食後45～60分鐘開始運動，而很多患者就有可能存在餐後小息的習慣，而選擇餐後2小時以後運動，這樣的運動時間安排，可能出現餐後高血糖而下一餐前低血糖，同樣也影響著血糖的變化。

都說糖尿病要「管住嘴、邁開腿」，可見飲食、運動治療是糖尿病治療的基礎，尤其是胰島素治療的患者。當血糖波動很大的時候，藥物因素常不是主要的，而飲食、運動、心態等因素最重要。所以，有專家說，「胰島素是為智者準備的良藥」，這個智者，就是要求患者能夠充分認識、分析這些問題，並改變習慣，以致做能充分管理自己的人。

很多患者，尤其是胰島素治療的病友，常對自己頻繁波動的血糖一籌莫展，其實，分析問題的最關鍵因素就是：飲食、運動、心態和睡眠。

五、生活方式固定下的血糖監測更有意義

在生活方式比較固定的情況下，血糖有問題，才再考慮藥物的品種與劑量。假如您的主治醫生不問飲食、運動等因素，藥物的調整隻是一味看血糖變化，這個醫生就有可以「分析」的成分，是否要換！當生活方式相對固定以後，檢測血糖才更加重要和有意義，否則檢測的意義就不是很大，充其量提示您吃多了，而對藥物調整是沒有多大幫助的。藥物的調整必須建立在天平左邊相對固定的基礎上，血糖出現了異常。

當生活方式相對固定且比較合理的情況下，藥物也比較固定，此時血糖變化是比較有規律的。如，在這種生活和藥物治療下，總是中午餐前血糖良好而晚上餐前很不好，那就要考慮是否更換治療藥物的品種了。如胰島素治療者就要分析中午的餐時胰島素劑量是否足量，如果是早晚餐前使用30R或50R，就要重新考慮這種預混型胰島素是否合適。

六、控糖方案，不能僅根據血糖隨意調整！

在開始調整治療方案的時候，必須充分考慮上面談到的順序：天平的左邊（飲食、運動、心態和睡眠），然後是血糖檢測，最後是藥物調整。不考慮左邊的因素，只根據血糖隨意調整藥物肯定是有缺陷的。這就是分析問題的「1-2-3順序」，是胰島素初始調整時候的順序。是尋找一種相對固定生活下的胰島素品種和劑量。也就類似於買菜，先將菜放到秤盤子里，不再增減了，然後看秤桿水平調整秤砣的位置。

但是這是一個相對很「死板」的生活狀態。

當對這個規律掌握比較理想的時候，對臨時改變飲食、運動後的對應性藥物調整也就應該考慮了。

七、控制掌握「3-2-1」、「2-1-3」法測生活才豐富多彩此時採取的順序就不再是「1-2-3」，而先是「3-2-1」，即假定胰島素劑量不變，摸索不同生活下（飲食、運動）的血糖變化範圍。然後再按照「2-1-3」分析，即要得到一個良好的血糖，改變生活的時候胰島素如何應對。即多吃東西的時候，需要額外再增加多少胰島素，相反少吃了要減少多少？運動了要增減多少？如何吃？這個順序就不再是開始的「1-2-3」了，當將這種關係了如指掌的時候，血糖就是「囊中之物」了。生活就變得相對「豐富多彩」。上段文字，再用更通俗的解釋一下：即拋開運動和心態、睡眠對血糖的關係，只說飲食、血糖和胰島素三點的關係。開始的「1-2-3」分析模式得出的結論就是「吃2兩糧食---血糖是6---對應胰島素是10單位（都是假設）的固定關係」，後續的「3-2-1」分析模式得出的結論是「不增加胰島素劑量，吃3兩糧食血糖就會到12」，血糖到12肯定不行，那就需要第三步的「2-1-3」分析了，這個分析模式掌握後得出的結論就是「假如讓血糖到6，還想要吃3兩糧食，就得需要增加胰島素到12單位提前注射」。這個時候，生活就真得「豐富多彩」了。

八、胰島素泵使用，「500、1800」的控糖法則

胰島素泵使用中的「500法則」、「1800法則」可以作為此時分析問題的一個思路。

對「固定」生活方式下的胰島素和血糖的調整比例尚不很了解的話，那對生活方式很不固定下的血糖波動的應對調整就肯定更加困難。胰島素泵是目前最先進的胰島素推進裝置，餐前胰島素可以隨意增加和減少，但是，如果不能掌握「固定」生活下飲食和運動，尤其是飲食中碳水化合物的量與胰島素、血糖的關係，就根本不可能很好地掌握「碳水化合物係數（500法則或450法則）」、「胰島素敏感係數（1500法則或1800法則）」等知識，隨意加餐和隨意的補充胰島素更是難以進行。上面談的只是一個分析模式，而胰島素有很多種，胰島素使用也有很多種方案，不同的方案應對的檢測方案也不盡相同，而且，年齡、低血糖風險、飲食喜好、個人性格，等等，都決定者治療方案中的每一個細節，所以說，「胰島素是為智者準備的良藥」，需要能同時駕馭好五匹的優秀車夫。而胰島素泵更是為智者準備的高級設備！

下圖為本文章作者陳剛醫生做糖尿病健康教育

基本上我就是這樣理解「五駕馬車」的「天平管理模式」的。對糖尿病人，尤其是胰島素使用者，它就是如何理想控制血糖的一種最佳分析方法，掌握得好的人，可相對隨意進餐，生活也會更加豐富精彩，相反，則日夜被血糖高低所困，甚至導致「治療疲竭」（心裡希望積極控制而實際上難以應對和接受血糖、藥物、生活方面的巨大變化，從而在與血糖的「大戰」中徹底敗陣，身心疲憊不堪）。糖尿病控制良好是可以正常工作、正常婚育、並可以享受正常人生壽命的。關鍵的是，能成功駕御五匹馬的車夫是需要在心理上有準備而行動上要積極學習（糖尿病教育）並積極實踐的「智者」。

糖尿病控制良好是可以正常工作、正常婚育、並可以享受正常人生壽命的。關鍵的是，能成功駕御五匹馬的車夫是需要在心理上有準備而行動上要積極學習（糖尿病教育）並積極實踐的「智者」。