【微創針刀】龐繼光教授論： 微創針刀治療肩峰下滑囊炎

肩峰下滑液囊是人體諸多滑液囊中較大的一個，也是罹患炎症較多的一個，是肩部疾患中最常發病者。肩峰下滑囊炎也是肩袖損傷的重要部位。

【相關解剖】

在肩關節（即盂肱關節）外的肌肉可分為二層，外層為三角肌（稱外肩袖），內層為肩袖（稱內肩袖）。肩峰下滑液囊（圖2-016）位於肩關節上外側內、外肩袖之間。該滑液囊有助於兩層肩袖之間的相互滑動，可使內肩袖避開堅硬的肩峰及喙肩韌帶的擠壓與磨擦。滑液囊上壁，頂部固著在肩峰和喙肩韌帶的下面；下壁緊緊固定在肱骨大結節的外側及內肩袖的上面與肩袖融合，並延至結節間溝；囊的外側壁在三角肌（外肩袖）的下面，很鬆弛；內側壁，該囊向內延伸到喙突下。肩峰下囊的形態、位置取決於臂所處的位置。臂下垂時，此囊伸展向下，位於三角肌深面和肩峰的下方；臂外展時，此囊向上退縮到喙肩韌帶的下面。有人認為喙突下滑液囊實為肩峰下滑液囊的延續，但它有單獨的開口，有時與肩峰下囊相通。三角肌滑液囊亦是如此，它卻大部分與肩峰下滑液囊相通，所以可視為是肩峰下滑液囊的一部分。

【病因病理】

人到中年以後，肩峰易於變性，發生萎縮及炎變，發病的主要原因是由於肱骨上端（即肩袖部）超常範圍的急劇轉動（特別是外展）及反覆的過度外展擠壓肩峰下滑液囊形成慢性勞損（圖2-017）。有的是一次損傷，未及時處理，或又繼續損傷，最後形成慢性病變，或者就是慢性勞損所致。其急性的病理表現為積血或積液，隨著急性炎症的消退或長期的慢性勞損，可引起慢性炎症性改變，如囊壁肥厚，出現玻璃樣變，在滑膜的表面有點狀缺損，絨毛膜增生或有纖維素沉著等，活動時常有響聲，並影響肩的活動。

【臨床表現與診斷】

肩峰下滑囊炎可分為急性期、亞急性期和慢性期，分述如下：

1、急性期 典型的急性表現比較少見。以突然疼痛起病，特點是疼痛劇烈，夜不能寐。這種疼痛是因滑液囊內壓增高所致。肩峰部疼痛最重，並可向頸及臂部放散。肩部腫脹，尤其肩前部明顯，可達三角肌前後緣，呈啞鈴狀。尚可有波動感。局部壓痛敏感劇烈。睡眠時不能壓肩。肩關節可活動，活動時可引起劇痛，但外展和旋轉因疼痛而受限。一般病程可持續10天至半月。

2、亞急性期 癥狀稍輕，病程變長是其特點。

3、慢性期 癥狀較輕，緩慢發病，或由急性期演變而來。往往合併有肌腱損傷或凍結肩。可有肩峰部輕度壓痛，活動輕度受限。中年以後，肩峰下囊易發生變性、萎縮及炎症。此時，患者會感到肩部疼痛。此種疼痛可有如下特點：當臂外展時，由於肩峰下囊向上退縮而被擠壓在肩峰、喙肩韌帶與肱骨大結節之間而感到疼痛加劇；但由於肩峰下囊完全被喙肩韌帶遮蓋，所以，在肩關節外展時卻無壓痛；同理，當臂內收時，肩峰下囊向下擴展到三角肌深面而不再被擠壓於喙肩韌帶與岡上肌之間，患者的主觀感覺，疼痛會減輕或消失。但此時，肩峰下囊在肩部外側及肩峰下方可被觸及，並有明顯壓痛。這便是病人主動或被動外展於60~120°或肩關節內、外旋時產生疼痛的道理。如再有損傷或勞損，則可急性發作，癥狀和體征與急性期相似。

【針刀治療】

1、適應症與禁忌症 慢性滑囊炎、急性滑囊炎而非化膿性者為適應症。

2、體位 側卧位，患病側在上，用枕等物將病人的體位擺成穩定和舒適的狀態。

3、體表標誌

肩峰 見岡上肌損傷。

肱骨大結節 見岡上肌損傷。

小結節 在肱骨大結節的前方，其骨凸比肱骨大結節小，其位置與肩胛骨喙突處於同一水平面上，彼此相鄰。

結節間溝 肱骨大、小結節之間的一條凹溝，以此分開大、小結節，溝內有肱二頭肌長頭腱走行。

4、定點（圖2-018）

肩峰骨緣外下定1點，松解肩峰下滑液囊。

5、麻醉

①急性期 5ml注射器，5＃牙科用針頭，0.5~0.75%Lidocain 5ml，由定點處進針。為減輕疼痛此處皮膚可不做皮丘。然後，以空針回吸囊內液體觀察性狀，必要時送檢；如無肉眼化膿性改變，可逐漸深入浸潤麻醉，至肩峰下有落空感為止，推入麻藥。

②慢性期 定點處進針，直達肩峰外側骨面，並從骨面滑入肩峰下，深入10mm左右（可能有落空感），回吸無血無液，注射麻藥1~2ml，然後退針。退針時要不時回吸，確認無回血，退出式注入局麻藥於進刀的路徑上。

6、針刀操作（圖2-019-025）

①急性期 刀口線與三角肌纖維平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚後，將刀鋒指向肩峰，勻速推進達肩峰骨面。調整刀鋒到肩峰外下骨面，以刀體與肩峰外緣骨面成45°角向肩峰下面刺入。如有落空感，說明針刀已達滑囊腔。提起針刀，縱橫切開滑囊壁3~5刀，再予橫剝離即可出刀。

②慢性期 定點不變，針刀操作與急性期完全不同。刀口線與三角肌纖維平行，刀體與皮面切線位垂直。快速刺入皮下，刀峰指向肩峰直達骨面。調整針刀到肩峰下面，穿過三角肌，進入滑液囊應有落空感。提起針刀，切開囊壁2~3刀。然後，將針刀深入到肩峰骨的下面，深入10mm左右，調轉刀口線90°與人體水平面（橫軸）平行，在人體水平面上行通透剝離，刀下有鬆動感後出刀。

7、手法操作

①拮抗上肢外展。

②旋轉肩關節。

【注意事項】

1、診斷要確切，應與肩部的急性炎症，腫瘤等進行鑒別，以防誤診。

2、此處做針刀無危險性，但針刀可進入關節腔，故必須嚴格無菌操作。