第二十三單元　泌尿、男性生殖系統疾病

細目一：概述　　一、解剖生理（略）　　　　二、臨床表現　　1.排尿異常　　（1）尿頻（frequency）：尿頻者是指排尿次數增多而每次尿量減少。炎症所致的尿頻常伴有尿痛、尿急，臨床上合稱為膀胱刺激征。　　（2）尿急（urgency）：是指突然有強烈的尿意而不能自制，需即刻排尿。　　（3）尿痛（dysturia）：尿初痛提示前尿道炎症；尿末痛提示病變發生在後尿道、膀胱頸或膀胱三角區。　　（4）排尿困難（difficulty of urination）。　　（5）尿失禁（incontinence）：尿液不能自控而自行排出。根據病因分成四大類：　　①真性尿失禁：膀胱失去控制尿液能力，通常見於先天性或後天獲得性神經源性疾病導致支配膀胱神經功能失調，以及尿道括約肌受損等。　　②壓力性尿失禁：當腹壓增加如咳嗽、噴嚏、大笑時尿液不隨意地流出。多見於中年經產婦，由於膀胱支持組織和盆底鬆弛所致。　　③急迫性尿失禁：嚴重尿頻、尿急時不能控制尿液。常見與逼尿肌亢進型神經原性膀胱、急性膀胱炎、近期前列腺摘除術後等疾病。　　④充溢性尿失禁：膀胱過渡充盈引起尿液不斷溢出。常見於前列腺增生症慢性尿瀦留時，膀胱內壓超過尿道阻力所至。　　（6）尿瀦留（urinary retention）：指膀胱內尿液不能排出，分急性與慢性兩類。急性尿瀦留常由於膀胱頸以下嚴重梗阻，突然不能排尿，尿液瀦留於膀胱內。慢性尿瀦留是由於膀胱出口以下不完全性梗阻或神經源性膀胱所致。主要表現為排尿困難，膀胱充盈，可出現充溢性尿失禁。　　（7）少尿與無尿：正常成人每日尿量1000~1500ml。每日尿量在400ml以下為少尿，100ml以下為無尿或稱尿閉。少尿或無尿提示腎功能不全。其原因有腎前性、腎性、腎後性三種。　　2.尿液異常　　（1）血尿（hematuria）：有血液隨尿排出，根據尿液中血液含量分肉眼血尿和鏡下血尿兩類。肉眼能見到血色者稱肉眼血尿，通常1000ml尿液中含1ml血液即呈肉眼血尿。根據出血部位與血尿出現階段的不同，肉眼血尿可有三種情況：　　①初始血尿：提示出血部位在尿道或膀胱頸部；　　②終末血尿：提示病變在後尿道、膀胱頸部或膀胱三角區；　　③全程血尿：提示病變在膀胱或以上部位。　　（2）膿尿（pyuria）：離心尿每高倍視野白細胞超過三個以上為膿尿。　　3.尿道分泌物　　血性分泌物提示尿道癌；外傷後尿道滴血提示尿道損傷。黃色、粘稠膿性分泌物提示淋菌性尿道炎；少量無色或白色稀薄分泌物提示支原體、衣原體引起的非淋菌性尿道炎；清晨排尿前或大便後尿道口少量粘稠分泌物提示慢性前列腺炎。　　尿道癌常可出現（　）　　A.白色稀薄分泌物　　B.黃色膿性分泌物　　C.血性分泌物　　D.滴血　　E.便後尿道滴白　　【答疑編號911230101】　　【答案】C　　4.疼痛　　腎盂輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻時可發生腎絞痛。常由於尿結石所致，疼痛位於肋脊角、腰部和上腹部，呈陣發性劇痛，並可放射至會陰部，多伴有噁心嘔吐。　　膀胱疼痛位於恥骨上區域。　　5.腫塊　　6.性功能障礙　　三、外科檢查方法　　實驗室檢查　　（1）尿液檢查：恥骨上膀胱穿刺留標本最為準確。　　尿培養取何種尿液最準確（　）　　A.中段尿　　B.初始段　　C.全程尿　　D.導尿標本　　E.穿刺尿　　【答疑編號911230102】　　【答案】E　　①尿常規檢查：　　②尿三杯試驗：以最初10～15ml尿為第一杯，以排尿最後10ml為第三杯，中間部分為第二杯。收集時尿流應持續不斷。若第一杯尿液異常，提示病變在尿道或膀胱頸部；第三杯尿液異常，提示病變在後尿道、膀胱頸部或三角區。若三杯尿液均異常，提示病變在膀胱或以上部位。　　③尿細菌學檢查：　　④尿細胞學檢查：　　（2）男性尿道分泌物檢查：將尿道分泌物收集載玻片上，製成塗片並革蘭氏染色，對診斷淋病性尿道炎既簡便又準確。　　淋球菌尿道炎最簡便準確的檢查是（　）　　A.尿常規　　B.中段尿培養　　C.尿道分泌物培養　　D.尿道分泌物塗片染色　　E.前列腺液培養　　【答疑編號911230103】　　【答案】D　　（6）前列腺特異抗原（prostate specific antigen, PSA）：PSA是由前列腺腺泡和導管上皮細胞產生的具有特異性物質，是目前最常用的前列腺癌生物標記。如>10ng/ml應高度懷疑有前列腺癌可能。　　3.器械檢查　　4.影像學檢查　　（1）B型超聲檢查：採用超聲波斷層掃描獲得各器官不同軸線及不同深度的斷面圖像，顯示器官內部解剖結構及各種組織病變時對超聲波衰減和反射的異常表現。該檢查方便、無創傷，並能及時得到結果。廣泛用於診斷、治療和隨訪。　　（2）X線檢查：　　①尿路平片（KUB）：顯示腎的輪廓、大小、形狀、位置等，是診斷泌尿繫結石的可靠依據。　　②電子計算機X線體層掃描（CT）：有助於對腎實質性和囊性疾病的鑒別，腎、膀胱、前列腺癌的分期及腎上腺腫瘤的診斷，了解腎損傷範圍和程度等。同時能顯示腹部和盆腔轉移而腫大的淋巴結。　　細目二：泌尿繫結石　　一、西醫病因病理　　一般認為尿中晶體過多或晶體聚會抑制物質減少，以及成核基質的存在是形成結石三個主要因素。　　二、臨床表現與檢查　　（一）臨床表現　　1.上尿路結石　　包括腎臟結石和輸尿管結石。　　（1）疼痛：①腎絞痛：多突然發作，劇痛難忍，面色蒼白，伴噁心嘔吐，呈陣發性發作，多見於腎盂內小結石；②腰腹部鈍痛：疼痛可呈間隙性發作，多見於腎盂、腎盞內較大結石，有時只要不伴感染，至患腎無功能時亦無明顯癥狀；③放射痛：疼痛由腰腹部放射至同側睾丸或陰唇和大腿內側，提示腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管結石；若伴有膀胱刺激癥狀和尿路與陰莖頭部放射痛，提示結石位於輸尿管膀胱壁段或開口處。　　（2）血尿：有鏡下血尿和肉眼血尿，以鏡下血尿最為多見。均由於結石損傷黏膜所致。　　（3）梗阻：根據梗阻的時間和程度，有急、慢性和完全與不完全之分。獨腎和雙腎結石易發生急性、完全性梗阻，引起急性腎功能不全。慢性梗阻常為不完全梗阻，最終可發生嚴重腎積水和繼發感染，此時可在肋下捫及腫大的腎臟，並有腎區叩擊痛。　　2.下尿路結石　　包括膀胱結石和尿道結石。　　（1）膀胱結石：典型癥狀為排尿突然中斷，並感疼痛，可放射至陰莖頭部和遠端尿道，改變體位後可緩解癥狀。小兒可煩躁不安，並用手牽拉陰莖。　　（2）尿道結石：表現為突發性尿線變細、排尿費力、呈點滴狀、尿流中斷，甚至出現排尿障礙而發生急性尿瀦留。　　泌尿系統結石引起四種病變通常不包括以下哪項（　）　　A.局部直接損傷　　B.梗阻　　C.出血　　D.感染　　E.癌變　　【答疑編號911230104】　　【答案】E　　（二）實驗室檢查　　1.化驗室檢查　　（1）尿常規：可見紅細胞，如合併感染可查到膿細胞；pH.對判斷結石成分有積極意義，如感染性結石呈強鹼性，尿酸結石呈強酸性，草酸鈣結石pH值可在正常範圍。　　（2）尿培養：在合併感染時，可確定致病菌，並通過葯敏試驗指導用藥。　　（3）血、尿生化：測定血與尿中的鈣、磷、尿素氮及肌酐清除率等，如有異常時，有助分析結石形成的原因，並了解結石對腎功能的影響。　　（4）結石成分分析：將已排出或取出的結石進行成分分析，確定其類型，可為以後的防治提供參考。　　2.影像學檢查　　（1）腹部平片（KUB）：顯示結石大小、個數、外形及透光程度，必要時可攝側位片或斷層片，以助確診。　　（2）靜脈尿路造影（IVP）：觀察腎功能，確定有無梗阻及結石與尿路的關係。與KUB結合檢查是最好的方法，絕大部分尿路結石均可確診。　　（3）B型超聲波檢查（BUS）：有助於陰性結石的診斷，同時可了解結石個數、大小及有無尿路積水。　　對平片不能顯示的小結石和透X線的結石的診斷，應首先考慮的檢查是　　A.B超　　B.腹部CT　　C.尿常規　　D.排泄性尿路造影　　E.24小時尿定量分析　　【答疑編號911230105】　　【答案】A　　三、治療　　1.一般治療（1）大量飲水：保持每天尿量在2000ml以上，有利於減少晶體形成和結石的排出。是預防結石形成和增大的最有效方法。　　（2）調節飲食與尿pH：含鈣結石應限制含鈣、草酸成分豐富的食物。尿酸結石不宜食用動物內臟等高嘌呤食物，避兔高動物蛋白、高動物脂肪和高糖食物，宜食用含纖維素高的食物。對尿酸和胱氨酸結石者可口服枸櫞酸鉀、重碳酸鈉，以鹼化尿液。感染性結石可口服氯化銨酸化尿液，有預防作用。　　（3）控制感染：　　2.腎絞痛的治療　　結石性腎絞痛疼痛劇烈，應及時處理。可選擇下列方法：①消炎痛栓l粒，塞肛；②阿托品0.5mg，肌注；③哌替啶50mg，肌注；④黃體酮20mg，肌注；⑤針刺腎俞、足三里、三陰交、京門等。　　3.體外衝擊波碎石（ESWL）適用於直徑≤2.5cm的上尿路結石。　　遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器、血肌酐≥265μmol／L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結石等，不宜使用。　　4.手術治療　　手術前必須了解雙側腎功能，若有感染應及時控制，同時還應確定結石位置。　　雙側輸尿管結石應先處理梗阻嚴重側；一側輸尿管結石，另一側腎結石，應先處理輸尿管結石；雙側腎結石應先處理易於取出而安全的一側；　　（1）腔鏡手術：有輸尿管鏡取石或碎石術、經皮腎鏡取石或碎石術。　　前者適用於中、下段輸尿管結石，平片不顯影結石，因肥胖、結石硬、停留時間長不宜採用ESWL治療者；　　後者適用於直徑>2.5cm的腎盂結石或腎下盞結石，對遠端有梗阻而質硬的結石、殘餘結石、有活躍性代謝疾病及需要再次手術者尤為適宜。　　較小的膀胱結石可經膀胱鏡碎石鉗機械碎石，經膀胱鏡液電效應、超聲、彈道氣壓碎石也可選擇。尿道結石原則上將結石推人膀胱，然後按膀胱結石處理。　　（2）開放手術：常用的方法有腎盂、腎竇、腎實質切開取石術，腎部分切除術、腎切除術、輸尿管切開取石術、膀胱切開取石術。　　5.中醫辨證治療　　結石表面光滑、橫徑<1cm，雙側腎功能正常，無尿路狹窄、畸形，可採用本法治療。　　（1）濕熱蘊結證　　主證：腰痛，少腹急滿，小便頻數短赤，溺時澀痛難忍，淋漓不爽，口千欲飲，舌紅，苔黃膩，脈弦細。　　治法：清熱利濕，通淋排石。　　方葯：八正散加減。　　（2）氣滯血瘀證　　主證：腰腹酸脹或隱痛，時而絞痛，局部有壓痛或叩擊痛，舌暗或有瘀斑，苔薄白或微黃，脈弦緊。　　治法：行氣活血，通淋排石。　　方葯：金鈴子散合石葦散加減。　　（3）腎氣不足證　　主證：腰酸墜脹，疲乏無力，病程日久，時作時止，尿頻或小便不利，夜尿多，面色無華或面部輕度浮腫，舌淡，苔薄白，脈細無力。　　治法：補腎益氣，通淋排石。　　方葯：濟生腎氣丸加減。　　6.總攻療法　　細目三：睾丸炎與附睾炎　　一、病因病理二、診斷與鑒別診斷　　1.診斷　　急性附睾炎全身癥狀以起病急、發熱、寒戰為主；局部癥狀以附睾腫大、疼痛、灼熱，疼痛放射至下腹部及腹股溝為主。血常規檢查示白細胞總數明顯增高。　　慢性附睾炎一般癥狀較輕，需結合病史、體征做出診斷。　　2.鑒別診斷　　（1）睾丸扭轉：常發生於青少年，局部癥狀明顯，睾丸精索疼痛，放射至下腹部及腹股溝，陰囊皮膚可紅腫發熱。全身癥狀較輕，體溫及白細胞偶有升高，尿常規檢查正常。體檢可見罩丸上移，有明顯壓痛，附睾不在正常位置，陰囊抬高試驗陽性。　　（2）結核性睾丸炎：多為慢性，附睾逐漸增大，疼痛不明顯。寒性膿腫破潰後，形成的賽道可長期不愈。　　（3）睾丸腫瘤：多為無痛性腫塊。腫瘤內出血時，可引起睾丸及附睾疼痛。觸診可區分腫瘤與正常附睾，小便及前列腺液常規可正常。　　（4）嵌頓性疝：腹股溝斜疝墜人陰囊引起嵌頓時，需與睾丸炎鑒別。疝塊常在劇烈活動屆嵌頓不能回納，睾丸無觸痛。　　三、治療　　1.西醫治療　　（1）一般治療：急性期應卧床休息，托起陰囊，口服止痛退熱藥物，避免性生活與體力活動；慢性期合併前列腺炎的患者，可配合採用熱水坐浴等療法。注意保持會陰部清潔，避免睾丸損傷。　　（2）藥物治療：根據細菌培養及葯敏試驗選擇有效抗生素，足量應用，以控制感染。常用抗生素有青黴素、氨苄青黴素、復方新諾明等。　　高熱伴中毒癥狀明顯者應加用激素治療。　　腮腺炎性睾丸炎抗生素治療無效，以對症治療為主，必要時用退熱、止痛藥。　　（3）外治法：早期可用冰袋敷於陰囊，防止腫脹；後期用熱敷，可加速炎症消退。附睾疼痛嚴重患者，用0.5%利多卡因行精索封閉。　　2.中醫治療　　（1）濕熱下注證　　證候：一側或雙側睾丸、附睾腫脹疼痛，陰囊皮膚紅腫疼痛，痛引小腹。伴惡寒發熱，頭痛，口渴，舌紅苔黃膩，脈滑數。　　治法：清熱利濕，解毒消腫。　　方葯：龍膽瀉肝湯加減。　　（2）火毒熾盛證　　證候：睾丸腫痛劇烈，陰囊紅腫灼熱，若膿成則按之應指，高熱，El渴，小便黃赤短少。舌紅苔黃膩，脈洪數。　　治法：清火解毒，活血透膿。　　方葯：仙方活命飲加減。　　（3）膿出毒泄證　　證候：膿液潰出，色澤黃稠，睾丸腫痛減輕，熱退或仍微熱；或膿液清稀，創口不收，　　身睏乏力。舌紅，苔白，脈細或細數。　　治法：益氣養陰，清熱除濕。　　方葯：滋陰除濕湯加減。　　（4）寒濕凝滯證　　證候：睾丸墜脹隱痛，遇寒加重，自覺陰部發涼，可伴腰酸、遺精，舌淡苔自潤，脈弦緊或沉弦。　　治法：溫經散寒止痛。　　方葯：暖肝煎加減。　　細目四：前列腺炎　　前列腺炎（prostatitis）是泌尿外科的常見疾病，多發於中青年。臨床上最常見的類型是慢性無菌性非特異性前列腺炎。本當屬中醫「白濁」、「精濁」、「腎虛腰痛」、「勞淋」等範疇。　　　　一、臨床表現與檢查　　（一）臨床表現　　1.急性細菌性前列腺炎　　（1）全身癥狀： 起病突然，發熱、寒戰、乏力、虛弱、厭食、噁心、嘔吐。血液中白細胞計數明顯增高。　　（2）局部癥狀：腰骶部、會陰或恥骨上、腹股溝處墜脹、疼痛，排便或久坐加重，可向腰背、下腹部、大腿放射。　　（3）尿路癥狀：尿頻、尿急、尿痛、尿滴瀝、排尿不盡及尿道膿性分泌物，排尿時尿道灼熱感，尿線變細或中斷，甚至出現尿瀦留。可出現初血尿、終末血尿或全程血尿，多為鏡下血尿。　　（4）直腸癥狀：直腸脹滿、里急後重，用力排便時肛門疼痛，尿道口溢出白色粘液。　　（5）性功能障礙：性慾減退、陽痿、血精、性交痛。　　（6）前列腺觸診：可觸及腫大前列腺，觸痛明顯，整個或部分腺體堅韌。按摩前列腺可自尿道口引出前列腺液，其中有大量白細胞或膿細胞以及含脂肪的巨噬細胞，培養可有細菌生長。為避免敗血症和泌尿繫上行感染，急性期不宜作前列腺按摩。　　2.慢性前列腺炎　　（1）疼痛：程度較輕，多為脹痛、抽痛，主要在會陰及腹股溝部，可放射至陰莖、睾丸、恥骨上和腰骶部，有時射精後疼痛和不適是突出特徵。　　（2）尿路癥狀：輕度尿頻、尿急、尿痛，夜尿多，排尿時尿道內有異常感覺，如發癢、灼熱、排尿不盡。　　（3）尿道口滴白：多在尿末或大便時，於尿道口溢出白色粘液。還可於早起及運動後發生。　　（4）性功能障礙：陽痿、早泄、血精、性慾減退、性交痛、不育。　　（5）神經衰弱癥狀：頭暈耳鳴，失眠多夢，神疲乏力，健忘，精神抑鬱，自信心減弱。　　（6）其他癥狀：虹膜炎、關節炎、神經炎等。　　（7）前列腺觸診：腺體大小多正常或稍大，兩側葉不對稱，表面軟硬不均，中央溝存在。嚴重時前列腺壓痛陽性，腺體硬度增加或腺體縮小。　　（二）實驗室檢查　　1.一般檢查　　（1）尿三杯試驗：將一次排出的尿液分成三份，最初10～15ml尿為第一杯，中間為第二杯，最後10ml為第三杯。離心後，取各自沉澱作顯微鏡檢查。前列腺炎患者第一杯有碎屑和膿尿；第二杯較清晰；第三杯混濁，其中細菌和白細胞增多。　　（2）前列腺液檢查：直腸指檢按摩前列腺，取得前列腺液。顯微鏡下檢查，每高倍視野白細胞10個以上或小於10個伴有成堆膿球，卵磷脂小體減少。　　（3）前列腺液培養：取前列腺液進行細菌培養，可以鑒別細菌性和非細菌性前列腺炎。　　二、診斷與鑒別診斷　　　　三、治療　　1.一般治療　　2.抗生素治療　　首選復方新諾明（TMP-SMZ）。該葯能在前列腺液中保持較高濃度，抗菌效果顯著。喹諾侗類抗生素治療慢性前列腺炎效果較好。此類藥物抗菌譜廣，前列腺內濃度比血清高。　　3.心理治療　　解釋病情，增強信心，消除顧慮。必要時應用鎮靜劑。　　4，外治法　　（1）前列腺按摩：①急性前列腺炎禁忌採用；　　（2）熏洗坐浴療法：對充血性前列腺炎療效肯定。　　5.中醫辨證治療　　（1）濕熱下注證　　主證：尿頻、尿急、尿痛，尿道灼熱感，排尿不利，尿未或大便時滴自，會陰、少腹、睾丸、腰骶墜脹疼痛。伴發熱、惡寒、頭身痛楚等。舌紅，苔黃膩，脈弦滑或數。　　治法：清熱利濕。　　方葯：八正散或龍膽瀉肝湯加減。　　（2）氣滯血瘀證　　主證：病程長，少腹、會陰、睾丸墜脹疼痛，感覺排尿不凈。指診：前列腺壓痛明顯，質地不均勻.可觸及結節。舌質暗或有瘀斑，苔薄自，脈弦滑。　　治法：活血化瘀，行氣止痛。　　方葯：前列腺湯加減。　　患者有慢性前列腺炎史3年，刻下症見：少腹、睾丸、會陰脹痛不適，舌有瘀點，脈細澀，治療應首選的方劑是　　A.右歸丸　　B.八正散　　C.抵當湯　　D.大分清飲　　E.前列腺湯　　【答疑編號911230106】　　【答案】E　　（3）陰虛火旺證。　　主證：腰膝酸軟，頭暈目眩，失眠多夢，五心煩熱，遺精或血精，排尿或大便時有白濁，尿道不適。舌紅少苔，脈細數。　　治法：滋陰降火。　　方葯：知柏地黃湯加減。　　慢性前列腺炎患者，症見：頭暈，精神不振，腰酸膝冷，陽萎，早泄，稍勞後即有白濁溢出，舌淡紅，脈細。其證型是：　　A.濕熱下注　　B.氣血瘀滯　　C.腎陽虧虛　　D.陰虛火旺　　E.中氣下陷　　【答疑編號911230107】　　【答案】D　　（4）腎陽虛衰證　　主證：腰膝酸痛，手足不溫，小便頻數，淋漓不盡，陽痿早泄。舌淡胖，苔自，脈沉細。　　治法：溫補腎陽。　　方葯：濟生腎氣丸加減。　　細目五：前列腺增生病　　一、臨床表現與檢查　　（一）臨床表現　　多於50歲後出現癥狀。癥狀的輕重並非取決於前列腺本身的增生程度，而是由梗阻的程度，病變發展的速度，是否合併感染和結石決定的。　　1.尿頻：患者早期表現為尿頻，尤其夜尿次數明顯增多（每夜2次以上）。　　2.排尿困難：進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。　　3.血尿：前列腺增大使腺體粘膜表面小血管和毛細血管充血、張力增大，當膀胱收縮或擴張時，血管張力改變，可發生鏡下血尿或肉眼血尿。　　4.尿瀦留：常由氣候變化、飲酒或勞累等誘因使前列腺和膀胱頸部充血、水腫，導致排尿困難加重，尿液突然完全不能排出，發生急性尿瀦留，表現為下腹部疼痛、膀胱區膨脹　　前列腺增生症最重要的臨床癥狀是（　）　　A.尿頻　　B.排尿困難　　C.血尿　　D.尿急　　E.尿痛　　【答疑編號911230108】　　【答案】B　　（二）實驗室檢查　　1.尿流率檢查　　可檢查下尿路有無梗阻和梗阻的程度。尿流動力學檢查可鑒別逼尿肌、尿道括約肌失調和不穩定膀胱逼尿肌引起的排尿困難，還有助於確定手術適應證及判斷手術後的療效。　　2.血清前列腺特異抗原（PSA）測定　　異常增高，應考慮癌腫。　　3.B超檢查　　經腹B超可觀察前列腺形態、結構、大小、突入腔內的情況，測定膀胱內殘餘尿量，有助於了解有無腎積水以及積水程度。經直腸B超可顯示前列腺的斷面像，前列腺病變發展程度及形態變化。　　4.膀胱鏡檢查　　可直接觀察後尿道、膀胱頸形態、腔內前列腺增生情況，有助於了解後尿路梗阻程度，發現膀胱內有無佔位性病變及結石，對臨床出現無痛性血尿的患者尤為必要。　　5.泌尿系X線檢查　　靜脈尿路造影：可了解下尿路梗阻以及腎盂、輸尿管擴張的程度，造影劑充滿膀胱時，顯示充盈缺損說明前列腺中葉或側葉明顯突出於膀胱內。排尿後攝片可觀察殘餘尿是否存在及程度。　　6.CT及MRI檢查　　二者均以形態密度來判斷前列腺大小、性質以及前列腺周圍的關係。有助於了解腺體與周圍組織之間關係，對外科手術治療的選擇有重要意義。　　二、診斷與鑒別診斷　　　　三、治療　　目的在於改善排尿癥狀，緩解併發症，保護腎功能。　　前列腺增生未引起梗阻的患者不需要治療，梗阻較輕或難以耐受手術治療的患者應採取非手術療法或姑息性手術。梗阻癥狀嚴重，符合手術適應證的患者應儘早手術治療。　　1.西醫治療　　（1）一般治療：注意氣候變化，防止受涼，預防感染，戒煙禁酒，不吃辛辣刺激食物，保持平和心態，適當多飲水，不憋尿。　　（2）藥物治療：治療前列腺增生的藥物包括激素類藥物、α受體阻滯劑、降膽固醇葯及植物葯等。　　主要作用機制和代表藥物：　　①5α還原酶抑製劑：通過抑制5α還原酶，阻止睾酮變為雙氫睾酮，抑制前列腺增生，並可以縮小前列腺體積，從而緩解或減輕排尿困難的癥狀。目前較為公認的藥物為非那雄胺。　　②α受體阻滯劑：阻滯α₁受體，可降低平滑肌張力，減小尿道阻力，改善排尿功能。特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索羅辛是常用的α受體阻滯劑。　　③植物葯：可抑制鹼性成纖維細胞生長因子、表皮樣生長因子，從而改善排尿癥狀。常用藥物太得恩　　（3）手術治療：前列腺患者出現嚴重梗阻時應考慮手術治療。　　開放性手術包括經恥骨上前列腺摘除術、恥骨後前列腺摘除術、經會陰前列腺摘除術，特點是療效好，治療徹底，但創傷較大。　　經尿道前列腺電切術（TURP）、等離子雙級切除術等是非開放性腔內手術。其特點是創傷小、痛苦少、恢復快，對年老體弱、增生不太大的患者尤為適用　　（4）其他療法　　①激光治療：激光導光束經膀胱鏡置入，接觸式或非接觸式直接作用於前列腺，通過切割、氣化、消融等手段達到治療增生的目的。　　②經尿道氣囊高壓擴張術：經尿道插入帶氣囊的導管，利用氣囊壓力撐開前列腺，達到擴張尿道的目的。　　③前列腺尿道支架置人術：利用記憶合金製成的網狀支架撐起前列腺尿道部，改善梗阻癥狀。　　④電磁波療法：包括微波和射頻治療，原理都是局部熱療。治療時應注意調節溫度，避免灼傷尿道。　　⑤高強度聚集超聲治療：通過超聲傳遞能量，「熱消融」治療前列腺增生。　　2.中醫治療　　（1）濕熱下注證　　證候：小便頻數，排尿不暢，甚或點滴而下，尿黃而熱，尿道灼熱或澀痛，小腹拘急脹痛，口苦而黏，或渴不欲飲。舌紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。　　治法：清熱利濕，通閉利尿。　　方葯：八正散加減。　　急性前列腺增生症患者，症見：尿頻、尿急、尿痛，會陰部脹痛，疼痛向大腿內側放射，伴惡寒發熱，口乾口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數。其證型是　　A.濕熱下注　　B.氣血瘀滯　　C.腎陽虧虛　　D.陰虛火旺　　E.中氣下陷　　【答疑編號911230109】　　【答案】A　　（2）氣滯血瘀證　　證候：小便不暢，尿線變細或尿液點滴而下，或尿道閉塞不通，小腹拘急脹痛。舌質紫黯或有瘀斑，脈弦或澀。　　治法：行氣活血，通竅利尿。　　方葯：沉香散加減。　　（3）脾腎氣虛證　　證候：尿頻不爽，排尿無力，尿線變細，滴瀝不暢，甚者夜間遺尿，倦怠乏力，氣短懶言，食欲不振，面色無華，或氣墜脫肛。舌淡，苔白，脈細弱無力。　　治法：健脾溫腎，益氣利尿。　　方葯：補中益氣湯加減。　　（4）腎陽衰微證　　證候：小便頻數，夜間尤甚，排尿無力，滴瀝不爽或閉塞不通，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色 白。舌淡，苔薄白，脈沉細。　　治法：溫補腎陽，行氣化水。　　方葯：濟生腎氣丸加減。　　（5）腎陰虧虛證　　證候：小便頻數不爽，淋漓不盡，尿少熱赤，神疲乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸軟，咽干口燥。舌紅，苔少或薄黃，脈細數。　　治法：滋補腎陰，清利小便。　　方葯：知柏地黃丸加減。　　細目六：泌尿、男性生殖系統腫瘤　　一、腎癌　　腎腫瘤（tumor of kidney）在泌尿外科較常見，約95%為惡性，占成人惡性腫瘤的1%左右。臨床上較常見的腎腫瘤中大部分為腎癌。腎癌又稱腎細胞癌（renal cell carcionma），是最常見的腎實質上皮性惡性腫瘤。其發病率在泌尿系惡性腫瘤中僅次於膀胱癌而居第二位。　　（一）臨床表現　　（1）主要癥狀　　①血尿 突發性無痛性全程血尿多見。　　②腰痛 腫瘤生長快，腎包膜緊張導致腰部脹痛。　　（2）主要體征　　①腰部腫塊 早期腎癌不易發現腰部腫塊，觸及腰部腫塊者多屬癌腫晚期。　　②發熱、貧血、消瘦 為惡性腫瘤的常見體征。　　（二）實驗室檢查　　（1）化驗室檢查　　①尿常規 可見到肉眼血尿或鏡下血尿。　　②尿細胞學檢查 如能在尿液中檢查到瘤細胞則可確診，但陽性率極低。　　（2）影像學檢查　　①B型超聲檢查 可發現早期無癥狀的腎癌。　　②腹部平片及腎盂造影 腹部平片見腎臟輪廓增大，出現環狀鈣化。排泄性或逆行腎盂造影可見腎盂充盈缺損，腎小盞被壓迫而彎曲，伸長或扭曲，新月狀畸形最具有特徵性。　　③CT 是診斷腎癌的常用方法，可明確腫瘤的大小，範圍及腎靜脈、下腔靜脈、周圍淋巴結受累情況。　　④腎動脈造影 腎動脈造影可發現泌尿系造影時腎盂、腎盞未變形的腫瘤。　　⑤核磁共振成像（MRI） 對腎癌的分期準確性優於CT。　　（三）診斷與鑒別診斷　　1.診斷　　血尿，腰部疼痛，腰部腫塊是腎臟腫瘤的三聯征。　　2.鑒別診斷　　（1）腎囊腫：二者均有腎臟增大，但腎囊腫是腎臟良性佔位病變，B超、CT等檢查可提示腎臟囊性改變。　　（2）腎血管平滑肌脂肪瘤：本病不常見，屬良性腫瘤，CT、MRI檢查可與腎癌相鑒別。　　（四）治療　　以西醫治療為主　　（1）治療原則：腎癌的治療，原則上強調以手術治療為主。　　（2）西醫治療：　　①非手術治療 ②手術治療 目前外科根治性手術仍是治療腎癌唯一有效手段。　　a.腎癌根治術：腎癌一旦確診，若無遠處轉移，應施行腎癌根治術，範圍包括腎周筋膜在內的腎周脂肪、腎、腎上腺、腎門周圍淋巴組織和上段輸尿管。　　b.腎動脈栓塞術：適用於晚期腎癌，無法施行腎癌根治術者。　　二、膀胱癌　　膀胱癌（carcinoma of bladder）居泌尿系惡性腫瘤首位，發病年齡多在40歲以上，男女比例4:1。屬於中醫「尿血」範疇。　　泌尿系腫瘤臨床最常見的是（　）　　A.腎癌　　B.腎盂癌　　C.輸尿管癌　　D.膀胱癌　　E.尿道癌　　【答疑編號911230110】　　【答案】D　　（一）臨床表現　　1.主要癥狀　　（1）血尿：為膀胱腫瘤常見的首發癥狀，多為無痛性肉眼血尿，常突然出現，間歇發作。　　（2）膀胱刺激癥狀：表現為尿頻、尿急、尿痛，其腫瘤大多發生在膀胱三角區。　　（3）排尿困難：膀胱腫瘤生長在尿道內口附近或其表面壞死出血，血塊堵塞尿道而出現排尿困難。　　2.主要體征　　一般情況下體檢均為陰性　　患者老年女性，間歇性無痛性血尿1年，近期又出現血尿，伴尿頻、尿急、尿痛，排尿困難。應首先考慮的是　　A.腎癌　　B.膀胱癌　　C.膀胱結核　　D.尿石症並發感染　　E.慢性膀胱炎急性發作　　【答疑編號911230111】　　【答案】B　　（二）實驗室檢查　　1.一般檢查略　　2.特殊檢查　　膀胱鏡檢查和腫瘤組織活檢：膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的主要手段，可在直視下觀察到腫瘤的數目、位置、大小、形態和與輸尿管開口的關係，同時做病理檢查以明確診斷。　　膀胱癌最可靠的檢查方法是（　）　　A.B型超聲波　　B.x線攝片　　C.尿脫落細胞　　D.膀胱鏡　　E.腔內造影　　【答疑編號911230112】　　【答案】D　　（三）診斷及鑒別診斷　　（四）治療　　1.治療原剛　　膀胱腫瘤的治療可分為手術療法和非手術療法，原則上強調以手術治療為主。早期的外科手術治療配合抗腫瘤等藥物膀胱灌洗，可防止複發，乃至治癒。　　2.西醫治療　　（1）非手術治療：患者年齡較大，身體有多種疾病，不適合手術，或膀胱腫瘤發現較晚，局部漫潤或有其他器官轉移，施行姑息療法，對症、支持療法，減輕病人痛苦，延長生命。　　（2）手術治療　　①經尿道膀胱腫瘤電灼或電切術：適用於單個或為數不多，直徑不超過2em，有蒂而淺表的乳頭狀瘤或癌。　　②若腫瘤較大或數目較多，可根據實際情況施行膀胱部分切除術、膀胱全切術；對於晚期膀胱癌，難以耐受手術的可考慮做輸尿管皮膚造口術。　　（3）膀胱灌注治療：目前臨床應用膀胱灌注的藥物如下：①抗腫瘤葯；②免疫藥物；③中藥。　　3.中醫治療（1）肝氣鬱滯證　　證候：尿血，脅痛，口苦咽干，煩躁易怒，舌質紅，苔薄黃，脈弦。　　治法：疏肝解郁，通利小便。　　方葯：沉香散加減。　　（2）濕熱下注證　　證候：尿血，尿頻數，尿痛，小腹脹滿，口渴不欲飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。　　治法：清熱利濕，通利小便。　　方葯：八正散加減。　　（3）氣血兩虛證　　證候：尿血，面色蒼白，倦怠乏力，自汗，盜汗，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。　　治法：益氣養血，通利小便。　　方葯：四君子湯合四物湯加減。