女性冠心病的防治措施

導讀：2011年美國心臟病數據顯示，女性冠心病的發病率顯著上升。年齡75歲的女性心肌梗死及致死性冠心病的發病人數已經超過了男性。因此，需要特別提醒中老年女性要加大對冠心病的防治力度。

北京大學第一醫院 劉琳 丁文惠（教授）

一、女性冠心病的危險因素

女性具有和男性相同的冠心病危險因素。與男性比較，年齡、糖尿病和脂蛋白水平是女性更突出的危險因素。

1.糖尿病：糖尿病是女性冠心病最重要的危險因素，可減弱甚至抵消女性性別的保護作用。合併糖尿病的女性冠心病患者病死率可升高3~5倍，且更容易發生心臟事件。另外，肥胖及缺乏運動的女性，患病比例逐漸增加。

2.血脂異常：女性血脂異常更容易導致動脈粥樣硬化的發生，而切實接受調脂治療的比例卻較低。

3.吸煙：吸煙是女性冠心病的一個主要危險因素。年齡小於55歲的女性患者中，吸煙使冠心病的發病率增加了7倍，且這種危險隨吸煙量增加而增加。

4.絕經：絕經後，女性雌激素水平降低，繼發血脂、凝血及血管結構的異常，顯著增加心血管疾病的發生。絕經年齡過早及雌激素缺乏，是冠心病的重要危險因素。新的危險因素還包括炎性因子、腎動脈狹窄、冠狀動脈鈣化及貧血等。內皮功能紊亂在絕經後女性中也很常見，且早於高血壓及糖尿病等臨床疾病的發生。

二、女性冠心病癥狀特徵

1.癥狀不典型

女性心絞痛的癥狀通常不典型，可表現為背痛、呼吸困難、納差、噁心或嘔吐、乏力。女性心絞痛表現為下頜部及頸部疼痛的患者更多，且易將胸痛描述為飽脹感。近50％的女性急性心梗患者既往沒有胸痛癥狀，急性心肌梗死發生前1個月最常見的臨床癥狀包括極度疲乏(70.7％)，睡眠障礙(47.8％)及呼吸困難(42.1％)。

2.糖尿病並發冠心病癥狀尤其不典型

女性冠心病合併高血壓、糖尿病、高膽固醇血症、外周血管病及不穩定性心絞痛的情況更為普遍。糖尿病是女性心肌梗死患者癥狀不典型的重要因素，女性糖尿病患者急性冠狀動脈綜合徵發生時的主要癥狀可能是呼吸困難。

3.冠狀動脈狹窄發生率低

冠狀動脈造影顯示，50％有胸痛癥狀的女性患者，並沒有阻塞性冠狀動脈病變。即使是明確診斷的急性冠狀動脈綜合征甚至心肌梗死患者，有10％~25％的女性並沒有大於50％的冠狀動脈狹窄。女性動脈粥樣硬化的發生較男性晚，斑塊負荷小，但女性冠狀動脈纖細，具有更多的開口病變，發生斑塊破裂、遠端血管栓塞的比例高，且多合併微血管功能紊亂及內皮功能障礙。

4.比男性預後差

與男性比較，女性冠心病的臨床預後更差。女性患者急性心肌梗死後併發症，包括心臟破裂、心力衰竭甚至心源性休克、心房顫動、死亡的發生均高於男性，女性冠心病更容易出現心力衰竭。

三、女性冠心病輔助檢查

1.負荷超聲心動檢查

能夠更準確更有效地評估心臟功能及心肌缺血，不能耐受運動負荷的女性可選擇藥物負荷試驗。對於中等冠心病危險度的女性而言，負荷超聲心動具有較高的性價比，且能避免輻射，可作為最佳的檢查手段。

2.冠狀動脈CT

能夠定量評估冠狀動脈鈣化情況，且可作為冠心病的早期指標。研究表明，女性患者冠狀動脈鈣化積分高，預示著較高的5年病死率。冠狀動脈鈣化被認為是新的心血管危險因素。

3.心臟核磁檢查

可準確評估左心室質量及功能，提供心肌及血管的詳細解剖學影像，在評估女性胸痛患者中具有獨特的優勢。但目前因費用昂貴、患者受呼吸困難產生的恐懼而受到一定的限制。

四、冠心病的治療

1.女性冠狀動脈造影及介入治療

對ST段抬高的女性急性心肌梗死患者而言，直接介入支架比溶栓治療更有利。無論男性還是女性，對於合併心源性休克的患者，均應進行早期血運重建治療。對急性冠狀動脈綜合生化標記物陽性的女性患者，及合併心源性休克的患者，均應進行早期介入血運重建治療。

2.女性冠心病的藥物治療

⑴抗血小板凝聚藥物

①阿司匹林：與男性比較，阿司匹林在女性冠心病一級預防中的證據並不充分。阿司匹林能降低女性腦卒中的發生，但沒有降低女性心肌梗死的發生。對年齡>65歲的女性，如果血壓得到控制，預防缺血性腦卒中及心肌梗死的獲益大於胃腸道及顱內出血的風險，可以使用阿司匹林81mg/d或100mg/d。阿司匹林在女性心血管疾病二級預防中的作用，已得到臨床研究的證實。然而，由於女性患者基礎血小板聚集率高，阿司匹林抵抗的發生較男性高4倍。

②氯吡格雷：對於無法耐受阿司匹林進行二級預防治療的女性患者，推 薦使用氯吡格雷替代。接受支架介入的女性患者，術後1年聯合使用阿司匹林及氯吡格雷均得到與男性相似的臨床獲益。

⑵他汀類藥物

該類葯是女性冠心病一級預防中爭議最大的藥物。薈萃分析表明，在患心血管疾病的女性患者中，調脂藥物作為二級預防藥物能夠降低冠心病病死率，但獲益低於男性。

⑶β受體阻滯劑

該類葯能給女性帶來更大的獲益。β受體阻滯劑在左心室射血分數正常的女性急性冠脈綜合征患者中，至少使用1年；對左心衰竭的女性患者，應長期使用。對微血管病心絞痛的女性患者，β受體阻滯劑能有效改善胸痛。美國心血管疾病預防指南推 薦，糖尿病或10年心血管疾病風險高於10%的女性，低密度膽固醇至少應＜2.6mmol/L。

⑷ACEl（普利類）藥物

左心室射血分數≤40％或患有糖尿病的女性患者，以及心肌梗死後合併心力衰竭的患者，應長期接受ACEl（普利類）藥物治療，不能耐受時，使用血管緊張素受體拮抗劑（沙坦類藥物）替代。絕經後的激素替代治療，增加了心肌梗死、腦卒中和靜脈血栓的風險，不建議用於女性心血管疾病的一級與二級預防。

3.女性冠心病的預後

與男性比較，女性冠心病的臨床預後更差，有胸痛癥狀而冠狀動脈狹窄程度＜50％，且合併內皮功能紊亂的女性患者，急性心肌梗死後併發症(包括心臟破裂、心力衰竭甚至心源性休克、心房顫動、死亡)的發生高於男性。女性容易發生心肌缺血，心絞痛癥狀不典型，非閉塞性冠狀動脈病變比例高，往往提示女性心肌還存在微循環異常及內皮功能紊亂，女性冠心病的預後不良。因此，應選擇合適的檢查方法及治療手段，進—步強化規範的二級預防治療。