JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程6（上）

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程6（上）

少陽小柴胡湯（一）──尋找少陽區塊

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』．第六段課第五堂〕

柴胡劑與少陽病

關於柴胡湯，開始跟同學分辨主證之前，我想先說明一下我教小柴胡湯大概的規劃。

我在想啊，課上成這樣，有些同學可能會怕，感覺這個課，好象教一輩子也教不完。但我教柴胡湯會教得比較多一些，是因為我想借著仲景的柴胡湯，把歷代的一些柴胡劑都跟同學順過一遍。

這有什麼意義呢？這樣說好了，中國現在還有在使用的方劑大概有三萬首，三萬首方劑之中，柴胡系的方劑佔了八千首，所以如果在教柴胡湯的時候，能夠把柴胡系的方劑總綱，帶過一遍的話，等於是幫各位把中醫學整個版圖中，十五分之四都處理掉了。我覺得花三星期處理掉十五分之四，應該還不算太虧。

為什麼需要這麼做呢？這是因為，張仲景的柴胡湯，尤其是小柴胡湯，提示了後代醫家柴胡劑的使用可能性，可是，反過來說，為什麼後代的醫家，有小柴胡湯不用，要再去創出另外那八千種的柴胡湯？為什麼？這一定是因為小柴胡湯，有它不適用的地方。也就是說，小柴胡湯有它的適用範圍，在其它的狀況下，醫家會照實際遇到的狀況，創造出更好用的方，比如說：加味逍遙散、柴胡疏肝湯等等……學這樣一塊版圖，雖然會是要來掃一遍時方的柴胡劑，但它也可以反證「經方的柴胡劑在做什麼」，這樣才比較容易決定在這麼大的一個疾病類型中，什麼主證要用什麼湯，能讓我們用得准一點。

今天的時間，我們只能教一些些小柴胡湯的緒論，也就是少陽證的部分，我們只能介紹一小部分的「少陽是什麼？」，比較詳細的少陽是什麼，這要等到我們連同《難經》、《黃帝內經》，以及孫思邈關於膽、三焦、肝的一些說法一起整理出來，會比較能引經據典地，處理「少陽是什麼」這個主題。

那麼，在眾多柴胡劑中，滋陰養血的柴胡劑，那其實比較偏當歸芍藥劑，柴胡只是點綴的，我這次先不會帶到；我們這次先帶所謂「疏肝解郁」的柴胡劑，我們會從傅青主跟陳士鐸的方劑裡面，去抓出一個用藥規律，等到我們熟悉這些規律以後，之後讀到其它時方的柴胡劑，也會很容易理解。

當我在整理這些柴胡劑的時候，我跑去問了一些人，說「我想把這些所有的柴胡劑都比對一遍，這樣同學就能比較理解少陽到底是什麼」，但有人，比如說我乾爹，就告訴我：「當年我在學柴胡劑的時候，我的老師不是這麼複雜的教法啊……」

我乾爹說，他的老師是這麼教的：

　　要疏肝、調肝氣、疏肝解郁這件事，疏肝的葯，不如這樣想：

　　如果是肝氣不舒暢，呈顯在消化軸的，那是四逆散（按：宋本四逆散就是柴胡芍藥枳實甘草湯）；

　　肝氣不舒暢，呈顯在血分的毛病的，是加味逍遙散；

　　少陽病，才是小柴胡湯。

　　 「……我的老師就這樣教而已。」

我聽了之後，覺得：有道理！因為歷代的柴胡劑，其實脫不出這三個範圍。

就是，從四逆散里變化出柴胡疏肝湯、逍遙散變化出其他方，整個柴胡劑的推擴，大概不出這三種路數。

而小柴胡湯，治的是少陽病，所以歷代從不把它列入「保肝葯」，少陽病這個東西，跟肝臟沒有太多的關係，甚至我們可以說，中醫所說的肝氣鬱結、疏肝解郁、調肝保肝，跟這個實質的「肝臟」都不一定有太多的關係。

怎麼講呢？因為實質的肝，比如說，脂肪肝，用實脾散，實脾散裡面並沒有疏肝解郁的葯，那是濕阻中焦；實脾散是真武湯底。

肝忙不過來、毒性都化解不掉，我們要幫它排毒、讓它輕鬆一點，可能用的是綠豆黃、蜆粉、半夏瀉心湯，這裡面也不一定有柴胡、芍藥。

今天說的黃疸病，那總有機會跟肝膽相關了吧？對不起，張仲景把它分類到〈陽明篇〉，為什麼會這樣？因為造成黃疸的肝膽病變，那是消化軸（陽明區）的事情，搭不到六經傳變的「少陽病」。也就是說，從這些疾病在分類上的歸屬，就可以讓我們概略地看出張仲景《傷寒論》說的「六經傳變」是怎樣在畫分人體功能的區塊的，而這，和今日西醫的解剖學，是相當不同的視角。即使是和中醫領域的五臟論治，也是從不同的基準點架構出來的。

所以說，處理實質的肝的時候，很多的東西跟柴胡劑其實一點也搭不到，各有各的打法，所以柴胡劑，說是處理肝嗎？不一定，實質的肝，有另外的打法的；柴胡劑所活躍的領域，是另一個領域。

我覺得這個領域很難定義。因為，跟長輩在討論少陽區塊的時候，我們小朋友幾乎講什麼都會被修理，比如說，少陽區塊包含了膽跟三焦，我說「三焦是不是淋巴？」大人就會說：「不可以說是淋巴，因為很多病，證明它不是淋巴。」

「那少陽是不是神經？」大人又會說：「不不，不可以說是神經……」

少陽區塊的膽與三焦

因為少陽區塊是一個很特殊的區塊，要好好定義它，是不容易的事情。說到肝的血分、氣分跟柴胡證，還可以再加上神經疾患──就是柴胡龍骨牡蠣湯證中拆解出來的一大堆東西，容易被驚嚇、恐慌，西醫歸類到神經的疾病，其實還是有可能可以從少陽區塊去醫。

首先我們要來看，後代醫家說的「疏肝解郁」這件事，跟我們要說的少陽區塊，有什麼關係？

其實足少陽是什麼經？是膽經；手少陽，是三焦經。要疏肝解郁，為什麼不走厥陰肝經就好？

這其實是一個很好的問題，因為直接走厥陰經的葯，也存在啊，比如說當歸四逆湯，或者是桂林古本的桂枝當歸湯、或者是烏梅丸，這都是直接走厥陰經的葯。真正的厥陰經的葯，我們可能要教到〈厥陰篇〉的時候才認識它，所以到底「什麼東西是歸到厥陰病？什麼東西是歸到少陽病？」我們可能教了厥陰病再把它搞清楚，而厥陰病有比較多東西是關係到實際上的肝。

那少陽病呢，它比較好象是膽經的區塊、手少陽三焦的區塊，當它運行得順暢的時候，肝氣就會比較通暢、肝就會覺得比較舒服，所以它好象是「膽的順暢度，關係到肝的舒服度」，那這是不是實際上直接關係到肝臟這個臟器？我現在還不敢說它是一個「絕對」，這是一點。

不過這一點也是蠻不重要的一點，因為比較要緊的是，我們要能夠定義出，什麼是少陽？張仲景他說的少陽，到底是什麼東西？這是比較需要去探討的。

為什麼所謂的柴胡劑，衍生出來的很多方子，或者說少陽病，會那麼關係到中國人說的「郁」這個字？少陽病的特徵就是人很「鬱卒」，到底什麼是郁？《傷寒論》所謂少陽區塊的病，究竟是什麼東西？我想這必須要扯到：

　　什麼是狹義的少陽？

　　什麼是功能的少陽？

　　什麼是廣義的少陽？

　　這三種少陽，可能會讓人聽起來覺得有點矛盾，好象「它如果是A，就不該是B才對」；但我認為，這三種，都對。我現在還沒有能夠那麼清晰地去分辨它們的對錯的能力，但至少我們從不同的角度所認識到的少陽，都需要和同學分析一下。

首先，我覺得最標準的少陽，還是要用《內經》來說，《內經》說的少陽其實是很單純的，就是足少陽膽經啦。足少陽膽經從頭到腳這樣繞人的側邊區域，這個少陽膽經經過的穴道，管到的東西，會讓人覺得它是「人體最三八的一條經」，就是它經過的重要穴位，是超級沒有節操的，八婆，好象一個愛八卦的人，每家都要去串個門子，它經過人體所有平常不太對話的重要臟器，把它們串聯在一起，是人體的八卦（gossip）之經。這條很三八的經，它有什麼作為？

而人體的手少陽三焦這個東西，因為足少陽膽經本身就像個愛打聽消息的人，如果這個人覺得打聽得還不夠透澈，不過癮，他可能就會去找一家針孔偷拍公司來幫忙，人體的針孔偷拍公司，就是我們這個三焦系統。三焦，在我們中國人的觀點裡，用一個最模糊的認識來說，像是人體裡面有一個很大的腑，這個腑是什麼？是貫串人體所有五臟六腑，形成一個能量的網，好象是把所有的五臟六腑都關在一個籠子里；好象「五臟六腑是結在三焦這棵樹榦上的果實」一樣的這種感覺。至於三焦是肉體的存在？還是靈魂的存在？這個是有爭議的，我們姑且不論。

所以足少陽膽經就發現：「手少陽三焦這個東西，很好用！它每一家都有經過，我要知道什麼事，它都會告訴我！」所以足少陽膽經跟手少陽三焦經就會有緊密的聯繫，我們經方中醫的世界裡，稱三焦為足少陽膽經的什麼？叫「少陽游部」，足少陽膽經在各處裝設的分店、監視器。所以所謂的足少陽「經」病，臨床上往往同時就等於手少陽三焦「腑」病。就是如果我們說三焦是一個腑的話，足少陽經的病，跟三焦腑病，多半是一起發生的。

所以，即使張仲景的六經傳變，指的是足六經，我們在定義它的時候，有時候也要連手六經也一起算進去。

所以從這個角度來看，什麼樣的病，叫做手少陽三焦腑病？

狹義的少陽

狹義的三焦，就是《黃帝內經》里講的，「三焦者，決瀆之官，水道出焉」，三焦這個東西，是挖水溝的官、它會挖出水道，那，這就是淋巴嘛。

「三焦是淋巴」是最形而下，也最不穩妥的一個說法。

因為少陽膽經經過人的身體側面，如果把顏料打進人的淋巴系統裡面，會發現這些顏料全都堆在身體側面的這個地方，也就是身體側面的這個區塊，是淋巴最容易走的地方。而往往少陽經病，是可以伴隨著這些地方的淋巴不通的，所以我在臨床上，有時候看到一個人，比如說，淋巴結一坨坨腫出來，小柴胡湯一帖下去馬上就好，所以我一直以為小柴胡湯是清淋巴的葯，但這件事情上，我的認知其實可能是錯誤的，後來就有學過西醫的人來糾正我，他就說：「拜託，淋巴這種東西它自己是不會發炎的，淋巴會結塊，那一定是別的地方在發炎。」也就是說，我理所當然地認為「小柴胡湯一下去，淋巴就掃乾淨，清三焦就是清淋巴」，可是事實上人的淋巴不一定有什麼可掃乾淨的，是血液在發炎，淋巴才會結塊，所以小柴胡湯在這個事情來講，可能其實是掃血液，不是掃淋巴。它說不定是把其它東西打得很乾凈，「淋巴打得很乾凈」只是結果之一。所以，以結果論，就會覺得淋巴就是手少陽，但這個說法，其實還是有爭議的。

當然，時方柴胡清肝湯之類的方子，治療淋結小坨的「瘰癧」還是蠻有效的，我說，三焦「等於淋巴」會講得太武斷，但若說三焦「涵括淋巴」，說不定是可以的。

如果小柴胡湯果真是淋巴葯的話，那淋巴癌它應該會很好用，因為它力道很大，可是淋巴癌用小柴胡湯，並不見得好用，所以我們知道專門的淋巴葯，跟「經方的柴胡劑」可能還是有一線之隔。

至於說慢性的淋巴腫，那有可能是虛勞的建中湯證，不是柴胡湯證。

經方之中，代表性的清三焦的葯是柴胡湯，補三焦的葯，是《輔行訣》里的黃耆建中湯（不能說是《傷寒雜病論》的，這兩個黃耆建中湯是不一樣的。《傷寒雜病論》裡面的黃耆建中湯，張仲景絕不允許黃耆出頭，黃耆的量放得很少，可是《輔行訣》里它的黃耆是放得很多的。）

我們從《輔行訣》來看一下古代《湯液經法》的結構，這個結構看起來很美，怎麼說呢？古方的世界裡，我們說小陽旦湯是什麼？就是今天的桂枝湯，它的藥味是桂、芍、草、姜、棗，《輔行訣》里的小陰旦湯是什麼？是芩、芍、草、姜、棗，所以桂枝，一個溫開的葯，跟黃芩一個涼性的葯，行成一個對照。桂枝湯治療的，是表面受到風邪；黃芩湯治療的，是裡面有風邪、會肚子絞痛的熱性下利。如果桂枝湯在《輔行訣》裡面再加一味飴糖，就是麥芽糖，它叫做正陽旦湯，這樣的結構很像小建中湯，不過小建中湯的芍藥有加倍，加飴糖的正陽旦湯，芍藥不加倍，但意思是類似的，效果也差不多。

大陽旦湯跟大陰旦湯呢？正陽旦湯上面呢，如果芍藥乘以二，有飴糖、再加黃耆五兩之多，這個叫大陽旦湯，可能這就是古方世界真正的黃耆建中湯，黃耆放到五兩這麼多。如果是小陰旦湯，加上柴胡八兩、半夏半碗，這就是大陰旦湯，也就是後來的小柴胡湯加芍藥，所以張仲景的小柴胡湯，在古方的世界叫做大陰旦湯。以實際療效來講，大陽旦湯是最補三焦的，大陰旦湯是最清三焦的──這樣的一個對比。

頸部的「淋巴」結塊，要一下子就把它拔掉，小柴胡湯可以用，但是小柴胡湯有沒有辦法把它醫到好？通常沒有辦法，要用補藥，建中湯之類，或是柴胡劑再搭補腎葯，才能把它醫到好，就是體質上的問題要建中湯才能調節，小柴胡湯只是把它清乾淨，但是虛勞的人就是淋巴很容易堆東西的人，所以要先改善他虛勞的體質。

既然「三焦葯」的柴胡湯或者是建中湯，都或多或少地對今日解剖學說的「淋巴」有作用；而且，柴胡湯或建中湯所調節到的所謂「免疫機能」，也和淋巴的運作有高度的重疊性。乍看之下，好象三焦就是淋巴了？

但是，如果我們回到中醫的視角，卻又會發現：中醫說的「三焦」或是「少陽」的運作，仍有很多東西是「淋巴」所不能包含的。也就是說，如果以淋巴當做基準點來談三焦的話，或許是一個不夠完整的基準點。

比如說，前面在教真武湯的時候，有帶到過一點少陰病，那時候我說，扁桃腺發炎，常常是少陰區塊虛了，從少陰治。

當時是因為我們班上大部分都是大人，所以這樣講。其實呢，扁桃腺發炎，有另外一個類型，就是少陽病，如果這個扁桃腺發炎，是發生在「小孩子」身上的時候，就要看有沒有少陽主證或是建中湯主證。

怎麼說呢？日本人在使用經方的醫案裡面，有提到一種「腺性病體質」，就是小孩子三天兩頭扁桃腺發炎、喉嚨痛，這樣的一種體質。日本的醫生會去看這個小孩，是不是虛勞的體質，是的話就會開建中湯，或者是看有沒有柴胡證，有的話就開小柴胡湯，然後就可以讓這個小孩，變成一個不太會扁桃腺發炎的狀態。

也就是說，在小孩子身上的扁桃腺發炎，好象不一定要算到「少陰」去？這是一個比較特別的狀態。

之前有認識的學中醫的朋友說，他的老師年輕的時候，扁桃腺很會發炎，後來吃了夏枯草煮雞蛋，就都不發了。我這朋友三十來歲，也照著這麼吃，結果，感冒時，扁桃腺，照爛不誤。其實，像這一類的方子，就是典型的「兒童與青少年專用」的方劑，過了三十歲，就很沒效；過了三十五歲，再吃，就幾乎沒什麼可期待的了。

我們可以說兒童是「稚陽之體」，一個在發展中的人體，他的成長還沒有完成的時候，很多問題可以從少陽治；但是一旦已經不再使用這個區域，扁桃腺發炎就是從少陰治了，在發育中的兒童、青少年身上可能會看得到這個現象。

所以這個兒童腺性病的體質，就會變成，走三焦的葯，或者建中湯，或者柴胡湯，這樣可以體現出少陽的兩個面的治法的這件事情。

為什麼小孩子我們說他活在少陽區塊呢？又為什麼這件事情就又和「淋巴」脫開了呢？這是一個等一下我們再說明的話題。

但，說完了狹義的少陽，在進入廣義的少陽之前，我們要先講一個中間的東西，叫做「功能的少陽」。功能的少陽，是一個非常重要的部分，那至於廣義的少陽──為什麼稚陽之體會活在少陽區塊──這個我們等一下再講。

功能的少陽

一．四逆散（柴芍枳草湯）的功能少陽

我們在講中國人的廣義的少陽之前，我們要先講功能的少陽。

什麼叫做功能的少陽？就是如果用西醫的角度來尋找中國人所謂的少陽，找這個少陽區塊，足少陽膽經的病，人會鬱悶，會失調，或者柴胡枳實芍藥甘草湯證里講的，膽氣不降，所以消化不良，常常嘆氣；或者《黃帝內經》講的，少陽有病，人會喜歡嘆氣、不講話……這些所謂的鬱悶，這個「郁」字，到底是什麼東西？我們可以這樣說，如果用西醫的眼光來找人體的少陽，中國人說的少陽是西醫里的什麼東西？就是人體內髒的，自律性的──也就是不能用意志控制的──神經跟內分泌的這一區塊，怎麼說呢？近代的西醫發現了，其實人體消化系統的許多臟器，都會分泌一種激素，去告訴另一個臟器「我的狀況現在是怎麼樣」，也就是說，臟器與臟器之間，是會相互溝通的。那麼這個溝通，如果是用神經的話，我們說它們是在打電話；如果是用激素的話，我們說是寄信，就是臟器之間是會互相寄信的。這樣的一整套人體內臟互相溝通的機能，是西醫所認識的領域裡，中國人所說的少陽。

如果這個機能有問題的時候，人會怎麼樣？他的內臟會失調，怎麼樣失調？這個內臟在做這件事的時候，下面一個內臟不知道該做什麼好，或者是兩者做的事剛好衝突到，所以一個人可能就「吃了飯就這裡痛那裡痛」，那他到了西醫院去檢查，什麼病都沒有，可是他就是這裡不舒服、那裡不舒服，這裡悶痛、那裡悶痛的，身體的自我溝通的機能有問題，所以會這樣子。

比如說，半夏瀉心湯證，雖然這也不是真的少陽，但它說的心下痞，是什麼東西？用西醫來解釋的話，他們會這麼說，他們說人體的胃的胃酸，它是很酸的，所以從胃部要到十二指腸裡面的食物，其實是很酸的，Ph值是在3.5左右的，非常酸，我們的胃酸要流下去，經過十二指腸這一段的時候，我們的胰臟、肝臟都會分泌一些東西進來，讓這些食物回復到7.5左右的酸鹼值，也就是說一開始從胃到十二指腸，是很酸很酸的，過了十二指腸以後，它會變成微鹼性，不然一直流下去，就把腸子燒壞了。那麼如果這個人的肝不好，肝不好就來不及分泌一些東西，讓這些酸性的東西變鹼性，這個時候這個區域就會分泌一種內分泌素，去抑制胃的運作，也就是說，當它覺得它忙不過來了，它就會叫胃不要分泌胃酸，因為這裡已經忙不過來了，於是胃就忽然間停止分泌胃酸了，可是，胃裡還有沒消化完的東西啊，於是這時候，這個人就會覺得胃悶悶、脹脹的，胃不知道該怎麼辦好，所以這個人就會在吃飯後一小時左右，覺得胃悶脹、不舒服，所以這是人體內部，訊息互相傳導造成的結果。這個要怎麼醫？治脾胃嗎？不是的，這時候如果吃半夏瀉心湯，以西醫的觀點來講，就是讓肝比較舒服一點，因為肝是一個一旦它舒服了，自我療愈能力很好的臟，所以讓它舒服了，讓它分泌出它該分泌的東西了，人就舒服了，所以說半夏瀉心湯以西醫的角度講，不一定是治脾胃，而是一個幫助肝臟比較舒服的葯。

──我舉這個例子是要說，人的內臟是會互相傳達訊息的，當這個傳達訊息的過程變得很混亂的時候，內臟就會開始失調。

這樣子的狀況發生的時候，我們說柴胡湯這個藥方的功能，是幫一個人「調暢氣機」，讓這個人身體的氣，能夠舒暢、不要鬱悶。其實「鬱悶」，我覺得以西醫的「人體自我溝通系統」來講，是有意義的，因為我們一般說一個人氣鬱不舒暢、吃東西就渾身到處不舒服，幾乎就是一個柴胡芍藥枳實甘草湯可以醫得不錯，或是這個方劑衍生出的類似的方劑。

柴胡芍藥枳實甘草湯在幹什麼？我們之前教枳實的時候有教過「提垂湯」對不對？還有在張仲景的治療婦人的方子里，有一個方子叫做枳實芍藥散，一個婦人生完小孩之後，肚子絞痛，怎麼辦？肚子絞痛，經方一律是用芍藥對不對？因為芍藥可以讓收緊的平滑肌放鬆，那消化道的臟器是平滑肌、子宮也是平滑肌，所以都可以放鬆。可是為什麼婦女月經痛，可以用小建中湯，而婦女產後腹痛，就要用枳實芍藥散呢？這是因為產後的人，子宮要收縮成原來的狀態的，用了芍藥，一直處在一個放鬆的狀態，就不能復原了，所以怎麼辦？加枳實，也就是說，芍藥讓平滑肌放鬆，枳實讓平滑肌收縮，這兩個葯是互相幫忙，又不互相抵消的，所以它又能做到放鬆、又能做到收縮，那柴胡枳實芍藥甘草湯裡面為什麼要有枳實？這是因為它好象在幫內臟做馬殺雞一樣，該松的地方要松、該緊的地方要緊，大概是這樣的。柴胡大概是以少陽區塊為主要舞台，去調和一個人的少陽區塊，也就是一般中醫術語的「調暢氣機」。
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