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JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程6(上)

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程6(上)

少陽小柴胡湯(一)──尋找少陽區塊

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』.第六段課第五堂〕

柴胡劑與少陽病

關於柴胡湯,開始跟同學分辨主證之前,我想先說明一下我教小柴胡湯大概的規劃。

我在想啊,課上成這樣,有些同學可能會怕,感覺這個課,好象教一輩子也教不完。但我教柴胡湯會教得比較多一些,是因為我想借著仲景的柴胡湯,把歷代的一些柴胡劑都跟同學順過一遍。

這有什麼意義呢?這樣說好了,中國現在還有在使用的方劑大概有三萬首,三萬首方劑之中,柴胡系的方劑佔了八千首,所以如果在教柴胡湯的時候,能夠把柴胡系的方劑總綱,帶過一遍的話,等於是幫各位把中醫學整個版圖中,十五分之四都處理掉了。我覺得花三星期處理掉十五分之四,應該還不算太虧。

為什麼需要這麼做呢?這是因為,張仲景的柴胡湯,尤其是小柴胡湯,提示了後代醫家柴胡劑的使用可能性,可是,反過來說,為什麼後代的醫家,有小柴胡湯不用,要再去創出另外那八千種的柴胡湯?為什麼?這一定是因為小柴胡湯,有它不適用的地方。也就是說,小柴胡湯有它的適用範圍,在其它的狀況下,醫家會照實際遇到的狀況,創造出更好用的方,比如說:加味逍遙散、柴胡疏肝湯等等……學這樣一塊版圖,雖然會是要來掃一遍時方的柴胡劑,但它也可以反證「經方的柴胡劑在做什麼」,這樣才比較容易決定在這麼大的一個疾病類型中,什麼主證要用什麼湯,能讓我們用得准一點。

今天的時間,我們只能教一些些小柴胡湯的緒論,也就是少陽證的部分,我們只能介紹一小部分的「少陽是什麼?」,比較詳細的少陽是什麼,這要等到我們連同《難經》、《黃帝內經》,以及孫思邈關於膽、三焦、肝的一些說法一起整理出來,會比較能引經據典地,處理「少陽是什麼」這個主題。

那麼,在眾多柴胡劑中,滋陰養血的柴胡劑,那其實比較偏當歸芍藥劑,柴胡只是點綴的,我這次先不會帶到;我們這次先帶所謂「疏肝解郁」的柴胡劑,我們會從傅青主跟陳士鐸的方劑裡面,去抓出一個用藥規律,等到我們熟悉這些規律以後,之後讀到其它時方的柴胡劑,也會很容易理解。

當我在整理這些柴胡劑的時候,我跑去問了一些人,說「我想把這些所有的柴胡劑都比對一遍,這樣同學就能比較理解少陽到底是什麼」,但有人,比如說我乾爹,就告訴我:「當年我在學柴胡劑的時候,我的老師不是這麼複雜的教法啊……」

我乾爹說,他的老師是這麼教的:

  要疏肝、調肝氣、疏肝解郁這件事,疏肝的葯,不如這樣想:

  如果是肝氣不舒暢,呈顯在消化軸的,那是四逆散(按:宋本四逆散就是柴胡芍藥枳實甘草湯);

  肝氣不舒暢,呈顯在血分的毛病的,是加味逍遙散;

  少陽病,才是小柴胡湯。

   「……我的老師就這樣教而已。」

我聽了之後,覺得:有道理!因為歷代的柴胡劑,其實脫不出這三個範圍。

就是,從四逆散里變化出柴胡疏肝湯、逍遙散變化出其他方,整個柴胡劑的推擴,大概不出這三種路數。

而小柴胡湯,治的是少陽病,所以歷代從不把它列入「保肝葯」,少陽病這個東西,跟肝臟沒有太多的關係,甚至我們可以說,中醫所說的肝氣鬱結、疏肝解郁、調肝保肝,跟這個實質的「肝臟」都不一定有太多的關係。

怎麼講呢?因為實質的肝,比如說,脂肪肝,用實脾散,實脾散裡面並沒有疏肝解郁的葯,那是濕阻中焦;實脾散是真武湯底。

肝忙不過來、毒性都化解不掉,我們要幫它排毒、讓它輕鬆一點,可能用的是綠豆黃、蜆粉、半夏瀉心湯,這裡面也不一定有柴胡、芍藥。

今天說的黃疸病,那總有機會跟肝膽相關了吧?對不起,張仲景把它分類到〈陽明篇〉,為什麼會這樣?因為造成黃疸的肝膽病變,那是消化軸(陽明區)的事情,搭不到六經傳變的「少陽病」。也就是說,從這些疾病在分類上的歸屬,就可以讓我們概略地看出張仲景《傷寒論》說的「六經傳變」是怎樣在畫分人體功能的區塊的,而這,和今日西醫的解剖學,是相當不同的視角。即使是和中醫領域的五臟論治,也是從不同的基準點架構出來的。

所以說,處理實質的肝的時候,很多的東西跟柴胡劑其實一點也搭不到,各有各的打法,所以柴胡劑,說是處理肝嗎?不一定,實質的肝,有另外的打法的;柴胡劑所活躍的領域,是另一個領域。

我覺得這個領域很難定義。因為,跟長輩在討論少陽區塊的時候,我們小朋友幾乎講什麼都會被修理,比如說,少陽區塊包含了膽跟三焦,我說「三焦是不是淋巴?」大人就會說:「不可以說是淋巴,因為很多病,證明它不是淋巴。」

「那少陽是不是神經?」大人又會說:「不不,不可以說是神經……」

少陽區塊的膽與三焦

因為少陽區塊是一個很特殊的區塊,要好好定義它,是不容易的事情。說到肝的血分、氣分跟柴胡證,還可以再加上神經疾患──就是柴胡龍骨牡蠣湯證中拆解出來的一大堆東西,容易被驚嚇、恐慌,西醫歸類到神經的疾病,其實還是有可能可以從少陽區塊去醫。

首先我們要來看,後代醫家說的「疏肝解郁」這件事,跟我們要說的少陽區塊,有什麼關係?

其實足少陽是什麼經?是膽經;手少陽,是三焦經。要疏肝解郁,為什麼不走厥陰肝經就好?

這其實是一個很好的問題,因為直接走厥陰經的葯,也存在啊,比如說當歸四逆湯,或者是桂林古本的桂枝當歸湯、或者是烏梅丸,這都是直接走厥陰經的葯。真正的厥陰經的葯,我們可能要教到〈厥陰篇〉的時候才認識它,所以到底「什麼東西是歸到厥陰病?什麼東西是歸到少陽病?」我們可能教了厥陰病再把它搞清楚,而厥陰病有比較多東西是關係到實際上的肝。

那少陽病呢,它比較好象是膽經的區塊、手少陽三焦的區塊,當它運行得順暢的時候,肝氣就會比較通暢、肝就會覺得比較舒服,所以它好象是「膽的順暢度,關係到肝的舒服度」,那這是不是實際上直接關係到肝臟這個臟器?我現在還不敢說它是一個「絕對」,這是一點。

不過這一點也是蠻不重要的一點,因為比較要緊的是,我們要能夠定義出,什麼是少陽?張仲景他說的少陽,到底是什麼東西?這是比較需要去探討的。

為什麼所謂的柴胡劑,衍生出來的很多方子,或者說少陽病,會那麼關係到中國人說的「郁」這個字?少陽病的特徵就是人很「鬱卒」,到底什麼是郁?《傷寒論》所謂少陽區塊的病,究竟是什麼東西?我想這必須要扯到:

  什麼是狹義的少陽?

  什麼是功能的少陽?

  什麼是廣義的少陽?

  這三種少陽,可能會讓人聽起來覺得有點矛盾,好象「它如果是A,就不該是B才對」;但我認為,這三種,都對。我現在還沒有能夠那麼清晰地去分辨它們的對錯的能力,但至少我們從不同的角度所認識到的少陽,都需要和同學分析一下。

首先,我覺得最標準的少陽,還是要用《內經》來說,《內經》說的少陽其實是很單純的,就是足少陽膽經啦。足少陽膽經從頭到腳這樣繞人的側邊區域,這個少陽膽經經過的穴道,管到的東西,會讓人覺得它是「人體最三八的一條經」,就是它經過的重要穴位,是超級沒有節操的,八婆,好象一個愛八卦的人,每家都要去串個門子,它經過人體所有平常不太對話的重要臟器,把它們串聯在一起,是人體的八卦(gossip)之經。這條很三八的經,它有什麼作為?

而人體的手少陽三焦這個東西,因為足少陽膽經本身就像個愛打聽消息的人,如果這個人覺得打聽得還不夠透澈,不過癮,他可能就會去找一家針孔偷拍公司來幫忙,人體的針孔偷拍公司,就是我們這個三焦系統。三焦,在我們中國人的觀點裡,用一個最模糊的認識來說,像是人體裡面有一個很大的腑,這個腑是什麼?是貫串人體所有五臟六腑,形成一個能量的網,好象是把所有的五臟六腑都關在一個籠子里;好象「五臟六腑是結在三焦這棵樹榦上的果實」一樣的這種感覺。至於三焦是肉體的存在?還是靈魂的存在?這個是有爭議的,我們姑且不論。

所以足少陽膽經就發現:「手少陽三焦這個東西,很好用!它每一家都有經過,我要知道什麼事,它都會告訴我!」所以足少陽膽經跟手少陽三焦經就會有緊密的聯繫,我們經方中醫的世界裡,稱三焦為足少陽膽經的什麼?叫「少陽游部」,足少陽膽經在各處裝設的分店、監視器。所以所謂的足少陽「經」病,臨床上往往同時就等於手少陽三焦「腑」病。就是如果我們說三焦是一個腑的話,足少陽經的病,跟三焦腑病,多半是一起發生的。

所以,即使張仲景的六經傳變,指的是足六經,我們在定義它的時候,有時候也要連手六經也一起算進去。

所以從這個角度來看,什麼樣的病,叫做手少陽三焦腑病?

狹義的少陽

狹義的三焦,就是《黃帝內經》里講的,「三焦者,決瀆之官,水道出焉」,三焦這個東西,是挖水溝的官、它會挖出水道,那,這就是淋巴嘛。

「三焦是淋巴」是最形而下,也最不穩妥的一個說法。

因為少陽膽經經過人的身體側面,如果把顏料打進人的淋巴系統裡面,會發現這些顏料全都堆在身體側面的這個地方,也就是身體側面的這個區塊,是淋巴最容易走的地方。而往往少陽經病,是可以伴隨著這些地方的淋巴不通的,所以我在臨床上,有時候看到一個人,比如說,淋巴結一坨坨腫出來,小柴胡湯一帖下去馬上就好,所以我一直以為小柴胡湯是清淋巴的葯,但這件事情上,我的認知其實可能是錯誤的,後來就有學過西醫的人來糾正我,他就說:「拜託,淋巴這種東西它自己是不會發炎的,淋巴會結塊,那一定是別的地方在發炎。」也就是說,我理所當然地認為「小柴胡湯一下去,淋巴就掃乾淨,清三焦就是清淋巴」,可是事實上人的淋巴不一定有什麼可掃乾淨的,是血液在發炎,淋巴才會結塊,所以小柴胡湯在這個事情來講,可能其實是掃血液,不是掃淋巴。它說不定是把其它東西打得很乾凈,「淋巴打得很乾凈」只是結果之一。所以,以結果論,就會覺得淋巴就是手少陽,但這個說法,其實還是有爭議的。

當然,時方柴胡清肝湯之類的方子,治療淋結小坨的「瘰癧」還是蠻有效的,我說,三焦「等於淋巴」會講得太武斷,但若說三焦「涵括淋巴」,說不定是可以的。

如果小柴胡湯果真是淋巴葯的話,那淋巴癌它應該會很好用,因為它力道很大,可是淋巴癌用小柴胡湯,並不見得好用,所以我們知道專門的淋巴葯,跟「經方的柴胡劑」可能還是有一線之隔。

至於說慢性的淋巴腫,那有可能是虛勞的建中湯證,不是柴胡湯證。

經方之中,代表性的清三焦的葯是柴胡湯,補三焦的葯,是《輔行訣》里的黃耆建中湯(不能說是《傷寒雜病論》的,這兩個黃耆建中湯是不一樣的。《傷寒雜病論》裡面的黃耆建中湯,張仲景絕不允許黃耆出頭,黃耆的量放得很少,可是《輔行訣》里它的黃耆是放得很多的。)

我們從《輔行訣》來看一下古代《湯液經法》的結構,這個結構看起來很美,怎麼說呢?古方的世界裡,我們說小陽旦湯是什麼?就是今天的桂枝湯,它的藥味是桂、芍、草、姜、棗,《輔行訣》里的小陰旦湯是什麼?是芩、芍、草、姜、棗,所以桂枝,一個溫開的葯,跟黃芩一個涼性的葯,行成一個對照。桂枝湯治療的,是表面受到風邪;黃芩湯治療的,是裡面有風邪、會肚子絞痛的熱性下利。如果桂枝湯在《輔行訣》裡面再加一味飴糖,就是麥芽糖,它叫做正陽旦湯,這樣的結構很像小建中湯,不過小建中湯的芍藥有加倍,加飴糖的正陽旦湯,芍藥不加倍,但意思是類似的,效果也差不多。

大陽旦湯跟大陰旦湯呢?正陽旦湯上面呢,如果芍藥乘以二,有飴糖、再加黃耆五兩之多,這個叫大陽旦湯,可能這就是古方世界真正的黃耆建中湯,黃耆放到五兩這麼多。如果是小陰旦湯,加上柴胡八兩、半夏半碗,這就是大陰旦湯,也就是後來的小柴胡湯加芍藥,所以張仲景的小柴胡湯,在古方的世界叫做大陰旦湯。以實際療效來講,大陽旦湯是最補三焦的,大陰旦湯是最清三焦的──這樣的一個對比。

頸部的「淋巴」結塊,要一下子就把它拔掉,小柴胡湯可以用,但是小柴胡湯有沒有辦法把它醫到好?通常沒有辦法,要用補藥,建中湯之類,或是柴胡劑再搭補腎葯,才能把它醫到好,就是體質上的問題要建中湯才能調節,小柴胡湯只是把它清乾淨,但是虛勞的人就是淋巴很容易堆東西的人,所以要先改善他虛勞的體質。

既然「三焦葯」的柴胡湯或者是建中湯,都或多或少地對今日解剖學說的「淋巴」有作用;而且,柴胡湯或建中湯所調節到的所謂「免疫機能」,也和淋巴的運作有高度的重疊性。乍看之下,好象三焦就是淋巴了?

但是,如果我們回到中醫的視角,卻又會發現:中醫說的「三焦」或是「少陽」的運作,仍有很多東西是「淋巴」所不能包含的。也就是說,如果以淋巴當做基準點來談三焦的話,或許是一個不夠完整的基準點。

比如說,前面在教真武湯的時候,有帶到過一點少陰病,那時候我說,扁桃腺發炎,常常是少陰區塊虛了,從少陰治。

當時是因為我們班上大部分都是大人,所以這樣講。其實呢,扁桃腺發炎,有另外一個類型,就是少陽病,如果這個扁桃腺發炎,是發生在「小孩子」身上的時候,就要看有沒有少陽主證或是建中湯主證。

怎麼說呢?日本人在使用經方的醫案裡面,有提到一種「腺性病體質」,就是小孩子三天兩頭扁桃腺發炎、喉嚨痛,這樣的一種體質。日本的醫生會去看這個小孩,是不是虛勞的體質,是的話就會開建中湯,或者是看有沒有柴胡證,有的話就開小柴胡湯,然後就可以讓這個小孩,變成一個不太會扁桃腺發炎的狀態。

也就是說,在小孩子身上的扁桃腺發炎,好象不一定要算到「少陰」去?這是一個比較特別的狀態。

之前有認識的學中醫的朋友說,他的老師年輕的時候,扁桃腺很會發炎,後來吃了夏枯草煮雞蛋,就都不發了。我這朋友三十來歲,也照著這麼吃,結果,感冒時,扁桃腺,照爛不誤。其實,像這一類的方子,就是典型的「兒童與青少年專用」的方劑,過了三十歲,就很沒效;過了三十五歲,再吃,就幾乎沒什麼可期待的了。

我們可以說兒童是「稚陽之體」,一個在發展中的人體,他的成長還沒有完成的時候,很多問題可以從少陽治;但是一旦已經不再使用這個區域,扁桃腺發炎就是從少陰治了,在發育中的兒童、青少年身上可能會看得到這個現象。

所以這個兒童腺性病的體質,就會變成,走三焦的葯,或者建中湯,或者柴胡湯,這樣可以體現出少陽的兩個面的治法的這件事情。

為什麼小孩子我們說他活在少陽區塊呢?又為什麼這件事情就又和「淋巴」脫開了呢?這是一個等一下我們再說明的話題。

但,說完了狹義的少陽,在進入廣義的少陽之前,我們要先講一個中間的東西,叫做「功能的少陽」。功能的少陽,是一個非常重要的部分,那至於廣義的少陽──為什麼稚陽之體會活在少陽區塊──這個我們等一下再講。

功能的少陽

一.四逆散(柴芍枳草湯)的功能少陽

我們在講中國人的廣義的少陽之前,我們要先講功能的少陽。

什麼叫做功能的少陽?就是如果用西醫的角度來尋找中國人所謂的少陽,找這個少陽區塊,足少陽膽經的病,人會鬱悶,會失調,或者柴胡枳實芍藥甘草湯證里講的,膽氣不降,所以消化不良,常常嘆氣;或者《黃帝內經》講的,少陽有病,人會喜歡嘆氣、不講話……這些所謂的鬱悶,這個「郁」字,到底是什麼東西?我們可以這樣說,如果用西醫的眼光來找人體的少陽,中國人說的少陽是西醫里的什麼東西?就是人體內髒的,自律性的──也就是不能用意志控制的──神經跟內分泌的這一區塊,怎麼說呢?近代的西醫發現了,其實人體消化系統的許多臟器,都會分泌一種激素,去告訴另一個臟器「我的狀況現在是怎麼樣」,也就是說,臟器與臟器之間,是會相互溝通的。那麼這個溝通,如果是用神經的話,我們說它們是在打電話;如果是用激素的話,我們說是寄信,就是臟器之間是會互相寄信的。這樣的一整套人體內臟互相溝通的機能,是西醫所認識的領域裡,中國人所說的少陽。

如果這個機能有問題的時候,人會怎麼樣?他的內臟會失調,怎麼樣失調?這個內臟在做這件事的時候,下面一個內臟不知道該做什麼好,或者是兩者做的事剛好衝突到,所以一個人可能就「吃了飯就這裡痛那裡痛」,那他到了西醫院去檢查,什麼病都沒有,可是他就是這裡不舒服、那裡不舒服,這裡悶痛、那裡悶痛的,身體的自我溝通的機能有問題,所以會這樣子。

比如說,半夏瀉心湯證,雖然這也不是真的少陽,但它說的心下痞,是什麼東西?用西醫來解釋的話,他們會這麼說,他們說人體的胃的胃酸,它是很酸的,所以從胃部要到十二指腸裡面的食物,其實是很酸的,Ph值是在3.5左右的,非常酸,我們的胃酸要流下去,經過十二指腸這一段的時候,我們的胰臟、肝臟都會分泌一些東西進來,讓這些食物回復到7.5左右的酸鹼值,也就是說一開始從胃到十二指腸,是很酸很酸的,過了十二指腸以後,它會變成微鹼性,不然一直流下去,就把腸子燒壞了。那麼如果這個人的肝不好,肝不好就來不及分泌一些東西,讓這些酸性的東西變鹼性,這個時候這個區域就會分泌一種內分泌素,去抑制胃的運作,也就是說,當它覺得它忙不過來了,它就會叫胃不要分泌胃酸,因為這裡已經忙不過來了,於是胃就忽然間停止分泌胃酸了,可是,胃裡還有沒消化完的東西啊,於是這時候,這個人就會覺得胃悶悶、脹脹的,胃不知道該怎麼辦好,所以這個人就會在吃飯後一小時左右,覺得胃悶脹、不舒服,所以這是人體內部,訊息互相傳導造成的結果。這個要怎麼醫?治脾胃嗎?不是的,這時候如果吃半夏瀉心湯,以西醫的觀點來講,就是讓肝比較舒服一點,因為肝是一個一旦它舒服了,自我療愈能力很好的臟,所以讓它舒服了,讓它分泌出它該分泌的東西了,人就舒服了,所以說半夏瀉心湯以西醫的角度講,不一定是治脾胃,而是一個幫助肝臟比較舒服的葯。

──我舉這個例子是要說,人的內臟是會互相傳達訊息的,當這個傳達訊息的過程變得很混亂的時候,內臟就會開始失調。

這樣子的狀況發生的時候,我們說柴胡湯這個藥方的功能,是幫一個人「調暢氣機」,讓這個人身體的氣,能夠舒暢、不要鬱悶。其實「鬱悶」,我覺得以西醫的「人體自我溝通系統」來講,是有意義的,因為我們一般說一個人氣鬱不舒暢、吃東西就渾身到處不舒服,幾乎就是一個柴胡芍藥枳實甘草湯可以醫得不錯,或是這個方劑衍生出的類似的方劑。

柴胡芍藥枳實甘草湯在幹什麼?我們之前教枳實的時候有教過「提垂湯」對不對?還有在張仲景的治療婦人的方子里,有一個方子叫做枳實芍藥散,一個婦人生完小孩之後,肚子絞痛,怎麼辦?肚子絞痛,經方一律是用芍藥對不對?因為芍藥可以讓收緊的平滑肌放鬆,那消化道的臟器是平滑肌、子宮也是平滑肌,所以都可以放鬆。可是為什麼婦女月經痛,可以用小建中湯,而婦女產後腹痛,就要用枳實芍藥散呢?這是因為產後的人,子宮要收縮成原來的狀態的,用了芍藥,一直處在一個放鬆的狀態,就不能復原了,所以怎麼辦?加枳實,也就是說,芍藥讓平滑肌放鬆,枳實讓平滑肌收縮,這兩個葯是互相幫忙,又不互相抵消的,所以它又能做到放鬆、又能做到收縮,那柴胡枳實芍藥甘草湯裡面為什麼要有枳實?這是因為它好象在幫內臟做馬殺雞一樣,該松的地方要松、該緊的地方要緊,大概是這樣的。柴胡大概是以少陽區塊為主要舞台,去調和一個人的少陽區塊,也就是一般中醫術語的「調暢氣機」。
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