詳解面部七個危險區的解剖位置

要學會面部除皺術，首先要了解四大重要解剖結構，即面部支持韌帶、顳區筋膜結構、淺表肌肉腱膜系統(SMAS)和面神經。廣州曙光醫生說到。

一、面部支持韌帶

大致可以分為

(一)真性的支持韌帶

連接皮膚與骨膜，起固定面部皮膚的作用。包括：眶韌帶、顴弓韌帶、頰上頜韌帶(真假性)、下頜韌帶。

1、顴弓韌帶，顴弓前部下緣骨膜-真皮，有一細小的感覺神經支及小動脈伴行，面神經顴支的一個分支在其深面走行。

2、眶韌帶，眶外上顳嵴骨膜-真皮，有小動靜脈及感覺神經支穿行。

3、下頜韌帶，下頜體前1/3的骨面-頰下部皮膚真皮，有小動靜脈穿過。

作用：固定懸吊下頜體部的面頸部皮膚，維持頸頜部的曲線。

4、頰上頜韌帶(真假性)，起於顴-上頜骨縫骨膜，止於其淺麵皮膚，固定皮膚，相對薄弱。

(二)假性支持韌帶

在深淺筋膜之間或者是皮膚和筋膜之間，有一些相對緻密的一些結構，叫做假性支持韌帶。這個韌帶本身在做面部除皺的時候，並不能非常確切的分辨，只是相對來說它是一個比較緻密的纖維組織。包括：頸闊肌-耳韌帶、咬肌皮膚韌帶、頰上頜韌帶(真假性)。

1、頸闊肌-耳韌帶

頸闊肌後、上緣與耳垂下方之間相對緻密的SMAS部分，耳大神經皮膚支常在韌帶上走行或與之交織一起。作用：提緊頸闊肌，保持的弓狀後上緣形態。

2、咬肌皮膚韌帶

咬肌筋膜延續向上止於面頰皮膚。作用：固定懸吊面頰中部皮膚。

(三)臨床意義

1、固定和支持面頰部皮膚 2、牽拉固定頸闊肌 3、韌帶鬆弛-切斷-重建-鬆弛 4、神經血管伴行。

二、顳區筋膜結構

包括：顳淺筋膜、顳中筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊。

1、顳淺筋膜

緻密結締組織，含有肌性成份，是頰區SMAS過顴弓延續的部分。其深方，以顳淺動脈額支為界，A上方為疏鬆結締組織，A下方為顳中筋膜。

2、顳中筋膜

指顳淺A下方的疏鬆結締組織。起源於腮腺筋膜，顳神經支走行其間，先在其偏深層，斜向前上方時漸淺出發出分支，分別進入耳前肌、額肌及眼輪匝肌。

3、顳深筋膜淺層

起於顳線，向下覆蓋顳肌，並在顳淺脂肪墊上方分為深淺二層。淺層筋膜向下跨越顴弓，與咬肌筋膜延續，與顴弓的骨膜相附著，小心剝離而分開。在眶外上緣，與顳深筋膜深層融合，移行為骨膜。

4、顳淺脂肪墊

位於顳深筋膜的淺、深層之間，前上部分為脂肪組織，而下部分為緻密結締組織筋膜板。

5、顳深筋膜深層

在顳淺筋膜上緣處分出顳深筋膜深層，向下分隔顳深、淺脂肪墊。在顴弓上緣移行為顴弓深面和上緣的骨膜，在眶外上緣，與顳深筋膜淺層融合後移行為骨膜。

6、顳深脂肪墊

位於顳深筋膜深層的深面、顳肌的前面，在顴弓深面向下與頰脂墊相延續。

三、淺表肌肉腱膜系統(SMAS)

(一)面部的淺表肌肉筋膜系統(SMAS)

是面部的肌肉筋膜互相延續形成的一個結構，它不是單純的筋膜組織。它上面跟額肌、眼輪匝肌、頸闊肌互相延續成一個完整的結構。它的深面與皮膚真皮之間借纖維隔相連接。所以，皮膚跟SMAS之間，其實有一個比較明確的間隔，一是有纖維間隔，另外，脂肪層也充填其間。

(二)SMAS和面神經

SMAS在耳屏前和在腮腺區較為緻密，與腮腺筋膜之間容易分離;越過腮腺後變薄，面神經支位於其下方，手術分離時易致面神經損傷。在顴部，SMAS筋膜在顴弓淺表，顴支在其深面走行也容易在術中損傷。此區的分離宜在SMAS和皮下間進行。

(三)SMAS分離的安全範圍

腮腺前緣後方，顴弓下1.0cm，下頜體下緣上1.0cm。

四、面部神經

面部神經的分支包括：面神經、耳大神經、眶上神經、眶下神經、滑車上神經、頦神經。

(一)面神經

分為：顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支。

(二)面部危險區

我們按照神經的分支和走形的關係，按照解剖的位置和它易損傷的位置，把面部分成幾大危險區域。

1、面部危險區1

耳大神經：感覺神經，支配部分耳廓，耳垂，耳垂附近的頸頰區域。損傷結果：耳下部2/3及鄰近的頸、頰皮膚麻木。痛覺過敏。(頸闊肌摺疊縫合在乳突筋膜上時，神經壓迫)

解剖位置：外耳道向下引出一直線，其6.5cm的下方作一點，以此點作一半徑為3.0的圓。耳大神經大約在外耳孔下方9.0cm自胸鎖乳突肌深方發出。

手術要點：分離應在皮下脂肪層內，頸深筋膜及胸鎖乳突肌的淺面。

耳大神經位於頸闊肌的後方，缺乏保護。當頸闊肌向乳突區折迭縫合時，應注意避免壓迫耳大神經，最好能讓頸闊肌起到覆蓋及保護作用。或將頸闊肌的折迭縫合放在耳大神經前面的頰部。

2、面部危險區2

面神經顳支所在區域。面神經顳支：2-4支，最上一支與顳淺動脈額支並行(1.0-1.5)。

支配：額肌、皺眉肌、降眉肌、眼輪匝肌，有顳支間吻合，顳顴支吻合。額肌在髮際水平起源於帽狀腱膜，向下覆蓋額部發出纖維止於上眶緣的皮膚真皮內。收縮可提眉，反覆收縮引起額部橫紋。

損傷結果：患側額肌麻痹，患側皺紋消失，眉下垂，雙側眉毛不對稱。眼輪匝肌因受顴支分支的支配，功能不受影響。

解剖位置：以耳屏下方0.5cm作一點，再以眉外側上方2cm作一個點，連成一條1線，平行於顴弓作2線，至眶外緣;再連接眉上方與眶外緣作3線，構成一個三角形。

分離層次：顳支走行於顳部SMAS的深面，分離可在此層的深方或淺面分離，而不要正好在其下方分離，可以在顳深筋膜的深面，在顳淺脂肪墊中分離，將筋膜皮瓣從顴弓的附著點上掀起，向下分離，而不會損傷到顳神經支。

顴額顳肌蒂-Mesoteporalis：在顳區和頰部分離在兩個不同平面;顳部在SMAS深方分離至眶上緣和顴弓水平;頰區，在皮下層分離，從下頜緣直達眶上;此二層相交匯後形成的層次即為顴額顳肌蒂，面神經顳支走行於其間。

3、面部神經危險區3

為下頜緣支所在區域。下頜緣支走行在頸闊肌深面，下頜緣上1-2厘米佔81%，19%位於下頜緣下1-2厘米。與頰支有吻合支。

支配肌肉：降口角肌：下拉口角及下唇; 口輪匝肌：淺部-壓口唇;深部-提拉口唇; 降下唇肌：下拉下唇;頸闊肌：降下唇。表情：悲傷;憤怒。損傷結果：當試圖露出下牙時，下唇無法下拉，仍蓋住患側下牙，而表現為一臉苦相，影響吹口哨，吸吮等。

解剖位置：在下頜體中部，口角後方2cm處作一半徑3.0cm的圓。此圓形區域即為危險3區。

手術分離：皮下分離或面動靜脈的結紮或電凝時都可能損傷下頜緣支。

4、面部危險區4

為顴支、頰支所在區域。顴支1-4支，頰支3-5支，顴顳吻合支，顴頰吻合支，支配肌肉：顴大小肌，提口角肌，提上唇肌，口輪匝肌，頰肌，上唇方肌。協同作用，提上唇;提口角，作用於皮膚形成鼻唇溝;吸吮;吹口哨;口角向外向上，笑。

損傷的結果：顴大小肌麻痹，患側口角、上唇下垂;對側的顴大、小肌則向己側提拉口角，造成口角歪斜;在靜態時上唇不對稱，微笑時加重，患側鼻唇溝淺或消失;影響吸吮，吹奏，鼓腮;食物淤積於口腔;顴支、頰支之間吻合支較多，故麻痹一般為非永久性。但患者可能會有患側肌肉的不自主抽動。

一旦麻痹為永久的，造成的畸形嚴重且難以矯正。

解剖位置：連接顴弓最高點，下頜角後緣，口角，即形成此危險三角。此區域顴支、頰支、腮腺導管通過，且不被腮腺所覆蓋，易致損傷。

手術分離：SMAS對顴、頰支起保護作用，不易損傷。在SMAS深方分離或複合除皺術時，該神經支可能損傷。

5、面部危險區5

眶上神經和滑車上神經所在區域。眶上神經和滑車上神經，是感覺神經，主要支配額部，上眼瞼和頭皮的感覺。

損傷的結果：此兩支神經在穿出眶孔時，由於貼附較緊，不易活動，容易損傷。如損傷，致額部、上瞼、頭皮、背部等處麻痹或痛覺過度。

解剖位置：以眶上孔為中心作1.5cm半徑所作的圓。眶上神經和滑車上神經均在該區通過。

手術分離：分離掀起額部皮瓣時，可看見眶上神經血管束位於皮瓣的內、外1/3之間。

分離至眶上緣時，避免在其出孔處損傷神經血管束。

在神經、血管束之間切開額肌時要求在眶上神經血管處的之間或者是外側切除，否則會引起皮膚麻木。而有的時候我們也不做切除，只是在上面做一些網格式的切開。但是它的位置都要注意避開眶上神經血管處。

皺眉肌：起於上眶緣內側骨膜，止於眉內側真皮。收縮引起眉向內下，產生生氣、憤怒表情，長時間後產生眉間縱紋。

降眉肌：起於鼻骨及側鼻軟骨上方，止於眉之間的皮膚真皮。與皺眉肌、眼輪匝肌、額肌均有交叉。收縮可將額部拉向下方，併產生鼻根部橫紋。

滑車上神經走行在皺眉肌內，故切除皺眉肌時應在直視下進行，並注意保護滑車神經。眶上神經一般走行在皺眉肌外側。

6、面部危險區6

眶下神經所在區域。眶下神經為三叉神經的第二分支。

損傷結果：損傷會造成鼻外側、頰、上唇、下瞼麻木。

解剖位置：以眶上孔、瞳孔、第二磨牙作一垂線，眶下緣下方1cm即為眶下孔。以眶下孔為圓心作1.5cm半徑的圓，即為危險區6。

手術分離：皮下或SMAS下方分離不會損傷眶下神經，上頜部骨膜下分離會造成眶下神經和顴支損傷。當然有的時候在經過口內做一些顴骨的手術，或者是有的時候單純的做局部麻藥注射的時候，也都要注意眶下神經的損傷問題。

7、面部危險區7

系頦神經所在區域。頦神經為感覺神經，是三叉神經的第3分支。

損傷結果：損傷致頦部及下唇半側粘膜和皮膚麻木。患者容易自咬下唇，不易將食物含在嘴裡，無法做吹奏活動。

解剖位置：頦孔位於下頜第二磨牙下方，下頜中間。與眶上孔、眶下孔位於一條直線上。

手術分離：隆頦術時，分離位於兩頦孔內側，則可避免損傷。