專題筆談|圍手術期補充性腸外營養支持治療

朱明煒

中國實用外科雜誌,2018,38(3):266-270

外科病人營養不良的發生率常較高，攝入不足和胃腸功能減退是主要原因，可導致術後併發症增加和住院時間延長，規範的營養支持治療可改善臨床結局。圍手術期營養支持首選腸內營養（EN），以維護腸屏障和免疫功能，耐受性問題是導致EN難以實施或供給不足的主要原因，較長時間能量和蛋白質供給不足可導致病死率和併發症發生率升高，補充性腸外營養（PN）的核心是在EN的基礎上聯合PN，既維護腸屏障功能，又能較快到達目標餵養量，滿足機體代謝需求，進而達到改善臨床結局的目標。圍手術期補充性PN的對象是EN不能滿足60%以上能量需求的病人，低營養風險篩查2002（NRS2002）評分≤３分或危重症病人營養風險（NUTRIC）評分≤５分病人建議術後7 d啟動；對於術前高營養風險（NRS2002評分≥5分或NUTRIC評分≥6分），術後48~72 h開始。補充性PN處方中添加谷氨醯胺和ω-3脂肪酸可優化外科病人臨床結局，多腔袋的應用可減少血流感染，適合外科術後短期補充性PN病人。

營養支持療法（nutritional support therapy）包括腸外營養（parenteral nutrition，PN）和腸內營養（enteral nutrition，EN）兩種營養干預方式，是20世紀重要的醫學成就之一，由於其首先應用者是外科醫生和外科病人，一段時間也被稱之為「外科營養（surgical nutrition）。隨著理論與實踐的不斷發展，營養支持療法已成為臨床的常規治療手段。統計顯示，2016年我國脂肪乳劑銷售總量＞3000萬瓶，使用PN的中國病人＞500萬例，其中圍手術期病人居多數，在規範化應用的背景下，會使更多的病人臨床受益。

營養不良是外科病人經常伴隨的臨床徵象，其原因主要是各種疾病導致的攝入不足，胃腸功能損傷或減退，手術創傷應激，術後併發症以及其他治療的不良反應如腫瘤病人的放化療等。Jiang等［1］對15 098例成人住院病人的調查發現，普外科病人營養風險發生率為33.9%，筆者調查65歲以上老年外科病人營養風險可達53.7%。最近的研究顯示成人住院病人營養風險（NRS2002）和中度以上營養不良（SGA）發生率分別為40.12%和26.45%，其中腫瘤外科病人中度以上營養不良發生率為32.4%［2］。

術前營養不良可使體內多種蛋白質如白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等水平降低，進而影響機體器官功能和免疫功能。手術創傷引起機體應激反應，產生炎性反應和免疫抑制，分解代謝旺盛而合成代謝能力顯著下降，影響細胞組織修復和器官功能恢復。創傷還可致腸黏膜萎縮，屏障功能損害，通透性增加，不但影響消化吸收功能，還可導致細菌和毒素易位，增加感染髮生率，嚴重者致多器官功能衰竭，增加住院病死率。筆者對7122例成年病人的多中心調查發現，存在營養風險（NRS2002評分≥3分）對比沒有營養風險者（NRS2002評分＜3分），總併發症發生率分別為6.90%和1.52%，感染併發症發生率分別為3.15%和1.75%，ICU住院時間分別為3.93 d和2.61 d，住院時間分別為14.02 d和13.09 d，組間差異有統計學意義（P＜0.001）；總醫療費用分別為3.39和3.00萬元（P=0.005）［2］。Sun等［3］發表包括9項研究的系統評價，也證實有營養風險者總併發症，感染併發症，病死率顯著高於沒有營養風險者，住院時間也明顯縮短。

營養支持療法是圍手術期常用的治療手段之一，其目的在於改善外科病人營養狀態和免疫功能，合理的營養干預還可減輕術後應激反應程度，減少蛋白質分解代謝和痩組織丟失，改善氮平衡，維護腸屏障功能，進而達到改善臨床結局的目標。Jie等［4］研究發現，對於存在營養風險的病人，給予營養干預可使總併發症發生率降低7.8%（28.1%和20.3%），感染併發症發生率降低8.4%（18.9%和10.5%）；近年包括15項研究3831例手術病人的系統評價證實，對於營養不良者，營養干預可顯著減少術後併發症（Z=3.47，P=0.0005）和感染併發症（Z=2.82，P=0.005）［5］。因此，建立在篩查和評定基礎上的規範營養支持療法，可減少外科病人因營養風險或營養不良帶來的危害，優化其臨床結局，部分病人還可達到節省醫療費用的衛生經濟學目標。

圍手術期營養支持首選EN，主要源於EN可維護腸屏障功能和免疫功能等重要作用，多項研究證實，對於外科危重病人，EN可顯著降低病死率（Z=2.32，P=0.02）和感染併發症發生率（Z=4.16，P＜0.0001）［6］。但是，多數外科病人術後伴有不同程度的胃腸道功能損傷或不能使用，對EN的耐受性較差，導致EN不能實施或能量供給嚴重不足，Heyland等［7］在201家中心3390例ICU病人的調查發現，有74.0%能量攝入未能達到目標量的80%，同時蛋白質的供給只有目標量57.6%；國內26家ICU進行的多中心調查發現，如果僅給予EN，只有31.8%的外科病人能夠達到目標餵養量［8］。外科重症病人長時間能量及蛋白質供給不足，可導致機體瘦組織群消耗，影響合成代謝，損害組織器官功能，進而惡化臨床預後。文獻［8-9］的研究證實與正常攝入者比較，能量攝入不足的危重病人院內感染髮生率（P=0.046）和病死率（P=0.014）更高。

補充性腸外營養（supplemental parenteral nutrition，SPN）是指EN不足時，部分能量和蛋白質需求由PN來補充的混合營養支持治療方式，與既往的聯合營養支持治療的概念基本一致。圍手術期SPN的優點就是在EN維護腸屏障功能的基礎上，通過PN滿足病人對能量和蛋白質的需求，促進機體蛋白質合成，快速糾正營養不足或維持營養狀態，以期達到降低術後併發症發生率，改善臨床結局的目標［10］。Weijs等［11］針對843例接受機械通氣的外科危重病人的前瞻性隊列研究，按能量供給達到目標量的比例80%以下、80%～90%、＞90%～100%和＞100%分為4組，結果發現，能量供給在80%～90%組的病死率最低；按每日蛋白質攝入量不同分為4組：＜0.8 g/kg、0.8~1.0 g/kg、＞1.0~1.2 g/kg和＞1.2 g/kg，結果發現，每天蛋白質供給≥1.2 g/kg的病人病死率最低，顯示適量的能量和蛋白質補充是改善臨床結局的重要因素。Heidegger等［12］研究發現，對EN不能達到目標餵養量60%的危重病人，進入ICU後的第4~8 天給予SPN，能量供給近100%達標，與繼續EN比較，SPN組的28 d院內感染率顯著降低（P=0.0338）。近年更多的研究得到類似結論，可能源於EN的能量供給少於目標量的60%時，直接影響外科病人營養狀態和器官功能，繼而導致併發症增加，此種情況下，SPN突顯其較快提高能量和蛋白質供給的優點，進而促進機體蛋白質合成代謝，維護組織細胞器官功能，促進重癥狀態下自噬的修復。中華醫學會腸外腸內營養學分會關於SPN的專家共識推薦：需要營養支持治療的病人，如果EN提供的能量和蛋白質低於機體目標需要量的60%時，通過SPN可增加能量及蛋白質的攝入量，滿足病人對能量和蛋白質的需求，減少或避免負氮平衡和餵養不足的發生，可改善病人的臨床結局。

圍手術期SPN的應用，首先需要確定能量和蛋白質供給的目標。受營養狀態、代謝能量、疾病嚴重程度（包括手術創傷程度）、年齡等因素影響，不同外科病人的能量供給當然不同。間接能量測定是獲得目標量的「金標準」，但此方法多用於科研，受設備缺乏和技術影響，臨床實用性不高；經典的Harris-Benedict公式進行能量需求計算，75%的病人可能會出現餵養不足或過度餵養；目前歐洲和中國等學會指南［1］推薦的非肥胖病人能量供給104.6～125.6 kJ/（kg·d），臨床應用較為普遍，外科危重症病人的能量供給在目標量的80%～90%時，臨床受益較多，而過度餵養與餵養不足一樣，都會增加感染等併發症的風險。

術前存在嚴重營養不足，如符合6個月內體重下降＞10%～15%、體重指數（BMI）＜18、主觀全面營養評定（SGA）為C級、血清白蛋白＜30 g/L（除外肝腎功能損害情況）等情況之一，多國指南建議如為擇期手術應進行10~14 d的營養干預，以減少術後併發症的發生［1］。由於術前營養不良多為攝入不足導致，胃腸功能減退也影響營養素的消化吸收，管飼EN理論上較好，但實施困難，如較短時間需要達到目標餵養量，SPN聯合口服營養補充（oral nutritional supplement，ONS）是較為理想的術前營養支持療法。

關於術後SPN的啟動時機，特別是針對危重病人，多項臨床研究帶來不同的結果。EPaNIC的研究結果顯示，術後8 d啟動SPN與術後48 h啟動相比，減少了多種併發症發生率和住院時間［13］，但由於其60%為心臟手術和排除了BMI＜20的病人，其結論存在爭議。隨後進行的2個研究提示對於EN供給少於60%的危重病人，較早實施SPN可減少感染等併發症［12，14］。研究結果的相互矛盾，可能與疾病類型、嚴重程度、術前營養狀態的不同有關。Jie等［15］研究發現NRS2002評分在3~4分的低營養風險病人給予營養支持，臨床受益不明顯；而對於≥５分的高營養風險病人給與營養支持，其感染和非感染性併發症發生率均顯著降低。Heyland等［16］的研究顯示，NUTRIC評分≥６分危重病人，其營養支持療效也明顯優於5分以下的病人。由此可見，針對圍手術期不同病人，SPN的啟動時機應遵循以下原則：術前低營養風險（NRS2002評分≤３分或NUTRIC評分≤５分），術後7 d EN未能達到60%目標餵養量時；術前高營養風險（NRS2002評分≥5分或NUTRIC評分≥6分），術後48~72 h EN未達到目標量時；目前國內外臨床營養學會在此問題上的認識基本一致。

谷氨醯胺是非必需氨基酸，為體內快速增長細胞的能量來源，如腸黏膜上皮細胞和免疫細胞等；近年的系統評價證實，外科術後病人的PN處方中添加藥理劑量的谷氨醯胺雙肽［0.5 g/（kg·d）］，可降低病死率和感染併發症發生率，縮短住院時間［17］。來自於魚油脂肪乳的ω-3多不飽和脂肪酸具有下調機體炎性反應和維持細胞膜的穩定性，減少創傷後線粒體和細胞損害，維護器官功能的作用；包括2010-2016年19項隨機對照研究和1170例外科病人的系統評價發現：魚油短期干預可降低感染併發症發生率（RR=0.44，95％CI 0.31~0.64，P＜0.0001），減少手術後住院時間（MD=-0.85，95％CI -1.67~-0.03，P=0.04），不影響病死率（RR=0.42，95％CI 0.07~2.63，P=0.36），不影響住院總費用（MD=-216.6，95％CI -718.9~285.7，P=0.40）［18］。

「全合一」是SPN的推薦應用模式，包括醫生處方後在靜脈藥物配置中心（PIVAS）完成的 「自配型」和工業化生產的 「多腔袋」兩種形式，後者有減少處方和配置差錯、少雜質和微生物污染、節省人力資源和使用方便等優點，在歐洲幾個主要國家（如法國、比利時和瑞典）使用量超過其PN處方量的80%。一項超過7萬例病人的隊列研究發現，多腔袋對比自配型可顯著減少血流感染的發生率（P＜0.01）［19］；另一項前瞻隨機對照多中心EPICOS研究［20］，多腔袋組血液感染、中央導管相關血液感染人數均顯著低於配製組（P=0.03和P＜0.0001）。可見多腔袋這種標準化的腸外營養解決方案，對於病情較為穩定和需要短期PN治療的外科病人，能夠保障安全，改善臨床便利性，使營養治療效果最大化。

「篩查、評定、干預」是圍手術期規範化營養支持療法的關鍵步驟， 「篩查」是確定營養支持的對象， 「評定」是了解其營養狀態和代謝能力， 「干預」包括EN和PN兩種方法。SPN的核心是在EN的基礎上聯合PN，把握好應用對象和時機，既維護腸屏障功能，又能較快到達目標餵養量，滿足機體代謝需求，進而達到改善臨床結局的目標。

（參考文獻略）

（2018-01-10收稿）