降血糖並非「越快越好」，「循序漸進」才是王道

編者按

在導致糖尿病併發症的諸多危險因素當中，高血糖的危害首當其衝。急性血糖升高可引起糖尿病酮症酸中毒、高滲性昏迷等急性併發症而危及生命；長期慢性高血糖則可導致心腦血管疾病、下肢血管病變、腎臟損害、視網膜病變以及神經病變等諸多慢性併發症。

正因如此，糖尿病患者無不對高血糖膽戰心驚，許多患者甚至到了血糖一天不降，終日寢食難安的地步。不可否認，嚴格控制血糖對防止和延緩糖尿病急、慢性併發症的發生與發展具有非常重要的意義，然而，是不是血糖降得越快越好呢？讓我們從以下幾個例子中探尋答案。

【案例介紹】

案例1：反應性低血糖

患者，男，40歲，體胖，某公司業務員。前不久單位體檢發現血糖升高，空腹血糖12.0 mmol/L，餐後2 h血糖16.0 mmol/L，確診為2型糖尿病。自此之後，患者開始嚴格控制飲食並口服降糖藥物治療。幾天後複查時，空腹血糖6.5 mmol/L，早餐後2 h血糖9.0 mmol/L，午餐前血糖7.0 mmol/L，均接近正常。但他本人感覺乏力、頭暈，午餐前心悸、出汗、面部陣陣潮熱。用他自己的話說，「沒查出糖尿病之前，還沒覺得哪兒不舒服，現在血糖降下來了，反倒渾身不適。」

分析　該患者血糖控制得比較滿意，也沒發生低血糖，為何會出現這些不適癥狀呢？這是由於患者此前長期處於高血糖環境中，機體對這種狀態已經比較適應了，一旦血糖在短期內快速下降，患者反而很難一下子完全適應，於是就會出現輕度頭暈。

此外，隨著血糖進一步下降，還會誘發交感神經興奮，使患者出現心悸、乏力、出汗、手抖、面部潮熱等不適。臨床把這種具有低血糖癥狀但血糖值正常的現象，稱為「反應性低血糖」。這是機體對內環境劇烈變化不適應的一種表現，癥狀輕重也因患者年齡、基礎血糖水平、自我調節能力、機體敏感性等不同而存在個體差異，通常經過一段時間的適應，上述癥狀會逐漸減輕或消失。事實上，循序漸進地降血糖，完全可以避免上述癥狀的發生。

案例2：視物模糊及下肢水腫

患者，女，58歲，退休教師，有10餘年的糖尿病史，長期口服格列齊特等降糖藥物。近1年來，降糖藥效越來越差，加大劑量也無濟於事，血糖長期居高不下，於是到醫院就診。醫生告訴她，像她這種情況屬於口服降糖葯繼發性失效。在醫生的建議下，患者開始接受胰島素治療，短短兩三天血糖就降至正常。可是隨著血糖的降低，王女士卻出現了視物模糊、雙下肢輕度水腫、手腳麻木。眼底檢查排除了糖尿病眼底病變，那麼患者的這些癥狀是怎麼回事呢？

分析　血糖升高導致房水滲透壓相對降低，房水滲入晶狀體內，晶狀體屈光度增加表現為「近視」；當血糖下降較快時，房水滲透壓相對升高，晶狀體脫水，晶狀體屈光度降低表現為「遠視」。此外，伴隨著血糖快速下降，血漿滲透壓也隨之降低，血液中的水分向皮下組織轉移可以引起下肢輕度水腫。而末梢神經周圍滲透壓的改變，則可導致手腳麻木。當然，這種由血糖波動引起的視力模糊及下肢水腫往往呈一過性，經過短期的適應，一般會自行消失，通常不需要藥物治療。

案例3：低血糖昏迷及腦水腫

患者，男，65歲，患糖尿病多年。日前，因咳嗽、咳痰1周，加重伴有昏迷2 h急診入院。急查隨機血糖24.0 mmol/L，尿酮體(++++)，確診為肺部感染、糖尿病酮症酸中毒昏迷。值班醫生立即給予快速大量補液，靜脈滴注胰島素，3 h後患者意識逐漸恢復，但隨後不久又再次陷入昏迷，急查血糖為1.2 mmol/L。經內分泌專家會診，考慮此次昏迷是由於胰島素用量過大、血糖下降速度過快，引發的嚴重低血糖昏迷及腦水腫。經過靜脈補充葡萄糖、甘露醇脫水治療後，患者轉危為安。

分析　在搶救糖尿病酮症酸中毒、高滲性昏迷這類危重患者時，雖然要求儘快地把患者血糖控制下來，但對降糖速度也有一定限制，需要加強血糖監測(每1～2 h測1次血糖)，每小時血糖下降速度不宜＞5.6 mmol/L，否則，由於血液滲透壓的改變，患者很容易發生腦水腫，從而加重意識障礙。此外，快速降糖還可能出現矯枉過正，導致嚴重低血糖，並誘發嚴重心血管事件甚至猝死。目前，臨床上多採用持續、小劑量胰島素靜脈滴注的方法。胰島素以0.1 U/(kg·h)的速度靜脈滴注，使血糖濃度逐漸平穩下降至正常範圍。而對於非急症糖尿病患者，原則上不採取靜脈滴注胰島素快速降糖的辦法。

【經驗總結】

欲速則不達，應安全平穩降血糖

通過以上幾個病例可以看出，降糖治療並非越快越好。如果血糖降得太快，不僅患者身體難以適應，而且很容易矯枉過正引起低血糖，患者輕則出現心慌、出汗、手顫、全身癱軟無力，重則導致意識障礙、昏迷乃至死亡。低血糖還可引起心動過速、心律失常，誘發心肌梗死和猝死。不僅如此，低血糖還會引起反跳性高血糖，使血糖忽高忽低，不利於對血糖的平穩控制。

需要特別指出的是，老年人由於機體各臟器調節功能下降、神經感覺衰退，比年輕人更易發生低血糖，尤其是無癥狀性低血糖症發生率較高，因此危害更大。有鑒於此，老年糖尿病患者的血糖控制標準宜適當放寬，即空腹血糖＜8.0 mmol/L，餐後2 h血糖＜10.0 mmol/L，目的是避免低血糖的發生。

持續高血糖固然有害，但降糖速度過快同樣對患者不利。凡事欲速則不達，降血糖也並非越快越好。患者應在專科醫生指導下，根據每個人的具體情況來確定治療方案，循序漸進地調整藥量，實現安全平穩降糖，避免因血糖下降過快而導致低血糖或其他嚴重事件的發生。

作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心　王建華