《冠心病誘因2》54

(四) 高脂血症：冠心病元兇是高膽固醇

直接危險———血脂異常

血脂異常通常指總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯升高等指標異常，其中低密度脂蛋白膽固醇是最重要的干預指標。血脂異常除了代謝等內在因素外，脂質攝入量更與其密切相關。適當減少脂肪的攝入，選擇食用油時應避免動物脂肪，多採用豆油、花生油、玉米油等植物脂肪，並適當增加運動。一旦發現血脂異常，須在醫生指導下進行藥物干預。

近20年來，幾項有關的研究均證明，血清膽固醇水平與冠心病患病率有明顯的關係，並已證明

低密度脂蛋白---膽固醇（LDL-C）的升高與冠心病日後發病呈正相關，

高密度脂蛋白—膽固醇（HDL-C）升高則與冠心病發病呈負相關，並肯定總膽固醇與高密度蛋白—膽固醇比值（TC/HDL-C）的升高是動脈粥樣硬化危險的有效指標。

所謂高血脂又稱高血脂症。目前高血脂已被世界醫學界公認為是導致動脈粥樣硬化和心腦血管各種疾病的「罪魁禍首」。

人體血漿中所含的脂質稱為血脂，它主要由膽固醇、甘油三脂、磷脂和遊離脂肪酸構成，這些酯類是人體必需不可少的營養物質。但如果血脂過多，造成脂質代謝紊亂，血液粘稠度增高，脂類物質在血管壁內膜沉積，逐漸形成小「斑塊」，醫學上稱為「動脈粥樣硬化」。這些斑塊增多、增大，逐漸堵塞血管，至使血管管腔狹窄，血液流通不暢，如果重要器官動脈供血不足，就會導致嚴重後果。通常嚴重的是心腦血管動脈粥樣硬化，會引起冠心病、心肌梗塞、心絞痛、腦血栓、腦溢血、中風等，甚至危及生命。

膽固醇，是動物細胞之細胞膜的必要組成，也是合成許多人體激素的必要成分，人體需要有一定份量的膽固醇，才能維持細胞機能的正常運作，而我們人體膽固醇的來源，主要是經由動物性食物和人體肝臟自行合成而來。

膽固醇有很多種，臨床上常用的，包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等。低密度脂蛋白膽固醇內含有大量膽固醇，可以滲入動脈血管壁中，進而被氧化，引發一連串的動脈血管壁發炎反應，開啟動脈粥狀硬化過程，引起大型、中型動脈粥狀硬化，進而引發各種心臟血管疾病，因此低密度膽固醇堪稱是一種"壞"的膽固醇。而極低密度脂蛋白膽固醇，可以從肝臟攜帶脂肪至全身各組織，在除去大部分脂肪後，即變成低密度脂蛋白膽固醇。

至於高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，會將多餘的膽固醇運送回肝臟，將之排除，可以維護血管內皮細胞功能，對心臟血管具有保護作用，降低心臟血管疾病之風險，因此是一種"好"的膽固醇。

膽固醇的可怕之處，在於其會不知不覺地上升，當血清中總膽固醇或是低密度脂蛋白膽固醇太高時，氧化之低密度脂蛋白膽固醇會引發動脈發炎反應，起初動脈血管壁出現脂肪細絲斑，進而動脈血管硬化斑出現，而動脈發炎、動脈粥狀硬化也悄然進行，終至阻塞及血栓，最後形成急性心臟病(心肌梗塞、猝死)、心絞痛、腦中風及外圍動脈血管阻塞等心臟血管疾病接踵而來。

其實，好好地控制自己的血中膽固醇，是可以降低心臟血管疾病之危險：每增加血清總膽固醇1 mg/dl，則冠心病增加2%；反之降低膽固醇1mg/dl，則冠心病減少2%。每增加血清高密度脂蛋白膽固醇1 mg/dl，則冠心病減少2-3%；反之降低高密度脂蛋白膽固1mg/dl，則冠心病增加2-3%。

對心腦血管疾病發生來說，膽固醇所起的作用更重要。膽固醇中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）升高是冠心病最重要的危險因素，冠心病防治要以降低LDL－C為首要目標。

對甘油三酯與冠心病的關係，目前還存在爭議。有些流行病學研究發現，高甘油三酯與冠心病存在著單變數相關，但在大數量人群的隨訪中，這種相關就很不致。以往許多研究強調，冠心病主要的危險因素是LDL-C升高，而未重視甘油三酯的作用。1987年赫辛基心臟研究所對患者服用諾衡後的觀察發現，當HDL-C水平增高，而甘油三酯、總膽固醇及低密度膽固醇降低時，致死性和非致死性心肌梗塞下降34%。另據報告，甘油三酯、HDL-C和LDL-C對冠心病的發病危險有協同作用，而且不同的LDL-C和HDL-C水平所導致的心血管危險與甘油三酯水平有關。還有學者認為，甘油三酯對女性來說是患冠心病的重要的危險因素；對男性來說，HDL-C水平< 40mg/dl時，甘油三酯也是重要的危險因素。

脂蛋白（a）[Lp(a)]與冠心病的關係：Lp(a)是一個具有LDL結構和功能特性的脂蛋白顆粒與一個親水性載脂蛋白(a)[apo(a)的結合體。人群Lp(a)的水平變範圍很大，從1mg~1000 mg/L。血漿Lp(a)水平增高，也常伴有高LDL-C或低HDL-C。許多流行病學調查表明，血漿Lp(a)濃度與動脈粥樣硬化的發生呈正相關，Lp(a)超過500mg/L並伴有高LDL-C的個體，其早期發生冠心病的危險比正常人高出6倍，因此認為Lp(a)系動脈粥樣硬化性血管疾病的一個獨立性遺傳性危險因子。

大規模臨床試驗已經證實，降低LDL－C能夠有效改善冠心病患者的心肌缺血癥狀、緩解心絞痛、改善心功能，並減少心血管疾病的發生。而目前患者甚至一些醫生對於血脂防治還存在認識上的問題，以至於我國公眾血脂異常的知曉率、服藥率和達標率都很低。

問題一:把降血脂誤認為就是降甘油三酯糖尿病患者血脂異常多表　　現為甘油三酯高和高密度脂蛋白膽固醇低，因此不少醫生就認為降血脂就是降甘油三酯。事實上，現已確切證明，膽固醇升高則冠心病危險增高。它才是防治冠心病的首要目標，降脂最重要的是降低LDL－C而非甘油三酯。

問題二:血脂化驗結果正常範圍過於籠統如今血脂化驗報告中總膽固醇低於230～240mg/dL的都屬正常範圍，對於一個無任何心血管疾病危險因素者來說，在這一範圍內的確實無需降脂治療，但對已患過心肌梗死、做過支架治療、冠狀動脈搭橋手術、患糖尿病或同時有多種危險因素的患者，該範圍就明顯過大，會使許多迫切需要降脂治療者「漏網」，這些患者應把LDL－C降至100mg/dL以下才是安全的。

問題三:血脂正常後就認為可以停葯在高血壓的治療過程中，當血壓長期穩定後，即可試行減少藥物劑量和種類，以最少的藥物和儘可能低的劑量維持目標血壓。而對於調脂葯來說，目前並沒有證據表明血脂達標後減量或停葯的可行性。有臨床觀察顯示，血脂達標後減量往往引起血脂反彈，因此，只要沒有特殊情況，就不應減量。

問題四:擔心降脂藥物副作用嚴重有人服用他汀類藥物後轉氨酶升高，於是擔心該葯會對肝、腎功能有不良影響。其實，他汀類藥引起的轉氨酶升高多為一過性，而且比例非常小，大多數人對他汀類藥物的耐受性良好。肝臟轉氨酶升高者，減少藥物劑量升高的轉氨酶便可下降，再次增加劑量或選用同類藥物時，轉氨酶常不會升高。他汀類藥物在某些情況下可引起非特異性肌痛或關節痛，但嚴重的比較罕見，至於致死性橫紋肌溶解則更為罕見。

痛風是冠心病危險因素。根據近年來的研究，痛風頻頻發作的病人肥胖程度都相應升高，特別是危害性大的內臟脂肪型者居多。患者的血脂幾乎是全面升高，而有益人體心血管的高密度脂蛋白膽固醇卻明顯降低。這就提示痛風可能是動脈硬化、冠心病的危險因素之一。日本學者在用心電圖評估並發心臟病發病率時發現，痛風組發病率是健康對照組的2倍，其中11％可見心肌缺血。

腰圍粗預示血脂高

血脂作為預示心臟病的危險因素是沒有疑問的。比如，過高的低密度脂蛋白和apoB蛋白，預示患心臟病的危險高於血脂正常者的20倍。可是你總不能經常抽血化驗血脂水平。為了找到一種簡易的預測方法，加拿大脂類研究中心的專家最近發現，通過腰圍變化可以預測血脂高低和患冠心病的危險性大小。專家們對2000多名男性進行了5年的研究後發現，如果一位40歲以上的中年人腰圍為90厘米時，將有80％的患心臟病的危險，40歲以下腰圍達1米時，這種危險又會明顯增高。研究還發現，胖人只要降低10％的體重，腰圍就會明顯變細，且預示起碼減少了30％的有損心血管的內臟脂肪。

(五)冠心病與炎症感染有關

最近一項新的醫學研究指出，人體內無痛性遷延不愈的慢性炎症，是心臟病最重要的誘發因素，甚至比高膽固醇血症更為重要。身體內任何部位的慢性炎症，如慢性牙齦炎等低水平的感染所致炎症反應，都可產生炎性蛋白，這些炎性蛋白進入血液循環後，可對動脈血管造成損害，並使血管內壁脂類等附著物發生崩解脫落，促進血小板聚集，從而形成血栓堵塞冠狀動脈而致心臟病。因此，只有徹底尋查和治療根除體內的慢性炎性病灶，才能有效地預防和降低冠心病的發生。

(六) 肥胖者。

大家看到發福的朋友總會好心地勸告："該減肥了，當心冠心病！"。的確，肥胖者冠心病的發病率較高，尤其是短期內發胖或極度肥胖者發病率更高。胖人易得冠心病的主要原因力：

●過度的體重增加，使心臟負荷和血壓均上升。

●高熱量的飲食攝入習慣，使血脂、血壓水平增高，冠狀動脈粥樣硬化形成並加重。

●肥胖後體力活動減少，妨礙了冠狀動脈粥樣硬化病變者側支循環的形成。

但也有人認為如果不考慮年齡因素或者不合併高血壓、高脂血症、糖尿病等疾患，則肥胖不能成為真正的危險因素。

體重過高,超標準體重的肥胖者(超重10%為輕、20%為中、30%為重度肥胖)，易患本病，體重迅速增加者尤其如此。但目前認為，應該重視研究評價體重的方法。不能單看體重指數，而應測量皮下脂肪的厚度。已有前瞻性研究資料表明，向心性肥胖者具有較大的危險性。

這裡需要強調指出的是，引起冠心病的危險因素是肥胖而不是超重。正常人的體重與身高有一定關係，其計算公式是：

標準體重（公斤）=[身高（厘米）-100]×0.9

肥胖者耗氧量明顯增加，一般較體重正常的人多20-40%，長期心臟負擔過重，可能導致左心室肥厚。肥胖者血脂往往較高，特別是低密度脂蛋白的升高，它們極易進入損傷的動脈壁，造成動脈粥樣硬化。因此肥胖者發生冠心病的較多。據英國皇家醫師協會報告，35-44歲男性，相對體重增加10%，冠心病危險增加38%；相對體重增加20%，冠心病危險性增加86%。近年來有的專家認為，身體脂肪分布與冠心病發病的關係更為密切。中心型肥胖者較均勻肥胖者危險性更大。

減肥可以減少伴發的高血壓、高脂血症等危險因素，也可以減少心臟工作量，增加冠心病患者活動耐量。實踐證明，控制體重可以改善除吸煙以外大部分危險因素的水平。有人觀察100名肥胖者減肥後與對照組比較，高脂血症、糖耐量異常全都得到改善。減肥還可使高密度脂蛋白升高，從而預防冠心病發生。有人風趣地說："去除兩斤肉，多長兩年壽。"