乳腺癌診 斷與治療

腺 癌乳 腺 癌【 病史採集 】1．詢問與乳癌發生的有關病史，如月經情況、婚育史、哺乳史、既往有無乳腺疾患、有無過多的Ｘ線胸透或胸片檢查史、有無婦科疾病、有無乳癌家族史。2．何時發現乳腺腫物，有無疼痛、疼痛與月經期有無關係、生長速度如何。3．乳頭有無溢液或糜爛。4．腋下有無腫塊，何時發現。5．有無胸痛、咳嗽、骨痛等。【 物理檢查 】1．視診：首先檢查兩側乳腺外形、大小及位置是否對稱，皮膚有無桔皮樣改變、水腫、破潰及衛星結節，乳頭表皮有無糜爛及脫屑。2．腫塊觸診：觸診必須輕柔，用手指平觸，如發現腫物，要明確部位、外形、邊界、大小、個數、表面狀況、硬度與活動度。3．乳頭檢查：乳頭是否與腫物粘連或固定，有無溢液。4．腋窩及鎖骨上淋巴結檢查。【 診 斷 】1．乳腺X線攝影：有干板照相和鉬靶Ｘ線照相兩種方法。2．B超檢查。3．近紅外線乳房掃描。4．CT：乳癌CT表現與鉬靶X線片相似，並可清晰顯示腋淋巴結與內乳淋巴結。5．疑有肺、肝或骨轉移者應作相應的檢查。6．病理學檢查診斷：（1）脫落細胞學檢查：早期管內癌有乳頭溢液者，可將液體作塗片細胞學檢查，乳頭糜爛疑Paget病者可作刮片或印片檢查。（2）針吸細胞學檢查：可部分代替冰凍切片檢查，陽性可確診，陰性不能除外，應進一步作活組織檢查，操作時應注意避免造成腫瘤的播散。（3）活組織檢查：包括切除及切取活檢。除非腫瘤很大，一般均以切除活檢為好。最好能同時作冰凍切片檢查，如果惡性的則作根治性手術。標本應常規作受體測定。如無冰凍切片檢查條件，病理證實後，應在不遲於2周內作手術治療。【 分 期 】1．乳腺癌的TNM國際分期（UICC，1989）：T：原發腫瘤Tx：對原發腫瘤不能作出估價。To：未發現原發腫瘤。Tis：原位癌、導管內癌、小葉原位癌、或無腫塊的乳頭派傑病。（註：Paget病有腫塊者，則按腫塊大小來分期）T1：腫瘤的最大徑小於或等於2cm。T1a：腫瘤的最大徑小於或等於0.5cm。T1b：腫瘤的最大徑大於0.5cm，小於或等於1.0cm（0.6～1.0cm）。T4c：腫瘤的最大徑大於1.0cm，小於或等於2.0cm（1.1～2.0cm）。T2：腫瘤的最大徑大於2.0cm，小於或等於5.0cm（2.1～5.0cm）。T3：腫瘤的最大徑＞5.0cm，（5.1cm 以上）。T4：任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁或皮膚。T4a：侵犯胸壁（註：胸壁包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸肌)。T4b：乳房皮膚水腫、潰瘍或限於同側乳房皮膚的衛星結節。T4c：上兩者同時存在。T4d：炎性乳腺癌。N ：局部淋巴結Nx：對局部淋巴結不能作出估計。N0：同側腋下未捫及到淋巴結。N1：同側腋下能捫到活動的淋巴結。N2：同側腋下轉移淋巴結，互相融合或與其他組織粘連。N3：同側內乳淋巴結轉移。PN：術後局部淋巴結病理分期PNx：對局部淋巴結不能作出估計（前已切除或未送病理檢查）。PN0：無局部淋巴結轉移。PN1：同側腋下有活動的淋巴結轉移。PN1a：只有微小轉移灶，最大徑不超過 0.2cm。PN1b：轉移淋巴結,最大徑＞2.0cm。PN1bi：有1~3個轉移淋巴結，最大徑0.2~2.0cm。PN1bii：有4個以上轉移淋巴結，最大徑0.2~2.0cm。PN1biii：轉移淋巴結侵犯包膜外,最大徑不超過2.0cm。PN1biv：轉移淋巴結,最大徑＞2.0cm。PN2：轉移到同側腋下淋巴結,互相融合或與其他組織粘連。PN3：轉移到同側內乳淋巴結。M：遠處轉移Mx：對遠處轉移不能作出估計。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移,包括同側鎖骨上淋巴結轉移。2．乳腺癌的臨床分期：0期TisN0M0Ⅰ 期T1N0M0Ⅱa期T0N1M0T1N1M0T2N0M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1，N2M0Ⅲb期T4任何NM0任何TN3M0Ⅳ期任何T任何NM1【 鑒別檢查診斷 】乳腺癌須與下列疾病鑒別：囊性增生病、纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤、乳腺惡性淋巴瘤、漿細胞性乳腺炎等，臨床上不能鑒別時，須依靠病理檢查診斷才能明確。【 治療原則 】乳腺癌是一種全身性或容易發生血行轉移的疾病，治療強調整體與局部兼顧。對可切除的乳腺癌採取以手術為主的綜合治療方法，對不宜手術的病人則採用化、放療、內分泌治療等綜合治療措施。1．Ⅰ期：可根據情況作改良根治術或較保守的切除術。一般病人術後不一定需要輔助化、放療。高危病人（雌激素受體陰性、脈管受侵、癌細胞DNA含量高，S相細胞多及組織學分級級別差）可作術後輔助化療；乳腺腫瘤位於內象限，術後作內乳區照射。2．Ⅱ、ⅢA期：作根治性手術，2~4周內作輔助性化療和放射治療。雌激素受體（ＥＲ）陽性或絕經後病人服三苯氧胺5年。亦可作保留乳房手術，術前化療和術後根治性放療，以及術後化療。3．Ⅳ期：以化療和內分泌治療為主，配合局部放療或姑息性局部切除術。4．手術治療：（1）原則：在不影響徹底切除的條件下，盡量減少手術破壞。當設備和技術條件允許時，對早期乳癌可採取保留乳房術式。無論選擇何種術式，都必須嚴格遵循以根治為主，以保留功能為輔的基本原則。（2）手術方式：根治術：浸潤性癌、臨床部份Ⅲ期患者。改良根治術：非浸潤性癌或臨床Ⅰ、Ⅱ期患者。擴大根治術：浸潤性癌原發灶在乳腺中央或內側者。全乳切除術：1）原位癌及微小癌；2）重要臟器功能障礙，年老體弱或合併其他疾病不能耐受上述三種手術；3）乳癌合併破潰、出血作為綜合治療的一部分；4）Paget病，腋淋巴結陰性。5．輔助化療（1）適應證：1）絕經前患者，凡腋淋巴結陽性，無論雌激素受體結果如何，均需化療；2）絕經前患者，腋淋巴結陰性，一般不考慮輔助化療，但高危病人可考慮；3）絕經後患者，腋淋巴結陽性，ER（－），需化療；4）絕經後，腋淋巴結陰性，無論ＥＲ水平高低，無需常規化療，但高危病人可考慮。（2）注意事項：儘早開始，一般於術後2周內，不宜超過4周，劑量要足夠，化療期限以6個周期為宜。（3）常用化療方案：CMF（CTX、MTX、5 - FU）方案CAF（CTX、ADR、5 - FU）方案（淋巴結轉移＞3個者）6．放射治療：（1）術後輔助性放療：符合下列條件之一者，應給予輔助性放療：1）病變位於乳房中央區或內象限；2）腋窩中群或上群淋巴結有轉移；3）腋窩淋巴結轉移50％以上或有4個或4個以上淋巴結轉移；4）內乳淋巴結有轉移；5）術前原發灶為T3~T4的高危病人。（2）早期乳癌區段切除術後的根治性放療。（3）針對具體病灶的姑息性放療：包括局部晚期的原發性乳癌、術後胸壁及淋巴引流區的複發病灶和遠隔轉移的局部病灶。7．內分泌治療：（1）適應證：1）術後輔助內分泌治療，停經後ER（+）者首選，停經前ER（+）者，可考慮與化療序貫應用或與放療並用；2）凡不宜手術原發Ⅳ期乳癌或轉移性乳癌，ER（+）者，可單獨用內分泌治療或內分治療與化療、放療並用。（2）方法：1）內分泌取消性治療：包括卵巢切除術多已放棄。2）內分泌藥物治療：首選藥物三苯氧胺（tamoxifen TAM），二線藥物為蘭他隆（Loentaron）（未絕經或未卵巢去勢者禁用），三線藥物為甲孕酮（Pororera MPA）或甲地孕酮（megace MA）。（3）注意事項：1）作為根治術後輔助性內分泌治療，TAM應連續服用5年為好。2）內分泌藥物不宜聯合應用，應1、2、3線藥物序貫應用；3）服藥期間每半年做子宮、卵巢、肝臟等部位超聲檢查。8．轉移性乳腺癌治療：根據病情可採用：（1）聯合化療，一線方案CMF，CAF，二線方案PE（DDP、VP－16），PN（DDP、NVB），三線方案TA（TAX、ADR）；（2）內分泌治療和局部放療等。【 療效及出院標準 】療效標準按WHO實體瘤療效標準判定，凡達到臨床治癒或好轉，病情相對穩定者可出院。
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