腦卒中患者肩關節半脫位康復治療探討

06-02

腦卒中是一種嚴重危害人類健康的常見病之一,目前在我國死因順位中占第2位。其存活者致殘率亦高達7 2 . 5 %～75. 0 % ,肩關節半脫位是腦卒中病人常見的併發症之一,國外報道其在腦血管意外生存者的發生率為17 %～66 % 。肩關節半脫位不僅妨礙了病人上肢功能,而且對日常生活自理能力以及病人的心理都有嚴重的影響,但目前臨床仍缺乏有效的治療手段。本文旨在對肩關節半脫位的康復治療與護理方法進行探討,改善腦卒中病人肩關節半脫位的情況,縮短功能恢復時間,提高病人的生活自理能力。(肩關節半脫位的評定標準是採用指診檢查法：檢查者以右手食指對病人的患側肩關節肩峰與肱骨頭之間進行觸診:距離小於1/ 2橫指為Ⅰ度;大於1/ 2 橫指而小於1 橫指為Ⅱ度;大於1 橫指為Ⅲ度;正常為0 度。)

腦卒中病人易發生肩關節半脫位。從解剖學上看肱骨頭的2/ 3 處於關節囊外,肩關節自身的穩定性較差,需要韌帶和部分肌肉來加強和固定肩關節。腦卒中發生後,處於軟癱期的肩關節囊及周圍的韌帶等固定結構強度降低,肩關節周圍的肌肉尤其是岡上肌變得軟弱,加上坐位和站立位時患側上肢自身重量的牽拉,以及患側上肢在姿勢治療、功能訓練和搬動時被不恰當的處理,使肱骨頭容易脫出關節囊。有報道,在急性腦血管病存活的病人中,尤其是整個上肢處於遲緩性麻痹期時,發病率可達60 %～73 %。現代康復醫學理論認為,任何疾病發病時康復護理均應早期進行。早期的功能康復護理對減少腦卒中的發生及預防治療併發症是行之有效的。腦卒中的併發症肩關節半脫位不僅妨礙上肢功能的恢復,而且影響日常生活活動能力,因此對腦卒中病人應採取有針對性的肩周防護措施,如為病人翻身、變換體位時,特別要注意肢體的正確擺放和功能性康復護理的指導和訓練。在操作過程中還要注意隨時與病人溝通,觀察病人的反應,適時調整手法和力度,做到無痛操作。病人良好的心理狀態、穩定的情緒對肩關節半脫位的療效亦具有重要的意義,既有利於治療,同時也能增強病人戰勝疾病的信心,這樣才能減少肩關節半脫位的發生,促進上肢功能的早日恢復,提高病人的日常生活自理能力和生存質量,縮短住院時間,使病人以最佳狀態回歸家庭和社會。

1.康復治療方法

1. 1 　矯正肩胛骨位置　正常情況下肩關節穩定性的維持依賴於肩關節的骨性結構及其周圍的肌肉和韌帶,其中肩胛骨關節盂與肱骨頭之間特殊的位置關係所形成的「鎖定機制」對於肱骨頭在關節盂中的位置起著重要作用。通過矯正肩胛骨的位置恢復肩關節原有的「鎖定機制」,主要是恢復肩關節的解剖關係。由治療師輔助病人將患側上肢上舉過頭;也可令病人雙手叉握(Bobath 式握手) ,用健手帶動患手上舉過頭。當運動肩胛骨至充分上舉並前伸時,要求病人雙肩同時向前伸,否則健側肩將旋後,患側肩的前伸只是表面現象,並不完全。

1. 2 　刺激肩關節周圍穩定肌的活動和張力　①坐位,使患側上肢負重,通過對上肢關節擠壓,反射性刺激肌肉收縮。治療師一手扶持患手,另一手協助患側軀幹伸展,以確保肩胛骨處於正確位置。令患側上肢保持屈肩、伸肘位,治療師通過患側手掌向肩關節方向做快速反覆的擠壓,讓病人保持肩不後退並前伸對抗推壓,以提高三角肌、岡上肌的活動及張力。②治療師一手支持住患臂向前伸,一手輕輕向上拍打肱骨頭,通過牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力和活動增加。③治療師手指伸直從近端向遠端快速擦刷患肢的岡上肌、三角肌及肱三頭肌,以提高其活動性。亦可在做主動運動之前用冰塊快速擦拭。④在本體感覺神經肌肉促進療法( PNF) 中選擇肩胛帶模式,改善肩胛骨和肩關節周圍的肌肉活動;應用節律性穩定技術增加肩關節活動度,增強肩胛帶的穩定性和肩關節周圍肌群的肌力,從而使肩關節半脫位明顯改善。

1．3 　保持肩關節無痛範圍內的被動活動度　被動活動患側上肢時,在整個運動中治療師都要保證肱骨頭在盂肱關節中的正確位置。在不損傷關節及其周圍結構的前提下保持肩關節無痛性的全範圍被動活動。肩胛胸廓關節運動:一手固定肱骨近端,另一手固定肩胛下角,被動地完成各個方向的運動;肩關節屈曲、外展運動:治療師一手扶持肩胛骨,另一手固定上肢按盂肱關節與肩胛胸廓關節2 ∶1 的運動比例向前方運動。

2 　康復護理方法

2. 1 　心理護理干預　對腦卒中病人除給予常規的康復治療外,還應給予積極的心理護理,有的放矢地進行疏導教育,以利於消除病人抑鬱、焦慮情緒,改正錯誤認知,積極配合醫護人員。心理護理應貫穿在整個康復過程中,幫助病人減少或消除焦慮、抑鬱、恐慌等精神癥狀,改善病人不適應社會的行為,建立良好的人際關係,較好地面對生活和適應社會,恢復自信,增強戰勝疾病的信心,鼓勵他們主動進行功能訓練。護士向病人及家屬說明腦卒中後發生肩關節半脫位的原因、治療的目的和準備採用的治療方法,使其充分認識自己的病情、轉歸及預後,較好地了解各種康復治療手段,制訂現實可行的目標和治療計劃。

2. 2 　良肢位的擺放　仰卧位:頭枕不宜過高,面部朝向患側;患側肩部下墊一個比軀幹略高的枕頭,將伸展的上肢置於枕頭上,防止肩胛骨後縮;前臂旋後,手掌心向上,手指伸展張開。患側卧位:患側上肢前伸以避免肩關節受壓和後縮,確保肩胛骨的內緣平靠於胸壁;肘關節伸展,前臂旋後,手指張開,掌心向上。健側卧位:在病人胸前放一枕頭,使患肩前伸,肘、腕、手伸展放在枕頭上,避免肩胛骨後縮。

2. 3 　肩關節囊及韌帶的保護　病人取床上坐位時,護士指導病人用枕頭將患側上肢托起或放在前面的桌子上,肩外旋,肘伸展;站立位時患肢可由他人扶持。如果病人上肢處於軟癱期,在半脫位的早期,護士應指導病人正確使用三角巾,待肩胛提肌等力量出現恢復時再拿掉,避免長期懸吊可能造成的肩關節內收內旋畸形。肩托也可供選用,既能保護肩關節,同時也可以活動,但也不可長期使用。

2. 4 　避免牽拉肩關節　對病人採取不適當的牽拉可使半脫位加重,且可引起肩痛,如翻身時牽拉其上肢、不正確把病人從椅子中拉起等。除了醫護人員避免錯誤的動作以外,還應對病人家屬進行指導,使其能正確地轉移或轉換病人的體位。

2. 5 　配合各種康復治療,督促病人練習　護士每日給予患側肢體各關節被動運動2 次,教會病人十指交叉運動、單橋及雙橋運動,並進行指導及監督;教會病人及家屬功能訓練的方法及注意事項,做被動運動時手法輕柔、速度緩慢,避免產生疼痛,避免引起病人過度勞累。也可每日督促病人根據醫囑進行中醫康復療法及物理療法。