中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014(下)

其他特殊情況下腦卒中患者的治療

一、動脈夾層

頸動脈和椎動脈夾層是較為常見的缺血性腦卒中病因。頸動脈夾層佔缺血性腦卒中病因構成的2%。約15%的青年腦卒中患者是由頸動脈夾層引起的。頸動脈夾層可在沒有任何前驅癥狀的情況下自發出現；一些輕微創傷例如頸部的過伸或過屈、脊椎按摩、咳嗽、嘔吐均有可能導致頸動脈夾層。內膜下夾層通常導致血管狹窄，外膜下夾層則會導致動脈瘤樣改變。動脈夾層導致缺血性腦卒中的主要機制是早期血栓栓塞，少數為低灌注。夾層動脈瘤引起腦卒中或動脈破裂的風險較低。頸動脈和椎動脈夾層常可隨時間延長而癒合。觀察性研究顯示，抗血小板和抗凝治療的腦卒中複發風險相似[153]。

推薦意見：(1)顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，至少進行3～6個月的抗凝或抗血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據)。(2)有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現明確的複發腦缺血事件，可以考慮支架置入術(Ⅱ級推薦，C級證據)。(3)顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，如果不具有血管內治療指征或血管內治療失敗，可考慮外科手術治療(Ⅱ級推薦，C級證據)。

二、卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)

PFO可見於15%～25%的成年人中，與青年人的隱源性腦卒中密切相關。有PFO的隱源性腦卒中患者，腦血管事件發生率為2.53/100人年[154]。 PICSS (Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study) 研究報道在630例患者中，華法林治療組患者的2年事件發生率為16.5%，阿司匹林組為13.2%；在隱源性腦卒中亞組，華法林治療組的2年事件發生率為9.5%，阿司匹林組為17.9%。但該項研究缺乏足夠的統計效力[155]。

推薦意見：(1)伴有PFO的缺血性腦卒中或TIA患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療(Ⅰ級推薦，B級證據)。(2)PFO伴有靜脈源性栓塞的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗凝治療(Ⅰ級推薦，A級證據)；當存在抗凝禁忌時，可考慮放置下腔靜脈過濾器(Ⅱ級推薦，B級證據)。(3)PFO不伴深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，不建議行PFO封堵術(Ⅰ級推薦，A級證據)。 PFO伴有深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，可考慮PFO封堵術(Ⅱ級推薦，B級證據)。

三、未破裂動脈瘤

未破裂動脈瘤的總體破裂風險為 0.05%～2.00%/年。日本的一項觀察性研究顯示，374例缺血性腦卒中患者中，MRA檢查發現3.5%有未破裂動脈瘤，這一比例與健康對照組差異無統計學意義，隨訪3個月未觀察到動脈瘤破裂[156]。韓國的一項觀察性研究顯示，314例缺血性腦卒中患者中，DSA檢查發現 6.1%～6.6% 的患者有未破裂動脈瘤。女性、高齡患者相對多發。這些患者接受抗栓治療，隨訪2年未觀察到動脈瘤破裂，有動脈瘤患者與無動脈瘤患者的臨床結局無明顯差異[157]。

推薦意見：伴有小的未破裂動脈瘤(直徑<10mm)>的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是安全的(Ⅱ級推薦，C級證據)。

四、煙霧病

煙霧病好發於青少年，女性多見，男女比例為1∶1.8～1.9，約10%的患者有家族史。登記研究顯示，在首次發作中，TIA佔44%，缺血性腦卒中佔17%， 出血性腦卒中佔19%[158]。青少年患者以缺血型表現多見，出血型所佔比例隨年齡增長而增高。多項研究結果顯示，直接或間接再血管化手術可以減少腦卒中的複發風險、提高生活能力、改善長期預後[159,160,161,162]。

推薦意見：煙霧病患者發生缺血性腦卒中或TIA時，應首先考慮顱內外血管重建手術治療。不能接受手術治療者，建議口服抗血小板治療。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物會增加出血風險(Ⅱ級推薦，C級證據)。

五、顱內出血後抗栓藥物的使用

有關顱內出血急性期後抗栓藥物的使用研究，大多是小規模的觀察性研究。加拿大的觀察性隊列研究顯示，服用華法林期間發生顱內出血者，在院內重啟華法林治療後，1年內有2.5%複發顱內出血。這一比例並不高於未服用華法林者自發性腦出血後1年內的再出血的比例(2.1%～3.7%)[163]。中國的一項研究表明，顱內出血後服用阿司匹林的患者，其顱內出血的年複發率與未服用阿司匹林的顱內出血者相當，而血管事件發生率減少50%[164]。缺血性腦卒中出血轉化患者多數無癥狀或癥狀輕微，小樣本研究顯示繼續抗栓治療安全可靠[165]。

推薦意見：(1)抗栓治療相關顱內出血發生後，應評估患者的抗栓風險及效益，選擇是否繼續抗栓治療(Ⅱ級推薦，B級證據)。(2)在急性腦出血、蛛網膜下腔出血或硬膜下血腫後，患者如需恢復或啟動抗栓治療，建議在發病1周後開始 (Ⅱ級推薦，B級證據)。 (3)對於出血性腦梗死患者，根據具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，可以考慮繼續進行抗栓治療(Ⅱ級推薦，C級證據)。

指南指導的二級預防藥物依從性

各國指南均指出，腦卒中或TIA患者規範的二級預防藥物治療能夠顯著降低腦卒中複發風險、改善臨床預後，但是患者是否具有良好的藥物依從性是能否持續二級預防的關鍵。影響依從性的因素主要包括醫生因素、患者因素以及醫療體系因素[166]。國內外觀察性研究顯示，具有良好的藥物依從性的缺血性腦卒中或TIA患者，臨床預後更好[167,168,169,170]。研究數據顯示，缺血性腦卒中或TIA患者出院後二級預防用藥的依從性隨著時間的延長而逐漸下降[167,168,171]。我國CNSR資料庫顯示，我國出院3個月後的缺血性腦卒中和TIA患者，僅有63.6%的患者持續服用所有出院時開具的腦卒中二級預防用藥。針對於此，我國啟動了中國缺血性腦卒中二級預防標準化治療(Standard Medical Management in Secondary Prevention of Ischemic Stroke in China, SMART)研究[172]，雖然在缺血性腦卒中二級預防標準化治療系統下僅有限地改善了藥物依從性，且並未改善患者的臨床預後，但是該研究為我國腦卒中患者的二級預防治療探索提供了新的道路。

推薦意見：(1)缺血性腦卒中或TIA患者二級預防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預後(Ⅱ級推薦，B級證據)。 (2)醫生因素、患者因素以及醫療體系因素均影響患者的二級預防藥物依從性(Ⅲ級推薦，C級證據)。 (3)規範的二級預防流程，可能會提高二級預防藥物的實施率(Ⅱ級推薦，B級證據)。

中華神經科雜誌, 2015,48(04): 258-273.

中華醫學會神經病學分會 , 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組

執筆　王擁軍、王春雪、繆中榮

專家委員會成員

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