中醫古書 王雪華講《金匱要略》第30講 第六篇：虛勞病證治（２）

血痹虛勞病脈證並治第六

原文分析：　　第08條　　論腎之陰陽兩虛的證治──桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散　　　　乳泣　　　　天雄散　　　　┌獨立：天雄 　　　　根─主根：烏頭　　　　　　　└子根：附子　　　　　　　　　└孫根：側子 　　條13條　　論脾的陰陽兩虛偏於陽虛的證治──小建中湯　　　　虛勞裡急，腹中疼──病位，脘腹部拘急疼痛　　　　悸──心營不榮 　　　　衄┬─陰虛生熱，熱傷陽絡　　　　　└─脾虛不能統血（脾陽虛）　　　　夢失精──腎虛則陰精不能內守 　　　　四肢痠疼──脾陽不達四末　　　　手足煩熱─┬陰虛內熱證　　　　咽乾口燥─┘ 　　第14條　　論脾的陰陽兩虛偏於氣虛的證治──黃耆小建中湯　　辨證施治：第08條、第13條、第14條

第8條基本上講完了，我再說一遍，桂枝加龍骨牡蠣湯的方義，因為桂枝湯為基礎方，所以，它一定有調和陰陽的作用，正好針對腎的陰陽兩虛起治療作用。關於生龍骨、生牡蠣，它是重鎮、潛納的作用，所以它有潛鎮攝納的功效。

下面說一下，關於「目眩、髮落」的問題，因為我剛才強調的，是「五臟六腑之精華皆上注於目」，再有一個，就是肝開竅於目，肝藏血，若精血虧損，涉及血的問題，還和肝相關，因為肝藏血，「髮落」，血之餘為髮，也為腎所主，腎所主的問題，因為它根源於腎，其華在髮，「精氣奪則虛」，因此，精血俱虧，它就表現為「目眩、髮落」，首先表現為髮落，倒不一定一下子就脫光了，它是逐漸的脫髮，最後，可能是都掉淨了，有的乾脆就禿了，要不怎麼外邊廣告，打101生髮精、生髮液。中醫的辦法，就得從滋養精血上入手，治其本，仍在虛勞範疇。剛才我講了，由於腎的陰、陽兩虛，特別是陰損及陽所造成的病證，包括張仲景自己都有話，第6條說「陰寒精自出」，所以，作為「失精家」本身腎陽虛，以及陰損及陽的道理，說得還是比較清楚的。所以，精血衰少，腎陽虛造成的外寒，都是這樣的，陰損及陽。

臨床應用

下面臨床應用上，一個是關於它潛鎮攝納的功效，對於虛勞「失精」，特別是心腎不交的這種情況，因為陰陽互根，水火互濟，升降得協調，若是心腎不交，就是屬於腎的陰陽兩虛，而導致心腎不交，陰陽失去維繫了，水火失於互濟。當然，它就出現了一些失調的現像，所以我認為，臨床上，除了主治男子失精，女子夢交以外，還應該知道一些常見的適應症，不管有夢、無夢的遺精證，都可以本方作為基礎方。再就是用來治療，婦女的帶下證，如果屬於腎虛，當然，如果是腎的，陰陽兩虛也可用，不只是女子夢交問題，包括帶下證，這是屬於一種收澀潛納的作用，和調和陰陽的作用。若屬於偏於濕熱，後世有「易黃湯」，是傅青主的方，屬於脾虛的白帶偏多，有「完帶湯」，也是傅青主的，那在《中醫婦科學》裡面，都講過，現在我要說的，是屬於腎的陰陽兩虛，不能夠攝納、封藏，屬於虛勞長期，伴隨著腰痠、疼痛等症，一定是虛寒像明顯，才能應用這個方。再有一類，就比方說，屬於既陽不固，又陰不能內守的，剛才講了一個，陰陽、營衛俱虛的盜汗，我們舉了桂枝加龍骨牡蠣湯，一定是「陽不固，陰不守」這樣的，所以才說適用。除此而外，比方說在婦女產後哺乳期，應該有充分的乳汁分泌，結果奶水不夠，又漏奶，這在中醫學裡，可以叫「乳泣」，《內經》裡面，有的時候說「血泣（se）」，它也寫的這個字（「泣」），但不能念qi，「乳泣」就是漏奶，本來乳汁分泌不夠，就很遺憾了，她再存不住，該小孩吃的時候，她又供給不足，這個時候，就可以用桂枝加龍骨牡蠣湯，調和營衛，也調和陰陽，潛鎮攝納。還有，小兒遺尿，如果屬於腎的陰陽兩虛，採取平調法，還是很好的，當然，小兒遺尿，情況是很複雜的，等到講遺尿，比方說，講虛寒肺痿的時候，有「上虛不能制下」，甘草乾薑湯主之，那又是一種類型。我現在講的是腎的陰陽兩虛，陰陽失調，治用攝納，當然，應該在這個方的基礎上，加一定縮尿的藥物，比方用益智仁、桑螵蛸，甚至於補骨脂，還有像五味子，山萸肉這類的藥，都可以的。但是，在西醫學裡，比方說，它有的時候診斷，說是脊椎裂，X線片子上看，也看不清楚，實際它也沒有好辦法。而中藥裡，能治療小兒遺尿的有很多，再起說，桂枝加龍骨牡蠣湯，對治療本證有意義。

還有一個就是，要介紹小兒肺炎後期體弱者，肺部的病灶長期不能吸收，表現的心陽不振，正虛邪戀，虛多實少的這種情況，桂枝加龍骨牡蠣湯有一定療效，有的時候，越是虛證，越應該考慮是否藥盡，應衰其大半即止。現在西醫，尤其我們學校的西醫同志們，他們已經理解了，虛證不要藥盡，讓他調養，食補，適當的換空氣，給他一定的運動，桂枝加龍骨牡蠣湯的作用，就在於調和陰陽，並潛鎮攝納。湖北打的廣告，「龍牡壯骨沖劑」、「龍牡壯骨顆粒」，就是桂枝加龍骨牡蠣湯的成分，所以，小孩睡不好覺，吃不好飯，又汗多，西醫說缺鈣，服用桂枝加龍骨牡蠣湯，比單純補鈣，或者補了鈣也不吸收，好在哪裡？即調和陰陽，又有潛鎮攝納的作用，龍骨、牡蠣（蛤蠣瓢），它能補鈣，而且，我現在已經發現，給小朋友吃的時候，那家長都反應，「孩子可愛吃飯了，吃藥一點不打怵」，為什麼呢？「龍牡壯骨沖劑」裡肯定有矯味劑，然後你就給他拌到粥裡吃，同補鈣法，確實應該是配餐用。

為什麼有的人吃鈣片，說「哎呀！我不吸收呀」，「胃又不怎麼舒服啊」，你看美國大鈣片，它在瓶上的標籤用英文表述，都是告訴你配餐吃，或者餐後馬上用，鈣的吸收才有效。我特別看了一期，關於如何補鈣的電視節目，我覺得，它講得很通俗易懂，作為一個醫學常識的問題，它怎麼交待的呢？第一，講補鈣的意義，那就是說，特別是婦女，在更年期前後，鈣的需求量是很大的，她平均每天得攝入1000mg左右，如果咱們食補，還得按照含鈣的食品吃，一天也就是能補進去400mg左右，缺口不小。另外，你選的鈣，應該適合你的體質和要求，應該是吃兩頓飯中間給，所以我剛才說，龍牡壯骨沖劑，就是給小孩粥里加一勺，小孩很隨意的就吃進去了，汗就少了，願意吃飯了，體質健壯了，也不願意得病了，假設說，是小兒肺炎後期，恢復得非常緩慢，就這個有療效。時間關係，這個方子，我就講到這兒。

往下講天雄散方，天雄散方和別的方不一樣，我說的是體例，天雄散方是，「桂枝加龍骨牡蠣湯主之」，然後，後面就緊跟著是「天雄散方」，因為咱們的書現在是，作為《講義》，條文之後，「方後注」之後，［釋義］隔開了，如果是原著，書一打開是個什麼情況呢？比方，趙開美本，原來打開是豎版，就是像剛才，咱們念完條文以後，「男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之」，桂枝加龍骨牡蠣湯就出方了，「方後注」完了，就見「天雄散方……」。你們覺得，這條文是不是像少點什麼？這天雄散方怎麼冒出來的？現在沒有文字考證，但是，我在什麼上看見的呢？三種古本，有湖南本，有陝西本，還有是（桂林本1960、1981廣西出版社）他自己在序裡說，他是張仲景的46代孫，叫張紹祖，到咱們解放後，政府鼓勵把秘方，或者寶貴的經驗獻出來，他是1956年獻出來的手抄13篇，讓咱們看到了，你別管他是傳抄，或者是後人添加，但是，這條文裡，有值得參考的地方，就這條，他寫的，「男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之」，分號，「天雄散亦主之」，和我們要講的同病異治，一證兩方的形式是一樣的。所以，現在也有人認為，是不是真是有，「天雄散亦主之」的字，而丟掉了？不然的話，它不會出現天雄散方，像咱們以後再講，到痰飲輕證的時候，就說是「苓桂朮甘湯主之」，分號，「腎氣丸亦主之」，所以，現在這個，我不敢說，它是不是應該有，「天雄散亦主之」，但是，我請大家看，天雄散的組成和它的功效。天雄散的組成，天雄3兩，是炮製的，白朮8兩，桂枝6兩，龍骨3兩，「上四味，杵為散，酒服半錢匕，日三服，不知，稍增之」，即效果不佳，可以加量。然後，［校勘］《方藥考》說，「此為補陽攝陰之方」，和我剛才說的，桂枝加龍骨牡蠣湯的功效，是很接近的。也是對陰陽進行調補的一個方子，而且對陰不內守，陽不固，進行潛鎮攝納的方，治男子失精，腰膝冷痛，這是我在湖北進修學習的時候，聽李今庸老師介紹，天雄散方和桂枝加龍骨牡蠣湯，關於校勘的問題，他提的怎麼校勘，我就不說了。我現在說天雄散，如果說主治「失精家」，它和桂枝加龍骨牡蠣湯，有什麼區別呢？咱們可以說「一證兩方」，前面已經說了，男子夢失精，治療夢遺的，用桂枝加龍牡湯，相對來說，這天雄散就是治無夢而遺，治療遺精的方子，我親自在臨床治療好多男子不育症，用的加味天雄散，請大家去注意加味天雄散的組成，對男子的不育症，精子的數量、品質不好者效佳，它（加味天雄散）當然組成比這個多，壯腎陽的藥比較多。

咱們就說天雄散的原方，來看天雄是什麼？為什麼一定要炮製？它是屬於和我們講的，烏頭、附子是同一類植物，因為我曾是講中藥的老師，我就講比較通俗易懂的內容，因為給本科教學，比方說，這個主根是烏頭，它的側根是附子，再孫子輩叫「側子」，這是老、少三輩，是這種關係，主根長得粗大的部分，就是烏頭，而長出來的側根，就是生出來的兒子輩，是叫附子，孫子輩就叫側子，不生育的，獨個兒讓自己長的，就叫天雄了，所以，都是大辛、大熱之品，而且，都含有烏頭堿的毒性作用，因此，必須炮製。在他（仲景）那個時候，他是用蜜，現在這方裡沒寫，必經長時間的高熱，方能破壞烏頭堿的毒性，因其作用力不減，而取其藥效。下面，我們來看它的方解怎麼講，「本方《千金》治五勞七傷，《外治》治男子失精，方中以天雄、桂枝、白朮溫補中陽」，我一說天雄是什麼，大家都明白了，辛、熱之品，配合白朮和桂枝，看來是溫補中焦，振奮脾陽，以龍骨來收斂澀精，少了一個牡蠣，它也是用生龍骨來收斂澀精，所以《本義》，這是魏荔彤，就講百合能治百合病那個注家，魏氏，他說「天雄一方，純以溫補中陽為主，以收澀腎精為經，但方中天雄與桂枝，均為辛熱溫散之品，非脾腎陽虛者失精，切勿輕易使用」，因此，這就說明白了，桂枝加龍骨牡蠣湯，強調調和陰陽的作用，一定是陰損及陽，是陰虛導致的陽虛，現在也是陰損及陽，但是以陽虛為重，它通過補脾、補後天來滋養先天，是這麼一個道理。若是加味天雄散，不只是辛熱，當然辛熱藥物的量沒這麼大，但是，溫腎壯陽的藥，又大又多，所以，加味天雄散，請大家下課自己看。時間關係，我在這裡就不講了。

這是今天講的第8條，首先講腎的陰陽兩虛證，用桂枝湯的作用，是調和陰陽，加龍骨、牡蠣潛鎮攝納。所以，對於失眠，心腎不交，也可以治的，我在［臨床應用］上，已經給大家解釋了。天雄散，我也算一個方給大家介紹了，也就是說，天雄散不是林億等人，加的［附方］，在字裡行間，是張仲景自己的方，你若說它是不是「一證兩方」，我剛才已經分析了，仍然是腎的陰陽兩虛，但是它和前方比較，又偏於陽虛，它從補脾入手，補脾陽，來滋養腎陽，後來加味天雄散，就在這個方的基礎上變化了，所以更加有效。

現在再要講的，就是第13條了，脾的陰陽兩虛證，13條、14條聯合起來講，看第13條，這條原文因為和《傷寒》有重複，現在來看看我們怎麼講。

「虛勞裡急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。」（一類）

首先說「虛勞裡急」，關於這個「裡」，病位在哪？這就得從方測證了，小建中湯的意思是建立中氣，治在中焦，這個「急」和剛才我講的，「少腹弦急」是一樣的，一定是陽虛生寒造成的一種拘急，因此，後面提到的「腹中痛」，病位就應該定在中焦，應該是哪的腹中痛？脘腹部，已經說出來是疼痛，而且是裡急，所以是拘急疼痛感。這在病機的認識上，就像我剛才講若腎陽虛，它所生的寒就在腎經所行的部位上，表現為寒主收引，主凝滯，主疼痛，現在是脾的陰陽兩虛，偏於陽虛，陽虛生寒，因此在脾所主的部位上，是脘腹部拘急疼痛，這就是小建中湯的主治證，它的部位一定是病在脘腹部。

下面要說「悸、衄」，心悸，由於心營不足，所以表現為心悸。衄血，看咱們《講義》71頁，第4行，我剛剛進過，心營不足或說心營不榮，出現了心悸，關於衄血，它說成是虛熱了，在上面，第3行，「陰虛生熱則衄血」，陰虛生熱，當然得是熱傷陽絡，才能出現衄血，包括鼻衄和肌衄，它從陰虛生熱上來解釋，我認為，如果從陽虛來說也可以，因為它病變部位在哪呀？強調的是脾，脾不統血，能不能衄血呢？也能，這就是虛證了，可不是虛熱證所致，是陽虛而肌衄。

「腹中痛」我已經說過了，下面就是「夢失精，四肢痠疼」，「夢失精」還是責之於腎，陽虛，它不能夠保證腎精的內守，所以，這應該按照腎虛，陰不能內守，則夢遺失精來解釋，《講義》也是這麼寫的，腎虛而陰不內守，四肢痠疼，是陽虛不達四末，特別是脾陽虛，四肢痠疼。

現在這個條文裡，最後又講到「手足煩熱，咽乾口燥」，這是陽虛證，還是陰虛證呢？剛才我已經講了，陰虛就是五心煩熱，現在又伴有咽乾口燥，顯然不是陽虛證，是陰虛內熱證。

整個兒條文，我已經順下來了，咱們現在說辨證的問題，有關脾陽虛的證，有幾個呀，虛勞裡急腹中痛，肯定是脾陽虛而生寒的，剛才我又說了，比方說衄血的問題，至少有脾不統血的原因，還有四肢痠疼，比方心悸的問題，不管是心營不足，還是心營不榮，心和脾之間的關係是什麼呀？木、火、土、金、水，是母子關係，心血（營）不足，脾陽亦不足，所以你看，是一個心營不榮，心營不足的病機，因此，它也應該說是脾的陽氣不足，你再看和陰虛內熱相關的，有什麼症？手足煩熱，咽乾口燥，還有衄血，有一部分的認識是這樣的，相比之下，什麼證為主？我說了陰虛、陽虛都有，即有陽虛生寒的症狀，又有陰虛生熱的症狀，寒熱交作在一起，我認為，偏於陽虛證為主，也必須是陽虛生寒證為主的情況下，你才能用小建中湯，假設說陰虛內熱證為主，陰損及陽，還能不能以小建中湯為主呢？所以，在脾的陰陽兩虛裡面，它實際上是陽損及陰了，陽損及陰，從哪治呀？若是為了治寒，用溫熱的藥，對陰津有沒有傷害呀？肯定有，反過來說，若用甘、寒滋陰的藥，對於陽虛生寒證有沒有妨礙呀？用滋陰藥肯定不行，所以，在這樣的矛盾之中，張仲景給教了一個招兒，從中焦而治，五臟之中，脾位於中，居中，而且脾管其它四臟，只要它運轉好了，這樞紐打開了，四運全都暢通，這是一個觀點。因此，他說既然是陽損及陰了，就不要把陰虛內熱當作主要矛盾，而應該治其本，去救它脾陽虛的問題。

下面，在理論根據上，我請大家注意這麼幾點，第一，《靈樞?終始篇》，它講到了「陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫」，就是剛才我講的那個矛盾之中，若補陽，用溫補藥，對陰液來說，就有損耗，所以叫做「補陽則陰竭」，瀉陰，甘、寒之品，瀉陰對陽虛有害，所以說「瀉陰則陽脫」，「如是者可將以甘藥」，又是一個原則性的提示，就是告訴你，有這種陰陽兩虛、寒熱錯雜的情況下，無從下手，治療有矛盾的時候，怎麼辦？告訴你，從中焦而治，是用補法，還是瀉法，還是清法，一定要以甘藥，用甘藥就是建立中氣之意，這是第一，《靈樞?終始篇》的原則。

第二，就是關於注家尤在涇的看法，「欲求陰陽之和者，必於中氣」，在71頁，第六行，中間，《心典》謂：「欲求陰陽之和者，必於中氣，求中氣之立者，必以建中也」。

第三，我想說的就是作用機制，為什麼非得治在中焦，而且要立以建中法？建中法的目的是什麼？71頁，再往下兩行，「目的在於建立中氣，使中氣得以四運，從陰引陽，從陽引陰」，可以使陰陽得以協調，這種寒熱錯雜證隨之消失，這是第三個，就是說小建中湯的作用機制，為什麼就可以達到建立中氣，就可以使陰陽調和，使寒熱錯雜隨這消失，這是第三點。

第四點，建中法是個什麼治法，今天我們要學的是，小建中湯、黃耆建中湯，在《婦科三篇》裡，又引了《千金》的內補當歸建中湯，我們在第十篇裡面還有一個，治療寒疝腹痛，或者說治療虛寒性腹滿，用大建中湯。四個建中湯，方藥上有出入，但是，可以統稱為，仲景創立的「建中法」。

建中法包含了哪些治法呢？首先再來看一下小建中湯的組成，仍然是桂枝湯的類方，但這方劑中，主藥是什麼？《方劑學》裡面強調，飴糖為主藥，所有的建中湯裡都是飴糖為主藥，小建中湯裡面，你看量誰最大呀？芍藥6兩，為什麼？而且有炙甘草3兩，因為抓主症，抓的是什麼？「虛勞裡急，腹中痛……」，一系列的寒熱錯雜證，而且是以陽虛為主的，是陽損而及陰，主症是虛勞裡急，腹中痛，是脘腹部的拘急疼痛不舒，因此，芍藥甘草湯，從中仍然是「緩急止痛」之義，把疼痛症得給治好，使之緩解下來，因為這個方子大家比較熟悉，而且我把制方的依據講了，因此，我們來分析「建中法」，一定得是有調中的作用，桂枝湯的類方裡面，一定得有像桂枝湯的調和之義，尤其是對陰陽兩虛證，有調和陰陽的作用。那麼，飴糖也好，還是那些甘味的補益藥，這是《內經》裡面的原則提示，一定要用甘藥，甘味，怎麼樣啊？能補、能和、能緩。所以，一定以甘味藥為主，恰恰切中病機，切中主症，陽虛嘛，脾陽虛，這裡面一定得有補中，甘味藥的補中，就是飴糖的作用，包括甘草、大棗、都是甘味的藥，所以，調中、補中、有沒有緩中之義，怎麼緩的呀，芍藥、甘草、緩急止痛，溫中之義，有沒有溫中呀？這麼多甘、溫之品，補益中焦脾胃，達到建立中氣的目的，所以，「建中法」是多種治法的綜合，或者說「總和」也行，綜合了哪些治法呢？剛才我說的，調中、補中、緩中、溫中，才能夠達到建立中氣的作用。我覺得，張仲景在主治證上，抓得非常准，所以，學仲景的方劑，學辨病與辨證相結合，以辨證為主的，這種臨床診療的思維方法，實際上，某種意義上說，也是方劑辨證，來了個病人，病情錯綜複雜，你說我要去治陽虛呢？對陰虛還有妨礙，我去用甘、寒之品治陰虛呢，對陽虛不利，怎麼辦？仲景教給你了，從中焦而治。所以，也是一種方劑辨證，小建中湯主治證是什麼？告訴了，就抓住它，「虛勞裡急，腹中痛」，再說「四肢痠疼」，這不都是脾陽虛的表現嗎？關於陰虛的證，咱們說了，是稍帶著的，一定是陽損及陰了，若陰虛證為主，那你真得先去給滋陰清熱，至少也得養養胃陰，好了，這是小建中湯。

下面再說黃耆建中湯，黃耆建中湯就恰恰是脾的陰陽兩虛，偏於氣虛證，因為黃耆是補氣的藥。下面，我們來看一下黃耆建中湯，它是怎麼一個說法，第14條，仍然是論脾的陰陽兩虛，但是，一定是偏於氣虛的，才能用黃耆建中湯。黃耆建中湯就是在小建中湯的基礎上，加用黃耆，條文敘述很簡略，

「虛勞裡急，諸不足，黃耆建中湯主之。」（一類）

「諸不足」，都什麼不足呀？已經是虛勞的範圍了，這個「裡急」，和剛才我分析的上一條是一樣的，就是用「虛勞裡急」來強調，要建立中氣的治法，它就應該具備什麼證呢？中焦陽虛的主症，應該有裡急腹痛，脘腹疼痛為重點，「諸不足」，這是一種省略，現在我已經講到這份兒上了，虛勞到底什麼不足呀？陰陽、氣血、營衛俱不足，他就虛損到這程度了，而且，一定是陰陽兩虛，偏於氣虛，是在脾，所以，從方測證，咱們就得給予補充。

下面，我請大家看小字，「於小建中湯內加黃耆一兩半，餘依上法」，就按照小建中湯法一樣來說，「氣短胸滿者加生薑，腹滿者去棗，加茯苓一兩半，及療肺虛損不足，補氣加半夏三兩」，這裡有加減法裡面，我們在本科教學裡，沒有人去講這些加減法，現在我們首先還得強調，黃耆建中湯，多出來的是什麼藥物作用呢？要說小建中湯的功效，我們概括小建中湯，建中緩急、調和陰陽，就不像桂枝加龍骨牡蠣湯，強調桂枝湯調和陰陽為主，現在我們是強調它，建立中氣的作用，而且它主要目的，是要建立中氣，因此，小建中湯的功效是建中緩急，我為什麼把「緩急」寫出來呢？主症是脘腹部的疼痛、拘急不舒，芍藥又重用到6兩，在方劑上，大者為君，飴糖量最大，而且，符合甘溫補脾氣，這樣的一個治療作用和目的，因此，在飴糖為主藥的情況下，同時體現芍藥量大，也為君。所以，才共同達到建中緩急，同時調和陰陽的作用。黃耆建中湯中，加上黃耆的作用，就是溫中補虛，溫補、補氣之力較小建中湯明顯，因此叫做溫中補虛，這個功效偏於治療氣虛了。

下面，我簡單說一下加減法，加黃耆，我已經說了，補氣，特別是我今天還提醒大家，桂枝配黃耆的功效有四，這個配伍在這裡面不重複了。要說「氣短胸滿者加生薑」，是什麼意思？包括昨天講黃耆桂枝五物湯，倍用生薑，用到6兩，辛散溫通之力，本方加用生薑，也是對胃腸功能有好處，溫性而不是大熱，所以，溫補來協助，小建中湯加強溫補之力，既然是氣短胸滿，和「建中」有什麼關係嗎？培土生金，一定得是脾胃虛寒，肺氣不足，氣短，胸滿，胸滿或者胸悶，是因虛而悶，它才能在小建中湯的基礎上，加用生薑的辛溫之性，所以，這一定要注意，基礎方沒有變，建立中氣，取其培土生金之法，又有生薑的辛散溫通，生薑，它也有辛溫散飲邪的作用，這是關於加用生薑。

腹滿者去棗，甘溫之劑用量太多，就令人中滿，它倒影響食慾了，所以，不要用大棗了，他可沒說把飴糖去掉，這就是主要的作用不能變，這個主方的功效才不變，去掉了大棗，加茯苓，茯苓是補利兼優之品，淡滲，甘、淡滲利的作用，補利兼優，補是補什麼呀？健脾。利呢？利小便，所以，補而不滯，去棗加茯苓一兩半，這是很有意義的。

下面，我要說「療肺虛不足」，補氣，怎麼是半夏補氣了呢？半夏是辛、溫，燥濕化痰的藥，祛寒痰的藥，把它說成是補氣加半夏，而且是肺的虛損，肺的虛損它涉及到肺氣布散津液的功能，如果布散津液的生理功能下降，就會生痰，對肺的宣降不利。因此，針對肺氣不足而生痰涎，用半夏來燥濕化痰，實際上，是減少或者去除它的病理性產物，「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」，對於能夠解除脾虛的問題，是誰的作用呢？黃耆建中湯的作用，加半夏是為了解除它的病理產物，給肺的不足，肺氣痿弱，包括咱們將來要講的虛寒肺痿，肺氣痿弱，要用它化痰，把病理產物去除，因此，對肺的局部來講，也是補其不足，辛溫嘛，補氣之不足，辛散，燥濕化痰，半夏可是三個作用，對肺氣特別有利，不要只看到辛散溫燥之性，對痰濕這種病理產物，它有幾個作用呢？燥濕化痰，能不能降逆呀？半夏有降逆消痞的作用，另外一個，因為它有毒，它方中不是加用生薑嗎？生薑加半夏，小半夏湯的組成意義，生薑解半夏毒，半夏得生薑，增強降逆止嘔和化痰的作用，肺氣既要向外宣發，同時又要保證肅降功能，所以半夏對肺氣來說，是一個療肺虛不足。

這個解釋，就供作參考，因為咱們的《講義》，包括參考書，全沒有解釋「方後注「的問題，但是，我覺得，一個黃耆建中湯，作為只對脾氣、中焦的常用方，現在我們說《金匱要略》是方書之祖，它創制的經典方劑，對後世有重大影響，這就是補益脾胃的祖方，小建中湯、黃耆建中湯，補益脾胃的祖方，從此開始，所以，深得這個經旨的是，李東垣了。李東垣接著又創制、又發揮。

這是關於小建中湯，和黃耆建中湯，到14條，今天講的有關辨證施治的內容，有關本義的內容現在講到這，一共三條，講了一個第3條，脈像總綱，我覺得，現在大家能不能琢磨琢磨，我講了這麼多的話，《虛勞》篇裡面，在寫作上，有哪些特點呢？比方說，為什麼在講虛勞的時候，首先以脈像開頭，這實際上體現了，「以脈為綱，以脈參證」。特別是虛勞病，當脈病而形不病，不被本人或者是家人所注意的時候，虛勞已經開始了，這讓你重視脈像的早期診斷，對虛勞證治很有實際意義，這是第一，脈像打頭，起的作用是「以脈為綱，以脈參證」，另外，讓你分析，「大脈」的病機是什麼？「極虛脈」的病機是什麼？讓你分析病機，便於指導治療，而且體現了他重視脾腎。辨證上，我認為，儘管是舉例，或者說是一些零散的描寫，但是它突出的是脈證合參，突出虛勞辨病的過程中，一定要突出辨證，辨病與辨證相結合，突出辨證為主，這個特點我覺得也是很鮮明的，在辨證過程中，也是時時圍繞著，脾腎的陽虛，還是陰虛，是單一的，因此，就是舉例，說明就行了，重點放在他這些經文的創制，是怎樣的一個因、機、證、治，是怎樣的一個「脈證合參」，特別是方藥的組成，配伍的原則，和他制方的原理，小建中湯集中體現了，他在辨證施治的這部分，我們還要講很多的條文，現在，我提醒大家，請看開始這幾條原文，腎的陰陽兩虛，包括桂枝加龍骨牡蠣湯，和天雄散的方義，接下來就是脾的陰陽兩虛，偏於陽虛，小建中湯主之，偏於氣虛者，黃耆建中湯主之，脾、腎開始就給你奠基了，然後，他不去說什麼腎陽虛證怎麼治，腎陰虛證怎麼治，脾陽虛證怎麼治，脾陰虛證怎麼治，沒說這個，而不厭其煩的強調證型是陰陽兩虛型，因為單一的哪個虛，大家都是可以理解，或者是已經熟知，而陰陽兩虛證，不管是從病機上，還是病情的臨床表現上，都是相當複雜，在治療上，又不是立竿見影，它需要在臨床上，從「緩則治本，急則治標」，這樣的基本原則上，隨證加減，但是，效不更方的問題，在《虛勞》篇裡面，體現得非常充分，我覺得，我今天講的內容，把《虛勞》篇的主要特點，大概體現了這麼幾個方面，在講完了之後，我再給大家總結，現在我就算作一個提示，請你在每一個條文的分析過程中，再思考它在《虛勞》篇裡面，在哪些特點，和《中醫內科學》比較，到底有什麼區別，或者說有哪些相同，因為有異、同點。