並非所有肥胖高血壓患者需使用利尿劑

核心提示：試驗預設亞組分析的第一作者得出結論稱，不考慮患者體型，一般認為利尿劑是繼血管緊張素受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)和鈣通道阻滯劑(CCB)之後的治療高血壓的三線藥物。

　　ACCOMPLISH（避免收縮期高血壓患者綜合治療期間的心血管事件）試驗預設亞組分析的第一作者得出結論稱，不考慮患者體型，一般認為利尿劑是繼血管緊張素受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)和鈣通道阻滯劑(CCB)之後的治療高血壓的三線藥物。

　　ACCOMPLISH試驗測試了兩種抗高血壓藥物組合方案：將患者隨機分為ACEI類貝那普利+CCB類氨氯地平組或者貝那普利+利尿劑雙氫克尿塞組。

　　Michael Weber博士(紐約州立大學)及其同事們根據體質指數(BMI)對數據進行了分析，5月，Weber首次在紐約美國血液學會會議上公布這一結果，當時他提出其主要發現是較瘦的患者對含有利尿劑治療方案表現較差。在這項研究中，肥胖患者對利尿劑或者鈣通道阻滯劑聯合治療的反應都不錯。但Weber強調說，對於較嚴重的高血壓病例，利尿劑沒有必要成為雙葯聯合治療的一部分。

　　Weber指出，對於非肥胖人群來說，基於鈣通道阻滯劑例如氨氯地平的療效必然優於噻嗪類利尿劑.然而對於肥胖患者來說，鈣通道阻滯劑並無優勢，所以，認為利尿劑對任何人都不是更好的選擇。

　　數據加重了高血壓治療中肥胖引起的矛盾

　　Weber及其同事們報告稱， 氫氯噻嗪對非肥胖患者心血管系統的保護作用弱於肥胖患者，這可能因為在這兩組患者中，高血壓是通過不同的機制來調節的。

　　Weber提到，他們在論文中儘可能事實解釋，在高血壓患者心血管系統預後方面，為什麼瘦人比胖人更差。原因很簡單----絕大多數肥胖者的高血壓是因為肥胖本身引起，基本上屬於水-鹽調節性高血壓，，血容量較高，儘管這不是件好事，但並不屬於特別有害的或者毒性高血壓類型。

　　利尿劑對肥胖患者同鈣通道阻滯劑一樣有效，但並不優於鈣通道阻滯劑

　　在肥胖患者中，使用貝那普利+氫氯噻嗪治療和貝那普利+氨氯地賓士療的主要事件發生率類似。Weber指出，利尿劑對肥胖患者同鈣通道阻滯劑一樣有效，但並不優於鈣通道阻滯劑。但是從肥胖患者的數據看，利尿劑組的事件發生率會比鈣通道阻滯劑高約10%，但無統計學意義。利尿劑之所以會對肥胖患者有效是因為肥胖患者的高血壓是一種水鹽型，但人們忘了鈣通道阻滯劑對於攝入大量鈉鹽人群來說同樣有效。

　　翻天覆地的變化:最好的抗高血壓雙葯組合是RAS+ CCB

　　根據委員會的觀點，目前治療高血壓的理想方案將考慮把氨氯地平類的鈣通道阻滯劑和腎素血管緊張素系統阻滯劑或血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑製劑中的一種聯用，這就是很大改變之處。

　　Weber說，事實上，這是英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）/英國高血壓學會（BHS）指南的強烈推薦所致，即根據病例特徵，將血管緊張素受體拮抗劑，血管緊張素轉換酶抑製劑或鈣通道阻滯劑作為一線用藥，之後保留一種藥物，因此利尿劑被降為三線用藥。他評論說，利尿劑作為三線治療用藥並不是特別有爭議。某種意義上，我們目前正在驗證英國國家衛生與臨床優化研究所指南。

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