JT叔叔傷寒雜病論慢慢教 桂枝湯推廣用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教 桂林本7-22至7-31條【含：桂枝湯推擴用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯】

1. 桂枝湯的走法

重新講回桂枝湯調榮衛（或營衛）的過程。

桂枝湯是最早講的湯劑，桂枝湯的基本結構，桂枝湯方子的走法，很像從人體的太陰區塊開到太陽區塊去，就是足太陰脾經跟足太陽膀胱經，桂枝湯的藥性，當被人體吸收時，是最先從脾胃被吸收，脾吸收後的東西，先被送到心臟，桂枝湯裏的桂枝，可以從心臟裏沿著動脈的血管走出來，（桂枝本身是一種袪風的植物，中國的本草證明，如果把肉桂的樹枝做成釘子，釘到別的樹木，別的樹木就會死掉，木之氣就是勾芒之氣，也是風之氣，所以桂枝能夠把風氣解掉），如果桂枝不用藥去引導它，它就會在血管裡面，這樣的話，桂枝湯證是衛分受風，血管裏走的是營氣，血管、脈管裏是營氣，血管、脈管外才是衛氣，要把桂枝袪風的效果帶到衛分來，就必須加上生薑，（因為生薑是一個在地底下長，每一個分叉都很接近直角，是會分叉能量的植物，所以中國古時就說，孕婦如果吃太多生薑，生出來的小孩手指頭會多一個，因為能量會分叉掉），這樣的方法，讓桂枝的藥性被生薑分叉，才能走到衛分去袪風。

桂枝把血液往外打，芍藥就把血液往裡面收，芍藥能放鬆平滑肌，平滑肌一放鬆，這地方的靜脈就會放鬆，平滑肌是構成內臟的肌肉，就會把靜脈血拉回來，芍藥把血收在身體中間的部份來養血。

生薑這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物，跟生薑相反的藥就是大棗，也就是在桂枝湯的調節，可以看出來生薑、大棗的藥性。

人體接受藥物跟食物，好像味道愈濃厚，會比較走進裡面，走進下面，味道比較辛辣、粗糙，會比較走到外面，所以有些藥物是往外往陽的方面走，有的藥物往裡面往陰的方向走，生薑吃起來真的要比桂枝辣，能夠把桂枝的藥性更往外推一點，這是一點，可是桂枝湯有一個跟生薑相反的藥物，就是大棗，生薑是一種袪趕水氣的藥，可是大棗是保住水氣的藥，中國本草學家就會說：「大棗是榨不出汁的。」，大棗的特徵是它的木頭需要很多鋒銳之氣，大棗在結果之前，喜歡人家拿鐵斧頭去砍，它就會長得很好，棗樹也是有刺的，代表它的鋒銳之氣，可是它得到了鋒銳之氣，它的木頭長得非常紋理細緻，就好像鋒銳之氣在棗樹都會化為陰柔的感覺，像這樣的果子，如果吃進肚子裏，就會把身體內比較粗糙的氣，變為比較陰柔，就會愈往營分，往陰的方向走，不往陽的方向走，所以大棗可以導引、補入身體的營分裏，神農本草經說：「大棗主十二經。」，走在「經絡」裏的是營氣，是比較細緻的氣，而比較粗糙的氣，會走經絡外，形成衛氣，所以「大棗入營，生薑出衛」，這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環之外的一個營衛的循環，由大棗跟生薑完成。

像「大棗入營，生薑出衛」的藥性，在張仲景的著作會看得非常清楚。

可是如果是看一般時方的本草書，就說比較後期的本草書，也有很多時方的理論在裡面，因為時方理論的本草，是看它的歸經，現在的《本草備要》，一開始都說這藥走什麼經，可是生薑的藥性跟大棗的藥性其實不太能用歸經來看，所以如果讀什麼本草備要，或者一些時方的醫家註解張仲景的書，往往會看到生薑大棗的走法會讓人覺得很混亂，比如一般如果看《醫宗金鑑》的《傷寒論》的註解，會覺得袪風的就是桂枝，桂枝就可以治到衛氣這邊來，其實光靠桂枝是不太能夠走到衛氣，不能完成這個動作，必需要有生薑。

關於經方內藥物的邏輯，有時會被後來很多的理論傷害。

2.【7.22】的說明

【7.22】病人常自汗出者。

此為榮氣和。

衛氣不諧也。

所以然者。

榮行脈中。

衛行脈外。

衛氣不共榮氣諧和故也。

復發其汗則愈。

宜桂枝湯。【7.22】、【7.23】日本康平本的《傷寒論》，它的【7.23】是比【7.22】低一格的，也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點是【7.22】的註解文，所以也可以從這角度來看它。

【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發熱，之前太陽篇關於出汗的方，比如說桂枝加附子湯，桂枝加附子湯是患者的衛氣已經太虛了，所以汗水不能收住，汗水就一直流，愈流這患者就覺得愈累，而且汗好像不會停，這是表陽虛的桂枝加附子湯證，要用桂枝湯走營衛，然後用附子補陽氣。

3.衛氣的四個管道

現在的【7.22】不是桂枝加附子湯證，要會分辨，這條是說有種患者「 病人常自汗出者 」，就是這種患者常常莫名其妙會流一身汗，這患者的狀態是「 此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。 」這個地方是說血管裡面、經絡裡面走的氣是比較細緻的榮氣，血管外面、經絡外面，從肌肉到皮膚外是在外面保衛我們的衛氣，張仲景的太陽篇是很關係到榮衛二氣的，衛氣在人的身體有四個源頭，其中一個是六經傳變說：「衛氣是比較屬於足太陽膀胱經的運氣區塊。」，足太陽膀胱經如何有衛氣？

它比較受腎臟命門之火，把身體的水氣燒熱了，然後從背部上來，然後由頭頂下來，氣燒上來時，形成人體的大氣層，保衛身體不被外來的侵襲，這是其中一個源頭。

另外，因為衛氣分布到人體的表面，保護身體，人體的表面剛好是皮膚，是屬肺，所以衛氣跟肺氣一定是在一起的，所以衛氣有另一個源頭是肺，胸中大氣。

還有人的身體，水氣從後面直接上來，這是一條路，但其實不只這條路，還有所謂分叉在身體側面上來的三焦之氣，三焦之氣比較像是沿著身體的淋巴系統上來，三焦之氣也會匯聚到胸中，變中胸中大氣的一部分，所以三焦之氣也是支援衛氣的。

另外桂枝湯所走的源頭，是從脾出來，從太陰到太陽這一條，脾吸收了營養、能量，會從心臟輸布到血管裡面，再從血管裡面，分布到血管外面，也就是從榮氣分化到成衛氣的管道，桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛氣的管道，當然桂枝湯證的受風邪，（傷到衛氣的方法很多，可能是傷到後腦勺進來直接打到膀胱經上，也可能天氣太冷皮膚受寒），基本上這些都是傷到衛氣。

雖然衛氣有這四個源頭，桂枝湯選擇了從太陰脾出來到太陽脾表面這一管道，因為桂枝湯證是走這個管道，所以對這個證狀會有意義，這個證狀張仲景解釋，他說：人的衛氣如果很虛，人體就會很容易出汗，如果是桂枝加附子湯證，患者就是陽虛得很厲害，這患者汗出就不會停 ，可是這一條講的出汗，是有些人很容易出汗，但流完就停了，先決條件是這人沒什麼其它的毛病，沒什麼陰陽兩虛，其它的問題都先沒有。

這個辨證點有點難度，因為患者說好會流汗，到底是桂枝加附子湯證，還是桂枝湯？

其實「很會出汗」這句話很曖昧，要問患者：「出汗容不容易停？」，如果汗出了不容易停，比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗，還有要問患者：「出汗後人會不會累？」，因為桂枝加附子湯證的虛汗，是愈流人會愈累，而這條榮衛不和的出汗，是當人的衛氣變虛了，能量不夠，身體開始覺得可以放水份出去，（能量很夠，身體就會想留住水份），就會一直出汗，可是這患者張仲景說是因「 此為榮氣和。衛氣不諧也。 」，就是經脈裏的榮氣其實是很OK的，可是外面的衛氣跟不上榮氣的水平，好像榮氣走到衛氣的這條路，有點塞住，所以衛氣在外面愈來愈虛損，虛損到某一程度，就變成在冒汗了，可是到底來說，這人的榮氣並不虛，衛氣虛到某一程度後，榮氣還是會拔出來支援衛氣，只是慢了一兩個鐘頭而已，所以汗還是會停，但是每次在衛氣需要榮氣時，榮氣不能在第一時間供應得上，這樣的狀況下，患者就會莫名其妙的流一身汗，然後也沒什麼特別的感覺，這樣的狀況還蠻容易遇到的，像這樣的醫案，在一開始發醫案時，就有發了，回家看桂枝湯的醫案，就有處理。

對這樣的狀況，張仲景就說：「 復發其汗則愈。 」，再用桂枝湯發一次汗，因為桂枝湯是調和榮衛的方，能夠榮氣分布到衛氣的管道疏通一次，因為患者本來就不是有什麼大病，一旦疏通了，人就舒服了。

調和榮衛也可以調和陰陽，就像之前桂枝湯的醫案，就有好幾個醫案是有位患者左半邊會出汗，右半邊不會出汗，就是身體的陰陽不通，也是用桂枝湯來解決。

治陰陽不通只是桂枝湯的一個面相，治陰陽隔絕的還有厥陰篇的當歸四逆湯、烏梅丸。

4.【7.23】的說明、桂枝湯可以袪散風邪、調和榮衛、袪低燒、治出汗

【7.23】病人臟無它病。

時發熱自汗出而不愈者。

此衛氣不和也。

先其時發汗則愈。

宜桂枝湯。 「 病人臟無它病 」，出汗有很多的可能性，有些出汗，不是屬於這個狀況，要分得出來，比如說，一位男患者，一直出大汗，心情很煩燥，口很渴，脈還很洪大，這個出大汗，是陽明熱，是白虎加人參湯證，已經不屬於桂枝湯的範圍。

或者有人是因為太過於陰虛，所以患者晚上睡著了，會出一身大汗，這是陰虛的汗，要治療陰虛。

所以先決條件下，要知道患者有否其它的毛病，這是第一個條件。

然後「 時發熱自汗出而不愈者 」，患者常常會發燒，會出一身汗，好像這個狀況都不會延續下去，也沒什麼好轉，動不動就這樣，「 此衛氣不和也 」，這是因為衛氣沒法得到足夠的能量，張仲景在用這個湯時，就帶給大家一個用藥的訣竅，「 先其時發汗則愈 」，如果這個身體的發熱發汗狀態，是沒有可以預測的時間，這就算了，可是有些患者就是下午兩點時，特別會發生，張仲景就說：「下午兩點時會出一身汗，代表12點到1點之間，榮氣供應的管道就已經供應不上了，所以就早一兩個鐘頭吃桂枝湯，把這條路打通，讓它供應得上，榮氣跟衛氣就可以調和得很好了。」，所以如果可以找到出汗或發熱的時機，用這藥就記得要出汗或發熱之前，使用它，這樣榮氣跟衛氣就可以做好朋友。

在衛氣最需要榮氣時，供應榮氣。

這個地方有自汗出的證狀，【7.23】也有發熱的證狀，所以桂枝湯在臨床上也常被用來治療低燒，因為有些人的身體平常體溫就常超過37.5度左右，並沒有什麼大病，這個其實就是衛氣不能跟上榮氣的調和度的一個狀況，不像是真正的感冒的生病，但還是要注意，前提是病人並沒有其它病證，因為比如說氣太虛的補中益氣湯證，患者會氣虛發熱，又比如血太虛的當歸補血湯證，病患會血虛發熱，並不是每一種的發熱都是桂枝湯來處理，補中益氣湯會有補中益氣湯抓主證的方法，就是比較寸口的大小，當歸補血湯證就把左手的關脈，看肝的血虛不虛，這些是抓主證的方法，把所有其它的病都排除，就覺得這人好像沒有病，就是脈象看起來都沒有其它的病，而莫名其妙的有發熱，有出汗的狀況，可以用桂枝湯。

我一個朋友是沒事很容易出一身汗的人，也沒有很虛損，我就請他吃5、6g的桂枝湯，喝熱開水，發一身汗，就只發一次就好很多了，但是就算是沒有好轉，反正桂枝湯也吃不死人，發一次還沒好，就知道是桂枝加附子湯證，蠻好調整。

這兩條用藥上沒有太大的難度。

桂枝湯不止是袪散風邪，也有調和營衛的功用，還可以治療出汗，或沒有其它病證的低燒。

5. 【7.24】的說明，及衄（流鼻血）跟【7.15】的分別

【7.24】傷寒。

脈浮緊。

不發汗。

因致衄者。

麻黃湯主之。

「傷寒。脈浮緊。」是比較偏麻黃湯證，脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證，前面（ 【7.15】太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。 ）講的麻黃湯證跟這裡好像有點矛盾，【7.15】說如果得麻黃湯證，自己可以流出鼻血來，麻黃湯證就會解掉，可是這裡是講說：「脈浮緊的狀況，應該用麻黃湯給它發汗，卻沒有如此做，而流出鼻血來，這樣就要再吃麻黃湯。」

也就是說【7.15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉，這是最好，【7.15】也有說，如果它是麻黃湯證，吃了藥也有可能是不發汗而流鼻血的，這兩者的流鼻血意思是一樣的，就是寒氣直接被從血分逼出來，這樣也就可以了，因為麻黃湯證的寒氣是會比較凝聚在營分、血分，所以可以從血分出來。

但還有一個情況是這裡（【7.24】）講的，就是雖然流出鼻血了，可是【7.15】有補一句話「陽氣重故也」，就是身體裡面的抗病機能還算強，能量還夠，就能順利的把寒邪逼出來。

可是有時的麻黃湯證，是鼻血己流出來了，可是身體沒有足夠的能量把寒邪之氣逼出來，所以要再給他吃一次麻黃湯，幫助他邪氣能夠排除乾淨，【7.24】日常生活可能比較用不到，因為很少人感冒到噴鼻血的，但是這條可以反過來看，比如說大塚敬節有一個醫案，他曾醫過一個15歲的少年，這個男孩子動輒就流鼻血，一直沒醫好，剛好變成麻黃湯證，他就給這患者吃了麻黃湯，治好感冒了，這小孩再也不流鼻血了，有時身體會莫名流鼻血的體質，是因為身體裡面有寒邪，沒有能量把寒邪趕走，可是身體一直想把寒邪逼走，可是逼不乾淨，就會形成慣性的流鼻血，如果能夠觀察到這個現象，用一次麻黃湯，甚至用桂枝湯都可以，如果把寒邪逼出來，往往患者流鼻血的習慣就會消失。

上次講麻黃湯跟流鼻血，有講到中風，講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來治療，如果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉，身體的代償反應就是會一直出血，這樣腦子就會壓壞，因為腦溢血如果只爆一次的話，沒有繼續出血，把寒邪趕走，這些血液，腦子會自已吸收掉，可是如果一直出血，會壓到延腦，人就死掉了，所以這種出血跟寒邪的關係，要了解。

小孩如果偶而流一次鼻血，是受了寒氣，那沒關係，因為自已衄解，如果是常態性的話，就要注意，如果是寒邪流鼻血，通常會有個特徵，就是流鼻血之前，額頭這個地方會有點頭痛，鼻血流出來了後，這頭痛會緩解，大塚敬節醫案的少年就會頭痛，鼻血流出來後，會比較舒服一點。

一般太陽傷寒傷風的頭痛，不會集中在額頭這裡，比較可能是在頭旁邊、上面，或是後腦勺，可是麻黃湯的這個衄解，頭痛常常會在這裡，因為它等於是太陽膀胱經走到這邊，傳到內迎香，讓鼻血流出來，邪氣的聚集到鼻子上面，太陽病如果走到流鼻血這一關，它的頭痛會讓人跟陽明病很難分，因為陽明病的頭痛也是痛在這裡，這時候的辨證點，可能要以鼻血、惡寒、脈浮來抓。

6. 【7.25】：六、七日不大便，發燒、頭痛，要再視其小便是否為茶褐色，才能給承氣湯。【7.25】傷寒。

不大便六、七日。

頭痛有熱者。

與承氣湯。

其小便清者。

知不在裏。

仍在表也。

當須發汗。

宜桂枝湯。

【 7.25】是延續上一堂課，張仲景一直強調一些事情，張仲景一直在告訴他的讀者，下法不要太急著用，也就是在那個時代，很可能張仲景以外的其它醫生，都不管三七二十一，就瀉藥先開下去，把很多人都醫壞。

所以張仲景書裏就一直講：「不要急著用瀉藥！」

這一條又延續到這種調性，他說：「 傷寒。不大便六、七日。頭痛有熱者。與承氣湯。 」，陽明病的陽明經證是白虎湯證，發燒、出大汗、會渴、頭痛，白虎湯證沒有便秘，但陽明經證傳的陽明腑證是大腸裡面大便乾燥，在裡面就有便秘的現象，就會變成發燒、出大汗，沒有大便，通常感冒、發燒，又六、七日不大便，有可能是陽明腑證，可是一般如果說是便秘，也有五、六日不大便的說法，一般的便秘患者，不見得是陽明腑實證，只是便秘，這個便秘可能是氣血太虛，所以腸胃道的運化很慢，所以就會便秘，所以五、六日不大便，或六、七日不大便，並不能證明這人一定是陽明病的腑實證，並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉它，有熱、發燒這也是一個關鍵點、觀察點，因為陽明病是發高燒，人的身體有熱，可是太陽病一樣有發燒，比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發燒到38、39度，太陽病、少陽病、陽明病也可能頭痛，頭痛其實也不能證明什麼，當然這裡也給一個可能性，發燒、又便秘六、七日，又頭痛，如果是陽明病的頭痛，當然會比較靠近額頭這裡，可是在這一條裏，頭痛有否靠近額頭，根本沒有意義，因為接下來就講衄解之後頭就會痛這裡，所以在這一條，頭痛沒有太大的意義，在這樣的情況下，如果你是一個漢朝人，無論是一般的市面上的開業醫生，或者是張仲景，看到一個患者，發燒六、七日，也不大便了，會不會覺得「可以用承氣湯下下看」，會覺得大便會燒乾，趕快通掉比較好──多多少少會有這樣的思考。

於是張仲景為用下瀉藥，再下一個條件「 小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。 」，這句是說，如果真得到了可以用承氣湯的狀況，患者的腸子一定是非常燥熱的，當腸子燥熱又有邪氣陷在裡面，小便一定會變成茶褐色，意即當裏熱很重時，小便會特別的顏色濃，（有時上廁所小便的顏色變濃，是表示身體有裏熱），至少要在小便這事再做一次判斷，才能決定是不是要用承氣湯 ，如果小便顏色很淡、很透明，就要知道不大便這事，不是陽明病的事，而是有兩個可能：一個是太陽表證，（會讓身體的能量都到身體表面來對抗，就沒什麼能量做消化的工作，所以消化機能就會變得很弱，腸胃就會停擺，這是患病的過程，會發生的事情），另外一個可能是傷風、傷寒，風氣、寒氣進到腸子道，也是會引發不通暢，就是邪氣會進來，所以有人說是受風秘。

不管如何說都可以，主要是知道，即使是這樣的狀況，六、七日不太便，頭痛、發燒，如果小便是乾乾淨的，它非常可能還是在太陽表證。

7.患者已六、七日不大便了，如果不是承氣湯證，津液一定很乾燥，所以用桂枝湯，不用麻黃湯。

這個地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法，是講一樣的東西，就像前面講葛根湯跟葛根芩連湯時，講到有些患者狂拉肚子，拉出來的東西又熱又臭，可是這狂拉肚子其實是身體的表邪未解，造成身體有這樣的變化，先把肚子的邪氣拉到表去發掉才會好。

這裡也是一樣，這人的大便未下來，也是因為有表邪，所以腸胃道不能運行，一樣要把表邪拉出去砍，所以「 當須發汗。宜桂枝湯。 」 ，宋本是「 當須發汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。 」就是頭痛的人一定會流鼻血，（本來，我是想說，讀桂林本比較合情理，因為頭痛者必衄這件事，可能是一個比較罕見的現象，雖然到現在，還不能確定桂林古本的真假，但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方，所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材，宋本是第七版，經過修訂，有此一說而已，我是覺得，如果張仲景的教材編到第十二版，是非常可能把「 若頭痛者。必衄。 」拿掉，可能張仲景一開始遇到一個流鼻血的，後來又發現有些患者不會流鼻血，所以這件事沒什麼必然性，所以就拿掉──我是胡掰的），從這裡，看到幾點，如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話，就會反過來形成一個疑問，就是：「感冒時流鼻血，要用麻黃湯，因為麻黃湯直接作用到營分比較多，這樣比較對得到營分中的寒邪，為什麼在這個情況下，又用要桂枝湯？」

首先，要回頭看宋本「 若頭痛者。必衄。」的意義：如果這患者是陽明腑實證，小便是茶褐色的，當然他的頭痛是會痛在眉心這邊，可是如果不是陽明腑實證，而他的頭痛痛在這邊，代表這頭痛是太陽經要從衄解的頭痛，同樣看起來是陽明病的頭痛，它會多了一個痛到後來會有鼻血出來，鼻血一出來就讓人看出來「這是太陽經，不是陽明經」，也就是陽明經的頭痛是不會動到鼻血的，可是太陽經要祛除寒邪時，是會動到鼻血。

等於是「 若頭痛者。必衄。 」這件事是在標示雖然他的頭痛是痛在陽明痛的地方，可是出來是鼻血，所以代表是太陽的，是這樣在辨證。

但是這個拿掉也好，因為並不是這樣的患者，人人都要噴鼻血給你看，所以這句話有時候也是蠻邪的，等不到鼻血怎麼辦？

當然不是陽明腑實，可是如果你時常會頭痛流鼻血，理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來，可是在這個地方，為什麼退一步用桂枝湯？

當然，要祛逐太陽經的風邪，用麻黃湯跟桂枝湯來說，桂枝湯的袪寒邪的力道比較弱，桂枝湯比較能作用在風傷衛的狀況，寒傷營是比較用麻黃湯，可是在這裡不得不用桂枝湯的理由，是因為這人已經便秘了六、七日，如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實證，代表這患者的腸道比較沒有津液，比較乾，當患者的腸道比較乾，桂枝湯的入營出衛的藥味是平衡的，桂枝湯用了後，會使這患者不會被抽乾。

麻黃湯是一個非常專注在營分，然後把營氣逼出來變成汗的一種藥，所以用了麻黃湯一定會對營氣傷得比較多，營氣傷得比較多，這人的血跟津液就會比較少，已經在便秘的人，就不一定禁得起麻黃湯再傷血至這件事，這個前提下，就要把麻黃湯換成桂枝湯，這條在臨床上的指標，麻黃湯是取汗於營，桂枝湯是取汗於衛，像同學就問我：「我的小孩有流鼻血的現象，可以吃麻黃湯嗎？，我就說：「看大便順不順？如果是兩三日才大便一次的，用麻黃湯可能會害他大便更不順，就要做一些調節。」，這也是用麻黃湯要退一步，調節成桂枝湯的狀況。

8.【7.26】：傷寒用麻黃湯發汗過了一次，如果半日後又發作，第二次發汗，要用桂枝湯，忌用麻黃湯，以防脫陽。

【7.26】傷寒。

發汗已解。

半日許復煩。

脈浮緊者。

可更發汗。

宜桂枝湯。

張仲景書裏如果寫發汗，通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類的藥，因為桂枝湯比較是解肌，不是說發汗，但這不是那麼嚴格，有時，麻黃湯證用麻黃湯發一次汗，覺得身體舒服很多了，但是感冒這種邪氣有的時候不是一次袪趕可以完全好的，發汗發太少也不乾淨，發汗發太多可能汗孔太開，邪氣又回來一點，這一點殘留的邪氣，在幾個鐘頭後又開始重新繁殖漫延，同種邪氣又開始坐大，所有的證狀又回來，當正氣覺得邪氣在糾纏不清，患者會有煩的感覺，另外會變回有表邪的脈，變得浮緊，這裡的脈浮緊，宋本寫「脈浮數」（數，脈跳得很快），脈浮緊和脈浮數，都是有意義的，因為病邪在漫延時，脈會跳得比較快，病如有傳的話，這患者會比較煩，脈會比較快，（所以脈變得數，是病在擴展狀態，身體會有的反應），而浮脈緊是標示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態，它雖然回復到原來的證狀，可是張仲景給了一個叮嚀，就是如果要同樣麻黃湯證，要再發汗時，請不要再用麻黃湯了，因為用麻黃湯是因為汗孔都封死了，用麻黃湯打開出汗的管道，如果半天之前已經用麻黃湯開過汗孔一遍了，可以第二次證狀還是相同，汗孔還是閉的，但是這時汗孔已經被打鬆了，即使這患者是無汗，第二次發汗用桂枝湯就可以，不要用麻黃湯，如果再用麻黃湯，這患者的汗孔沒有束得那麼緊，就會脫陽，這條叮嚀：如果用過一次麻黃一族的發汗劑，第二次再發汗時，就不要再用麻黃劑，用桂枝湯，上次還沒講這條時，助教感冒打電話給我，問我要再用第二次麻黃湯嗎？

我想：糟糕了，教助教的班要害死人了！

趕快問助教尺脈有否虛？

先吃小建中補好，補好再用桂枝湯發就好了，後來助教就用桂枝湯發好了，其實第二發不要用麻黃，麻黃會讓人變虛，所以顧護人的正氣是很重要的。

見到邪氣，並不是把邪氣趕走就好了，要緊是這人本身的生命能、元氣是否能夠保護在很好的狀態，所以在這條寫什麼，都不用記得太清楚，至少記得：如果得到這種汗孔沒有開的這種麻黃湯類的病，第一發可以用麻黃，第二發就不要再用麻黃了，麻黃湯要用的時候要小心。

9.【7.27】陰陽自和

【7.27】凡病若發汗。

若吐。

若下。

若亡血。

亡津液。

陰陽自和者。

必自愈。

【7.27】、【7.28】這兩條都是在講「勿治」的學問。

「勿治」就是不要加以干涉，【7.27】說在治療一個病人時，可能用過發汗法、吐法、下法、也可能這患者有失血，比如說這患者可能剛好是產後，或是剛流過鼻血，或是亡津液，就是當用了下法了或其它的方法，大汗都會傷津液，病患在治療時受到這些損害，現在把病治得差不多了，可是病人這些治療過程的瘡傷，要不要處理？

「 陰陽自和者。必自愈 」，也就是說，患者身上的病邪已經離開了，比如說可能用麻黃湯發了大汗，但雖然這患者被發得很虛，津液也沒有了，至少他邪氣已經趕走，就要去看他是不是身體真的已經可以不用處理，稍微把一下脈，看患者是不是已經陰陽自和，（陰陽自和有很多講法，如果用脈象來說，就要把一把，如果同學平常有在把脈，把脈就不會這麼困難，如果脈象已經回復到以前的狀況，就OK，如果上焦脈（寸脈）和下焦脈（尺脈）是跳得完全不一樣的，或是左手跳法跟右手跳法是完全不一樣的形狀，大小、強弱都差很多，寸關尺都差很多，左手跟右手差別太大，代表身體的陽跟陰是不和的），這樣可能要有一些挽救的措施，如果把到的脈，三部，浮中沉，左右手都有一個同樣的調子，身體的每一個部份都有一個共同的感覺，這個臟跟那個臟都有一個共同的調子，代表身體有一個正常的能量發動了，如果是這樣，就算身體有什麼損傷，也不用理它，讓患者喝點稀飯，多休息，讓身體的運作幫患者復原。

陰陽自和還有一個講法，摸患者的皮膚，是有一點濕潤的感覺，不是出汗，不是乾乾地，因為人如果陰陽不調和，皮膚是會乾乾的，皮膚有些濕潤的感覺，嘴巴沒有很渴，因為生病之後，多多少少會有點渴，但是沒有渴到很煩燥的感覺，可以問病患，如果吞口水，還有口水嗎？

患者說：「還好」，有口水就有氣可以上得來，所以嘴巴還有口水，皮膚還能濕潤，這也是陰陽自和的象徵，張仲景為什麼要這樣講？

因為【7.27】、【7.28】講的都是很一樣的。

10. 【7.27】、【7.28】：不要醫療過當。

【7.28】大汗之後。

復下之。

小便不利者。

亡津液故也。

勿治之。

久久小便必自利。

「 大汗之後。復下之 」，大汗之後，又用了下法，但這裡不是醫壞，因為有的時候表邪用發汗法，有些表邪轉到裡面，變成陽明腑證，所以要用下法，這是一連串，不是誤治，但是即使不是誤治，病人又出了一身大汗，又狂拉，津液一定是受損很多，身體的水份一定不夠，經過了這麼多的療癒的過程，如果病人跟你講：「我好久都沒有尿了？」，你應該認為這是天經地義的事，因為他已經受了很多的損傷了，所以要等到身體自我療癒的機能回來，腸胃重新地吸收水份，再慢慢地產生津液，再轉輸到津液該去的地方，然後再有尿，這是理所當然的。

張仲景就說：「如果這樣的療癒過程之後，患者尿不太出，這是津液跑掉太多了， 亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。 」，就是不要理它，不要做什麼干涉，等等看，小便就會回來了。

宋本「 久久小便必自利。 」是寫「 後小便利者 」，就是以致於後來小便回來了，病就好了。

【7.27】、【7.28】是身為醫者很容易雞婆的地方，比如說醫一個病人，醫到感冒快差不多了，折騰了兩天總算差不多了，患者說：「我尿不出來。」，你就心想「又有可以開藥的機會了」，就給患者吃利尿的藥，這會害死人，因為患者已經損傷兩次了，再利尿一次，就是第三次了，病就很難好了，很慘。

所以張仲景在提醒醫生不可以多事到破壞到人體自然的療癒的機能，比如之前看到這患者又發汗又拉肚子，患者已經很虛了，如果再讓處於自我療癒的階段的病人，你覺得他血虛、陰虛，所以補血滋陰：地黃、石槲、麥門冬、生地黃、玉竹、西洋參都下去，這樣子病人不會得到滋養。

因為身體恢復運作，微微的陽氣要走通全身，達到療癒的效果，這時候很怕陰藥把這微微的陽氣澆息掉，這時候如果滋陰，就把身體可以走通的這些能量都糾纏到沒有辨法療癒，這時候如果因為之前損耗了津液，而隨意地投以滋陰的藥，會把病人害死。

在這些片段，在療癒的過程，必需要沉得住氣，不要做過當的治療，（過當的治療，就好像西醫說的化療，化療對人體有很大的損害，同樣的，在中醫的治療，也有過當的治療），這兩條是很有意義， 因為這兩點，有一天，你的醫術比較熟練了，很容易手癢，發生治療過當，就在這種地方 。

我覺得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】這幾條，都是第一遍讀《傷寒論》，保證讀完就忘了，至少我讀完第三遍、第四遍，我還覺得有讀過，我是覺得我讀完就會忘。

南投有一個老醫者，從小脾腫大，只有小學畢業，就在家自己讀《傷寒論》讀了三十年，現在有很嚴重的絕症的病患他也處理得很好，他身邊有一些幫忙他的小姐，也都是他醫好癌症的，用一些很普通的方，可以治到大病，醫術好得不得了。

天底下，只要我們好好地跟《傷寒論》做朋友，做二三十年，總是有益處的。

我覺得讀《傷寒論》最有趣的部份，是即使讀到現在最無聊的條文，也會覺得自已開藥時，自己醫術有變好，每讀幾條，就會進步一點，這是很確實的感覺，當然這是一個慢慢修煉的過程，如果要變成天下萬包醫的境界，這要跟《傷寒論》做三十年的朋友，因為我不認為我一個教書匠，能幫你們做這件事，因為我自己的學習計劃是還要跟《傷寒論》做二十年的朋友，看看醫術會怎樣。

因為我就算很用力教，聽了也會忘記，或許有些方沒有用到，會忘記它的存在，我覺得它並不艱難，它表達很淺白，問題是我自己讀《傷寒論》第一遍、第二遍時，還是處在完全不能上手的狀態，所以如果這是同學這是第一遍讀《傷寒》，我想不必期待太多，至少多學幾條，就有多學幾條的好處，家常感冒，總是愈來能愈處理得好，如果因此能跟《傷寒論》變得交情更好，讀它二三十年，會有蠻奇妙的經驗。

11.【7.29】：誤治之後，陰陽兩虛，視病人的實際狀況，再給予方劑。

【7.29】大下之後。

復發汗。

其人必振寒。

脈微細。

所以然者。

內外俱虛故。

【7.28】損傷津液的過程，寫說「 大汗之後。復下之。 」，我說這不一定是誤治，因為正確的治療過程，也可能用這樣的方法，可是這條是「 大下之後。復發汗 。」，這樣就相當可能是誤治的狀況，因為感冒都是從表面到裡面，通常這種狀況是下了之後沒好，才發現自己錯了，然後才又再發汗，這樣子的過程，當然就會讓病人的損傷很大，我覺得中藥，尤其是《傷寒》的方子，很多方都是有病治病則病受之，沒病則人受之，如果是誤治的過程，人是會受損比較大的。

當用了下法，又用了汗法，身體不但有津液的損傷，而且身體經過這種莫名其妙的搬運過程，就是本來不應該打這裡，打這裡，身體狀況亂七八糟，不但是津液受損，而且是元氣也會受損，當津液跟元氣都受損了，「 其人必振寒。 」，就這患者會虛冷到發抖的感覺，然後「 脈微細。 」脈就好虛，快把不出來，「 所以然者。內外俱虛故。 」之所以會變得這麼差，這是因為它的裏外都被弄虛了，因為如果是不適當的下法，腸胃都會被打得很虛，再發汗，表面的元氣會再虛一次，這樣的情況，患者的能量太不夠了，所以脈就會很細弱。

這條張仲景不給方，其實也蠻有道理，因為這個狀況，我們很難說一定給什麼方，因為這個狀況用古方的可能性幅度還蠻大的，【6.30】用甘草乾薑湯復其陽，再用芍藥甘草湯復其陰，就是當陰陽都弄得很虛時，張仲景提出先救陽再救陰的觀念，（這也是經方派變成火神派，先救陽再救陰的原則是存在的。），可是想想看，像甘草乾薑湯這麼溫和的方，它就說喝了之後要過了十二個鐘頭，人才會慢慢暖回來，也就是陰陽兩虛的人，要救陽也不能一下用太猛的陽藥，因為太猛了，這患者一下子被燒乾了，這一條當很多讀《傷寒論》的人，會很想當然去連接到後面【7.39】「 發汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。 」，因為很像，當然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥，又有附子，很養陰，附子也很能養陽氣，可是歷代醫家在處理這條，也有人說在陰陽兩虛下，芍藥甘草湯都還有可能太猛，所以說不定有更溫和的調理方式存在。

這樣的一個狀況如果真的出現的話，要用什麼方，大家要有一個考量，因為我覺得等到《傷寒論》上到後來，大概養成一些很奇怪的慣性，四逆湯就用下去了，但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺得它太猛，四逆湯就有可能不是那麼適合了，所以實際上轉成什麼證再觀察，至少這樣的過程，我們要曉得，不一定是絕對什麼方法是最適合，要看病人的狀況，病人的手腳到底有多冰，渴不渴、有沒有身體僵硬？

有沒有抽筋的現象？

再決定要用什麼方。

如果不是感冒，只是一個人單純地「比別人怕冷 」，那芍藥甘草附子湯是首選之方沒錯。

12. 【7.30】：感冒看過西醫，打過點滴、退燒藥，再看中醫，常見的狀況。

【7.30】下之後。

復發汗。

晝日煩躁不得眠。

夜而安靜。

不嘔。

不渴。

無表證。

脈沉而微。

身無大熱者。

乾薑附子湯主之。漢朝張仲景很頭痛的下法這件事，到今天其實退燒針、打點滴，都會有同樣的效果，就是讓自己的陽氣忽然冷掉，讓邪氣內陷，如果遇到的感冒證狀是感冒之後先吃伏冒碇、普拿疼，或者看個西醫，打個點滴、退個燒，再跟你說他很難過，你又想收這個爛攤子，讓他發汗，最後可能出現【7.30】這個狀況。

【7.30】證狀不複雜，但蠻考功力的。

【7.30】、【7.31】講營衛互動的關係，這兩條在臨床上蠻少見到的，但在學習的過程，會給我很大的快感，因為它可以讓你看到，張仲景的醫學，可以有那麼細，可以在種種的細微變化寫到這麼仔細。

【7.30】是以不當治療作為開頭，先用下法，再用汗法，這患者就發生白天很煩躁，不得眠，患者會想說是病人應該多休息，但是翻來翻去，會覺得躺著很難過，這是「 煩躁不得眠 」，不得眠不一定是要睡不睡得著，而是躺著非常不安穩，而且心情也是非常煩亂，這樣的狀況。

下過，也發過汗了，理論上感冒也打得差不多了，為什麼在床上會滾來滾去，那麼難過呢？

這裡小心，不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證、白虎湯證，這差太多了。

那還有一個奇怪的特徵：到了晚上天黑，就躺得比較平，到了第二天，天亮，又繼續煩躁，就是有很明顯的晝夜的差別，然後患者脈證是「 不嘔。不渴。無表證。脈沉而微 」，（張仲景的書，口渴常是標示往陽明去的可能性，因為陽明病，無論是白虎湯證，還是承氣湯證，人都會很乾渴），不渴，所以這個煩躁，很可能不是屬於陽明，（這些條文，是很實用的，幫人看病時，是要把這些條文，一條一條排除，才能找到到底是什麼病），因為有的時候，看到這人煩躁，「 不嘔。不渴。無表證 」，還沒等到晚上，就先開藥了，但是煩躁時，要先看有沒有符合這些條件，如果沒有口渴、想吐的感覺，（口渴標示是陽明，想吐一般是少陽，標示的意思是決定這患者有否少陽證，也不是光看嘔吐，可以問患者側面按會不會痛，嘴巴苦不苦，耳朵有否塞塞的，少陽的一整個區塊都可以問診一次，我看陳助教在幫人看病，都會問一些很不相干無聊的問題，每問一個問題，病人都說：「我這沒有。你這醫生好爛，都說不準 」。這不是說不準，要把這些條件排除掉，問了才知道這條經不用處理），無表證，（如果這病人還是在太陽區塊，風邪寒邪還在人體表面，這個人怕風怕冷脈浮，這些都是太陽病的指標），現在沒有三陽的指標，脈沉而微──因為這地方有一個非常曖昧的標示，因為有人說沒有，有人說有，就是【7.30】脈是沉微，【7.31】是沉遲的，一條是脈沉微，一條是脈沉遲，到底標示是什麼？

像陳大劑，我覺得他提示這標示還蠻有意義，他說：「脈沉微，或是脈沉遲，六經傳變中，脈沉微是少陰病 ，脈沉遲是太陰病 ，也就說這病標示出這患者身體的那一個部位很努力要讓身體好起來，如果是少陰區塊在努力，就是脈沉微，如果是太陰區塊在努力，就是脈沉遲。」這是一個說法，而這個說法跟另外一個說法並不衝突。

而「身無大熱」，在這一條也是一個很重要的重點，因為這個病證本來是要說「當患者身體被下過，本來邪氣還在營衛這些比較表面的地方，被誤下了，就邪氣就全陷進來了，然後再緊急發汗，原來生病的狀態是營衛之氣擋著病邪，現在全部被扯進來，再全部被丟出去，身體可能會發生一個狀態，營氣本來就走在脈管，所以比較沒有問題，但是衛氣就可能被這個動作打散掉了 。」如果衛氣被打散，而邪氣還沒被去乾淨，身體處在表面保護身體的衛氣非常稀薄的狀態，而且這衛氣還摻雜邪氣，當衛氣很虛而且又有邪氣摻雜在裡面，身體會有煩躁的特徵（教太陽篇時，說人的衛氣是白天出來保護我們，到了晚上衛氣會收到營氣裏去休息，得到滋養，第二天才再出來，所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的，白天屬衛，晚上屬營，所以說要早睡，可以讓衛氣跑到營氣裏去休息，如果一個人衛氣很弱，又摻雜邪氣，白天很弱的衛氣想要跟邪氣作戰，可是打不掉邪氣，當正氣不能擺脫掉邪氣時，人會煩躁），白天處於衛氣的時間，它很努力地工作，想把邪氣打掉又打不掉，這患者煩躁的不得了，到了晚上，衛氣就收到營氣裏休息，這樣就不打了，就剩下一堆爛攤子，所以晚上就沒有特別的感覺。

這個說法它有第一個佐證是它的湯劑，乾薑附子湯的走法，剛好是補到衛氣，另外一個佐證是【7.30】存在跟它成對的條文（將來教柴胡湯時，會教到熱入血室的問題： 【8.24】婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。 ），就是《傷寒論》提到一種感冒是女人特有的，女人在月經來的期間，如果感冒，感冒會呈現一種特殊的狀況，因為前面講麻黃湯證，不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血，就可以把邪氣噴出去，感冒就會好，可見身體如果有血要流出去時，是一個可以趁機可以排邪氣的機會，所以鼻血又稱紅汗，女人月經期間到了，也是等於有血要離開身體，身體的抵抗機能，就會把邪氣都往月經的血裡面丟，身體可以借用從這個太陽區塊或陽明區塊，把它丟到子宮的血裡面，可以藉著路徑是少陽區塊，身體側邊的三焦之氣流動的地方，藉著這個區塊來丟，所以女人在月經期間的感冒，常常會轉成少陽病的小柴胡湯證，比如說，我表妹得了桂枝麻黃湯類的感冒，一把脈，脈變成弦脈，而不是浮脈，就問她是否是月經來了，她說對，就是月經來，自然的所有的病邪會跑到血裏去，隨著血出去，在這個月經要來的轉移過程時候，身體要把病邪轉到經血裏去排除，那個時候，《傷寒論》就有這個條文，說這個女人會「 晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。 」就是白天會很清醒，動作好像還好，晚上就會好像跟看不見的人講話，張仲景就說，這不用理她，等月經血流出去了，就會好了，所以當邪氣跑到營血之中時 ，人就會產生跟【7.30】相反的狀況，就是白天好好的，晚上發瘋，因為我們就知道，《傷寒論》裡面有成對的條文存在，而熱入血室是邪氣確確實實地往血裏走，就知道【7.30】邪氣是比較在衛分的。 至於「脈沉而微」，這第一層意思是標示患者的少陰區塊在努力做一些事，另一點，也可以說是人的脈，剛按到就覺得很有力，就知道這脈是浮起來的，按到底下，才知道這脈，表示這脈是沉的，人比較表面的氣是衛氣，比較裡面的氣是營氣，脈沉而微也可以是說這個人的看不見的能量的屋頂（衛氣）被拆掉，所以把到的脈，是沒有屋頂的脈，陳大劑在講這件事就是說：「太陽區塊的衛氣，已經因為亂醫一通被剝掉了，然後剩下太陽底下的少陰頂著，上面的一層衛氣被剝掉（這有一個特徵，就是身無大熱），衛氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一，如果有足夠的抵抗力去抵抗病邪，照理說會發高燒，可是卻沒有高燒，燒不太動的樣子，所以正氣其實是很弱的，如何去補充衛氣呢？

在這邊，我們之前說，表陽虛，衛氣裡面陽氣不夠，於是這患者就會瘋狂流汗不止，要虛脫一樣，然後小便不利，是用桂枝加附子湯，桂枝附子湯是一個很代表性把陽氣帶到衛氣來的湯劑，這裡為什麼不用桂枝附子湯？

因為這也是【7.31】用桂枝新加湯的理由，（今天這堂課一開始時就說：「有些時候，可以透過太陰走太陽，有些時候，要透過少陰去走太陽，因為太陽是得到很多不同資源的區域。」），桂枝系統的藥是從太陰去支援太陽的，可是這地方的太陽最需要的支援，不是來自太陰，而是來自少陰，所以它所呈現的脈是脈沉微，而不是脈沉遲，這是有此一說，但這是蠻合理的。

13.乾薑附子湯的煮法及科中的吃法

乾薑附子湯，其實附子這味藥，不一定會讓人覺得很熱，也就是附子的力量是純陽的，但是它的力量比較是在於走通人的全身 ，所以它推送藥的速度很好，但附子這味藥卻不一定是熱藥，附子要熱的話，要加乾薑，為乾薑可以提供相當的暖度，讓附子帶著乾薑去運行，這樣才有暖的感覺，（先復其陽再復其陰的甘草乾薑湯，它就是甘草跟乾薑兩味藥，讓甘草這樣很緩的藥，讓乾薑慢慢地發揮，這人才會慢慢地變暖，如果要這人快點變暖，就可以甘草乾薑加附子的四逆湯，桂林本的四逆湯是有人參，而宋本沒有人參，四逆湯的基本結構是甘草乾薑加附子），四逆湯在這裡為什麼不用？

因為四逆湯一旦有了甘草，第一個，藥效會變得比較緩和；第二個是，凡是用了甘草的藥，這個藥會變成從中焦作用，（比如說脾胃跟肌肉是一體的，一旦用了甘草，藥就會從肌肉裏傳過去，所以手腳很平均地慢慢地暖回來，這是四逆湯的藥性），現在要修復的不是手腳冷，而是最表面的一層衛氣沒有了，要讓藥走到更表面去，愈陰柔、濃的藥，愈走裡面，藥性愈粗糙，陽就比較多，愈走外面，這是藥的精粗，乾薑附子湯跟白通湯算是傷寒方裏幾個最粗糙的方之一了，它的粗糙來自於首先乾薑一兩，桂林本是寫炮，而宋本是寫不炮，炮不炮都可以，（傷寒方如果寫乾薑要炮，不可以用藥房的炮薑，因為藥房的炮薑已經是燒成炭，不熱了，張仲景寫的乾薑炮，是把乾薑再烤一下，讓乾薑熱力再溫和一點，而藥房的炮薑已經是不熱的止血藥了，沒什麼用），附子是一枚，桂林本是寫炮附子，宋本是寫一枚生附子，這裡用生附或炮附都還可以，生附子一枚是確實有漢代的三兩，可是炮附子就沒漢代的三兩，我通常用藥，不管是生或炮附子，我都會用到漢制三兩（摺合今日約一兩）這麼多，乾薑一、附子三的比例，因為現在附子的品質已經在下降，用多一點，感覺上比較好。

它的煮法是三碗水煮一碗水，頓服（頓服就是一次喝下去），藥煮愈久，藥性愈柔和，像是桂枝湯七碗水煮成三碗水，煎煮的時間有四碗水這麼多，有四個時間單位，而四逆湯是只有1.8單位， 後面【7.31】桂枝去芍藥加人參生薑湯是12碗水煮成三碗水，就是煮很久，讓這藥比較偏陰柔，小柴胡湯也是12碗水煮成三碗水這麼久，這個方煮這麼短的時間，就是要取藥性的最陽最粗的部份，不過這個煮法上，我覺得這個湯劑這樣煮可能會太險，如果是用炭爐煮或煎藥爐煮，都不太險，但用瓦斯爐煮，會煮出附子剛好把你麻倒的半調子狀態，因為附子的毒性是要經過煎煮的，讓附子的毒性分解掉，如果是生附子、炮附子（有些炮附子炮的不好，有些同學吃真武湯被麻倒了，如果用炮附子要用這種短時間煎煮的話，我想炮附子還是到生元去買，因為生元的炮附子確定是不毒的，所以煮的時間短沒關係，一般我們家附近買的炮附子，很快火的煮，通常會被麻倒），附子要分解它的毒性是滾的厲害，分解的愈快，曾經教桂枝湯時估計過，桂枝湯的七碗水煮三碗水，煮掉四碗水的時間單位，如果是用古時候的時間單位炭火來看，可能是半個鐘頭就煮好了，意味著這裡只要15分鐘就煮完了，如果是用瓦煲用炭爐煮，它的爐火真的是很旺，熱度很高，鍋子一放上去，沒幾分鐘就火大開，如果是那麼強烈的火，有可能在15分鐘內附子毒性分解完，可是一般瓦斯爐，小小火可能沒有辦法，用瓦斯爐或煎藥爐，要一個鐘頭才有辦法，確保附子的毒性分解掉。

煎藥爐其實火力是很弱的，通常三碗煮一碗要一個多鐘頭。

附子如果要用古時候的煮法，比較險一點，但不是沒有希望，瓦斯爐跟煎藥爐，寧可讓它煎慢一點，讓它滾的時間有到一個鐘頭，讓毒性分解完全。

但是先不論怎麼煮，科中乾薑1附子3，但是科達、明通的附子三瓢是讓人麻到的，順天還不會，莊松榮有多好，我不知道。

14.甘草乾薑、乾薑附子湯、四逆湯的藥性走法及比較

如果是生附子用在這個方（宋本是用生附子），生附子是有破陰實的效果，因為藥性生用比較偏瀉，熟用比較偏補，生附子比較能把衛分的邪氣趕出來，衛分的邪氣不走，是因衛分的陽氣太弱了，所以邪氣才摻雜在裡面，這方子如果是用熟附子、炮附子補充陽氣，它邪氣自然也留不下來，所以這方子用生附、炮附子差別不會很大，如果生附子跟薑一起煮之後，它的藥效會有點像炮附子，所以就當做生附、炮附之間，一般煮《傷寒論》的方劑，如果是煮成三碗，放一枚附子，平均一枚只分到三分之一，可是這裡是一枚附子只煮成一碗，所以這裡附子的濃度是很濃的，一次就喝下去，一般的醫生是說，如果喝一次沒有好透，就喝四逆湯收工，這湯就喝一次，這湯喝下去後，藥煮時間那麼短，藥性還那麼粗，乾薑附子這兩種最陽的藥，因為甘草乾薑湯吃下去後，（生薑會跑，乾薑不會跑），暖度是慢慢地從脾胃到肺的地方，慢慢地肺氣變暖了，經由肺跟全身的氣是相通，所以全身慢慢暖回來，所以甘草乾薑湯，是走肺的。

而多一個附子的四逆湯，是平均地走在四肢；如果拿掉甘草，會往最表面衝，一旦失去了甘草，這藥就失去中間軸的坐標點，哪裏屬最陽的部份，就往哪裏走了，所以就可以到達身體的表面。

另外一點，如果用單純的說法，四逆湯是用來救逆回陽，（回陽當然是回腎陽），少一味甘草的乾薑附子湯，它的作用點，大概也是以腎為主，因為附子大概也是比較以腎為主的藥，如果把四逆湯能暖腎陽的效果，附子加重三倍，再把甘草拿掉，暖腎陽的效果就會突然變得很猛，很猛的效果是怎麼作用？

腎是少陰區塊，如果要把一個很熱的藥丟到少陰，又故意讓這熱藥會跑留不住，就從少陰屋頂衝破跑到太陽來，就會把太陽層破洞補起來，把這藥故意丟進少陰，丟進少陰容不下的藥，讓它從少陰噴上來。

所以在這個方子裡面會讓人想到讓跟下一條相比，它比較是從少陰趕快的填補太陽表面的元氣。

而下一條是從太陰。

可是可能這裡還會給人留下一個疑點，就是：如何能斷定這個方，的確能修補到人的衛氣呢？

附子暖腎，乾薑暖脾，為什麼喝了這個湯不是覺得肚子暖暖的、背後暖暖的？

如何知道一定會補到「衛氣」，用藥只到講到形而下，它都是虛幻的，這一堂課從開始講到營衛的問題，我想學西醫的一定會覺得很怪，因為營衛的問題是非常形而上的醫學，用解剖無法找到很適切的證據來說明《傷寒論》看到的這樣的人體。

那如何可以知道修補到衛氣？

我自已做了一個實驗，在這本書前面篇章，有一個部份是在講奇經八脈之病，這書也是講一些原則，它說：「奇經八脈裡面，有個陽維脈，是維繫著人身體的陽跟脈，陽維脈如果受傷了，這人的皮膚會總是濕濕地，皮膚總是濕濕的，好像摸到青蛙的皮膚，好像是市場裏的雞皮，涼涼的，但也不是出汗，不是桂枝加附子湯證的自汗。

他說「如果要修補陽維脈，就要調衛氣」，最直接調衛氣的方，就是乾薑附子湯。

我請這種患者喝過（大約煮了四十五分），喝了幾次，再摸他的皮膚，果然就乾了，所以這湯能修補到衛分。

這種「皮膚常濕」的狀況，如何跟流汗搞清楚？

觸感是不同的，從這點來看，這的確是這方劑一層一層的有無甘草、有無附子，可以走到哪裏或再走到哪裏。

15.喘的分別

學這些東西時，最好有橫向整理的思考角度，就好比說當每個條文出現同樣的字，比如說：「煩躁」，就要去思考還有那些其它的條文有「煩躁」，可能白虎湯、茯苓四逆湯、大青龍湯證都有煩燥，《傷寒論》裏有很多其它相關的「煩燥」的條文，吳茱萸湯也有「煩躁」，要去思考同樣是「煩躁」，到底要怎樣來分辨它們的「煩躁」是那一種的，這是大家複習功課時，要想辦法做的功課。

因為《傷寒論》在臨床上最重要的是辨證的技巧 。

比如說當看到太陽篇的「喘」，就要想到《傷寒論》哪幾處有喘，比如說小青龍湯證、桂枝加厚朴杏仁湯、葛根黃芩黃連湯、麻黃湯、麻杏甘石湯證也都有「喘」，這些要如何分？

麻杏甘石湯證的肺是又乾又熱，所以右手的寸脈是鼓起來的，咳是乾咳，是鏗鏗地聲音，小青龍湯證有咳的話，吐出來的痰一定是稀稀的，是肺裏的水太多了，麻黃湯的喘，一定是脈浮緊，怕冷無汗，葛根芩連湯的喘就不用分了，一定是拉肚子，就以拉肚子為主證，桂枝加厚朴杏仁湯是脈浮緩，一般是惡風，呼吸道開始不順。

所以學《傷寒論》這些地方的功課，是不可以偷懶，就是同樣是一個喘，要分得出那些喘，如果真的做了這些功課，我想會覺得學《傷寒論》學得很心安，因為《傷寒論》中在生活中最好的一點之一，是非常切合實際，如果不是從這個角度去接觸中醫，而是腦海裡面存在五臟六腑陰陽、肝陰虛、肝血虛等，如果遇到剛才所提的乾薑附子湯證，都不是什麼腑什麼臟的實虛，或者剛才所提的病人常自汗出，這也跟什麼腑什麼臟的實虛沒什麼關係，所以一般中醫在講的黑話，根本湊不到《傷寒論》裏的範圍，所以張仲景先教如何看六經區塊如何分人體的層面，這種分法，並不完全對應那一臟那一腑，而是人體有這些別的層面，今天要談的層面是非常粗淺的，同學學到風濕篇時，會重新學風跟濕走到哪一層會有什麼證，就是這樣一個分層的方式，是臨床醫學非常有效的處理方法，可是這些不是中醫的黑話可以包含的範圍，所以人的最表一層衛氣如果出現破洞，就是乾薑附子湯。

002講義P30-38.pdf／p38，有日夜輕重的治法，是陳士鐸的方子，傅青主也有，但我沒有選傅青主是因為要讓同學看一下陳士鐸的這本書的格式，《石室秘錄》有「天師曰」等，是陳士鐸說他書的來源──傅青主的醫書跟陳士鐸的醫書有很多雷同的地方，傅青主的年代比陳士鐸要早，如果說是傅青主的流派傳給陳士鐸，奇怪的是相比之下，陳士鐸的是完整版，而傅青主的男女科，像是殘缺版，怎麼會後來比前面更完整，會讓人覺得是不是在傅青主背後有某個門派，把東西交給陳士鐸？

這個想法有它一定的可能性，因為傅青主的晚年，跟陳士鐸拿到這個資料的時間太靠近了，種種的流傳指標不可考。

講義寫日治法、夜治法其實是一樣的，《石室秘錄》的天師說：「白天病變得比較嚴重，發寒發熱，白天燒晚上不燒，就要天亮前先喝藥，趁衛氣出來前，把邪氣抽乾淨。」，因為傅青主跟張仲景的方子各有妙處，像張仲景是從少陰去開太陰，像傅青主則是從三焦去開太陽，是走柴胡湯的系統，就是從三焦之氣開出去，然後把邪氣趕開，因為衛氣有四個源頭，所以走那個都是對的，用柴胡系的藥，三焦開太陽，然後用一些袪邪氣的藥，走三焦，一樣可以做到他想做的事情，這是傅青主治白天病變的比較嚴重。

16.子宮肌瘤傅青主的治法

治白天病變比較嚴重的用乾薑附子湯就可以了，傅青主的方，顯得可有可無。

但是晚上這個治法，傅青主這個方子就用得很漂亮了，用了很多滋陰的藥，然後在滋陰的藥裏加了一些袪邪的藥，傅青主在陰藥裏袪邪的藥，他的藥漂亮的程度遠遠超過其它的醫生，就是一般對付腫瘤，大陸的醫生用雷公滕、白花蛇舌草，這些又毒又厲害的藥，腫瘤沒去掉，命已經去掉半條，那種藥都顯得很蠻，很沒醫術可言。

傅青主治療子宮肌瘤很有名的藥是鱉甲跟荸齊，鱉是在水裏鑽泥巴的，如果身體裏的血分跟陰分有邪，丟一隻鱉就會挖，就很適合子宮肌瘤。

荸齊跟銅錢一起嚼，銅錢就會爛掉，所以能夠化堅消積，可是吃到人體，又害處不大，就用荸齊跟鱉甲來破子宮肌瘤，這樣的用藥是非常之漂亮，因為這樣用藥很沒有傷害性，就是能夠去除邪氣，而且不傷正氣，這裡鱉甲、白芥子、何首烏來把陰份的邪氣拖出來，這算是用藥用的很漂亮的作法，所以如果這人是晚上特別病的嚴重，就用這個方法，這兩個方子可以通用在很多地方的。

當然真正治子宮肌瘤，經方的強項還是抓主證，不是死守什麼方子，大便不通的，大便治到通，肌瘤也變小；月經偏太多的、出血塊的，用芎歸艾湯、膠薑湯，治血的時候順便肌瘤就醫到了。

要抓主證，不是一個桂枝茯苓丸用到死。

如果晚上會發寒熱，且帶有一點煩燥，代表陰邪裏還有陽邪，就加一些補氣藥。

其實張仲景講說：「白天煩躁不得眠，晚上安靜，或是白天安寧，晚上會發神經亂講話。」，這些雖然都是有道理，可是卻不是絕對的道理，白天煩躁不得眠，代表還有一點衛氣可與邪氣抗爭，如果衛氣已經虛弱到沒有，那麼他連白天都不會煩躁，就是全天候下班，就沒有上下班問題，所以張仲景跟傅青主就說有其它的狀況，將來教到少陰厥陰，有些情況真的是已經是完全亡陽了，陽氣已經完全沒有了，那又是另外一番景象，這條一般醫家稱「無陽證」，不說「亡陽證」，因為真正的亡陽證還可以更多一點。

這條讓我們看到可以從少陰去救太陽，傅青主的方讓我們看到，可以從少陽去救太陽。

17. 【7.31】：桂枝新加湯是把津液由營分送到衛分。

【7.31】發汗後。

身疼痛。

脈沉遲者。

桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。

這條是說由太陰去救太陽，病證是很簡單，可是日常生活中要辨這個證，還真的要整本《傷寒論》要很熟才行，就是發過汗，這人的津液被損耗，「 身疼痛 」，讀《傷寒論》的人會想到麻黃湯、真武湯、附子湯、當歸四逆湯…一大堆湯也會身疼痛，這主證還能用嗎？

我覺得學仲景方，要會「消去法」，就是身體發完汗會覺得疼痛這個狀況，有幾個方跟這方很容易混雜，比如說麻黃湯證也會身疼痛，可是麻黃湯證的身疼痛是「脈浮緊而有惡寒」，而不是「脈沉遲」，在少陰篇有一個方附子湯（ 附子湯是真武湯變出來的），它的效果有點像灸關元，張仲景說：「附子湯跟灸關元二擇一。」，人覺得背上發冷，因為灸了關元，命門火夠了陽氣上來，背就不會冷了。

治療背上發冷的附子湯，另外有一個主證是「身體疼痛，脈是沉的」，跟【7.31】簡直是分不出來，唯一分得出來是附子湯多了三個字「 手足寒 」，如果「 身疼痛。脈沉遲者 」加「 手腳冰冷 。」，這證狀是附子湯，而不是桂枝去芍藥加人參生薑湯（亦稱桂枝新加湯，桂枝湯再新改一個版本，長沙古本稱桂枝去芍藥加生薑一兩人參三兩新加湯，宋本跟桂林古本的方是不同的，不但不去芍藥還加芍藥，宋本是用芍藥四兩，宋本是桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯），所以如果是麻黃湯的身疼痛，是因為寒氣鑽進來，中國人說不通則痛，有寒氣鑽進來了，所以氣血運行不動，就痛了，如果是附子湯，就是身體這裡那裏都很冷，所以全身都疼痛，桂枝新加湯或附子湯都是很有機會用在女人月經時不舒服的方子，比如說月經來的時候，如果「 身疼痛。脈沉遲者。 」是很容易用桂枝新加湯的，月經來的時候，是容易「手腳冰冷。身疼痛。脈沉遲者。」的，就用附子湯，也有人月經來時，嘴唇乾燥，手心發熱，是溫經湯，這是月經不舒服時，就有很多的主證，可以用到《傷寒論》的方。

桂枝新加湯跟附子湯的辨證點只相差「手腳冰冷」，這兩個方劑，常常產後或月經後會用到。

18.桂枝新加湯的脈沉遲及人參選用的種類

血管裏是營氣，外面是衛氣。一個人發汗後，也沒什麼其它大病，為什麼會脈沉遲而身疼痛，像剛才說乾薑附子湯時，下過之後又發汗，人身體的屋頂掀掉了，只剩下少陰撐，一般發汗後，汗水出去，衛分會變得比較乾燥，因為水流失了，脈沉遲，遲脈在這條不太有意義，因為遲脈每分鐘的跳動次數比較少，但是這一個湯證，其實不是針對遲脈，它的脈其實是緩脈加澀脈 ，也就是這個說這個脈不一定會跳得比較慢，但是脈把起來有點溫吞吞，這種溫吞吞的脈嚴格稱緩脈，動得那麼不流利，有澀脈的感覺，遲脈會有緩脈跟澀脈的調子，手感上來講，就會覺得跳得有點拖泥帶水，所以總的來講會有遲脈的感覺。

一個人為什麼脈會沉遲？

通常這種人是營血之中，營分裏的血或水分不夠，發汗之後傷了津液，所以營分要供應衛分津液的能力，還沒有恢復，衛分的津液要從哪裏來？

從營血來，營血的津液從脾胃吸收，所以當營血的津液不夠時，太陽表的衛分就跟脾胃求救，幫身體吸收水的是脾臟，幫身體排出水的是腎臟，當然是要向脾臟叫救命，當向脾臟求救時，脈就沉遲，這是屬於太陰病的脈像，另外一方面，脈沉遲是表示營血的營分太寒或津液不夠的現象。

為什麼津液不夠，身體會痛？

人體表面看不見的能量的大河流稱之為經絡或經脈，但是經絡經脈以外的地方，人體就沒有生命能在流動了嗎？

其實還是有，這些比較分支小的生命能，中醫書裏稱孫絡（音遜絡），就是低一級的小分絡，在這裡本來是有很多的能量在流動，而人體的氣的流動是需要水當它的媒體，所以人體的氣跟水是很難分開的東西，當營分不能供應足夠的水分時，孫絡流動就會不通，這不通就跟摔跤瘀青的地方，或長膿包發炎的地方會痛一樣，因為氣血被淤塞住了，都是不通則痛。

這個病是告訴我們要如何讓營分能夠把津液補充到衛分，這是一個最需要做的事情，所以前面的乾薑附子湯是如何補充衛分的陽氣，而桂枝新加湯是補充衛分的津液，因為要從營分把津液送過去，所以是以桂枝湯當底子，從太陰開太陽的路子，所以不用乾薑附子湯，乾薑附子湯送不了津液過去，但桂枝湯要送津液，要加補充津液的藥，加了人參（張仲景津液不足就用人參），這個證狀比較有效應該是西洋參，不然就用東洋參，黨參效果差一點，紅參就沒用，粉光或東洋參是人參中比較能補充津液的，一般比較不用那麼計較，黨參也可以，加兩倍，但生薑要加多，因為桂枝能夠攜帶的藥性是在營分也就是脈管之中流動，用生薑才能分叉出去，在桂枝湯的結構加了人參去補充津液了，接下來要開津液能夠到衛分，所以生薑要多一點，才能開出去，其它的芍藥甘草大棗的作用是一樣的，這裡宋本是芍藥加成四兩，而桂林本芍藥不放，這個差別，並不會造成藥性的太大影響，因為各有意義。

桂林版不加芍藥的意義，因為桂枝往外開，芍藥往裏收，這是基本結構，如果桂枝往外開時，已經背負了人參，芍藥就不需要那麼多，人參是一個跑得很慢的藥，桂枝扛了三袋水，根本不需要芍要來收它，而且桂枝向外衝的力道，由於生薑加量了，都會分消掉了，它還沒走到底，旁邊就已經漏光了（就像有條穿孔的水管），所以桂枝到最後也沒什麼衝力，不需要芍藥來收它，因為桂枝已經擔負了人參的重量，又有生薑來分消它，所以桂枝的衝力，不用芍藥來收它，這是直接以補充衛分的津液所需要的。

宋本芍藥加到四兩也OK，因為加了芍藥也不會完全讓這藥沒效，只是加了芍藥（芍藥能把靜脈血收回來，芍藥讓血回到肝臟來養血），加了芍藥的版本，就很適合用在女人月經之後或生產後的「身疼痛。脈沉遲。」，但手腳冰冷是附子湯，以這樣的前提來看待它，如果新加湯證是發生在月經之後或生產後，因為產後如果受點風寒，有可能會變成這個證，因為當月經之後或生產後，會有血虛的狀況，血虛的狀況，會讓血沒有辦法提供足夠的津液，所以要用芍藥加強養血的效果，這是對的，所以月經之後或生產後的新加湯證，通常是加芍藥。

而一般的感冒的辨證點，如果辨出是新加湯證，可以用不加芍藥的版本。

一個人營血不足，津液太少，不可以加地黃來滋陰，因為加了地黃（地黃是連麻黃都可以束住的藥）生薑就出不來了，所以不是滋陰藥都可以用，只是要把一點點的血中之水開到衛分，張仲景就做了一個桂枝新加湯，像這樣細微的醫術，看《傷寒論》會讓人驚訝，處理人體處理到這樣，這是蠻驚人的。

19.桂枝新加湯的相反方澤瀉湯，治療血中水太多

還有跟新加方相反的方，因為這方子是在說如果血管裡面的水太少，人會有「 身疼痛。脈沉遲 」的狀況，它要告訴我們的是，如果要補充衛分的水分，最好走營分補充過去，是走桂枝湯的路線，而不是走乾薑附子湯的路線，因為走不通。

另外這個方子在治療衛分得不到營分的水、津液的供應，另外一個跟它相反的狀況，如果一個人的營分裡面水太多，如果一個人的血管裏水分太多，這個人會坐在椅子上看天花板，會覺得天花板在轉，這是澤瀉湯證，從這裡就可以知道張仲景在另外一這個方的對頭，是澤瀉湯（澤瀉湯是把血液裡面多餘的水拔掉），這些用藥相反的地方，張仲景書中寫的很過癮，為什麼不是伏苓、豬苓？

因為澤瀉是去血中之水，伏苓、豬苓是用陽氣引導水份，澤瀉是從已經是液體的血之中，把不要的水再抓出來。

看到張仲景這樣的教醫術，實在是很幸運的事，張仲景教水循環，就一點一滴很細地告訴你，張仲景完成的人體結構學是一個非常難完成的東西，西醫的人體結構是比較容易看到，因為只要把人剖開就可以看到，張仲景完成的人體結構學，很多氣的運化等，都是形而上的東西，他要告訴你的人體結構，你也可以不相信，所以他必須把每個人體結構學的看法上面，會有什麼證狀，而另外一個角度來看，會有什麼證狀，對比來看，讓你可以互相反證，知道這種人體結構真的存在，又另外告訴你，用什麼方劑來治療，證明人體結構真的存在，但都不是肉眼看得到的東西，所以張仲景可以說是採取反覆「唯物辯證」的方式，讓我們這些沒有開天眼的凡人，也能看到靈能者看到的人體，《傷寒論》學久了，腦海會有靈魂是怎麼樣的畫面，雖然沒有靈能，但可以抓住非五官世界的存在，我覺得學習《傷寒論》，不只醫病那麼簡單，對於活在這世界的感覺，會有一定程度的影響。
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