清遠市「11·11」較大道路交通事故調查報告

2014年11月11日12時22分許，清遠連州市連州鎮連江路與慧光路交匯的十字路口路段，發生一起失控重型半掛牽引車連續碰撞路邊行人、停放的二輪摩托車和小轎車以及房屋，造成2人當場死亡、6人受傷（其中1人經送醫搶救無效死亡）、車輛及房屋損壞的較大道路交通事故，直接經濟損失約260萬元。依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，清遠市人民政府於11月14日成立了由市安全監管局局長任組長，市安全監管局、監察局、公安局、交通運輸局、總工會和連州市政府派人參加的清遠市「11·11」較大道路交通事故調查組，開展事故調查工作。事故調查組邀請市人民檢察院派人參加。事故調查組按照「四不放過」和「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：一、基本情況（一）涉事車輛及駕乘人員情況皖S2B653重型半掛牽引車，所有人：蒙城縣廣通運輸有限公司；登記住址：安徽省亳州市蒙城縣御園街29號；使用性質：貨運；廠牌型號：解放牌CA4252P21K2T1A3E；車身顏色：紅色；駕駛室核載3人；整備質量8780kg，准牽引總質量40000kg；初次登記日期2011年8月10日，檢驗有效期至2015年8月31日；道路運輸證號：皖交運管亳字341622200913號。在中國平安保險股份有限公司購有強制險、第三者責任險、車輛損失險等險種，投保有效期至2015年8月9日。皖SF353掛重型普通半挂車，所有人：蒙城縣廣通運輸有限公司；登記住址：安徽省亳州市蒙城縣御園街29號；使用性質：貨運；廠牌型號：兆鑫牌CHQ9404；車身顏色：紅色；總質量40000kg，核定載質量33500kg；初次登記日期2011年8月10日，檢驗有效期至2015年8月31日；道路運輸證號：皖交運管亳字341622213248號。在中國平安保險股份有限公司購有第三者責任險，投保有效期至2015年8月9日。事故發生時車上裝載有1560包重39噸的重鈣，超過行駛證核定載質量5500kg。北京中機車輛司法鑒定中心於11月17日出具的《司法鑒定意見書》鑒定意見：「皖S2B653重型半掛牽引車（牽引皖SF353挂車）2014年11月11日交通事故成因為：該車第一軸左右兩側車輪制動分泵管路接頭均被鋁質鉚釘堵死，致使第一軸左右兩側車輪制動器一直處於制動失效狀態，導致整車制動能力不足；第三軸右側車輪制動分泵行車制動氣室橡膠皮碗破損，該車經過連續長下坡行駛，頻繁踩剎車，致使整個制動系統氣壓下降過快，最終導致全車制動失效，道路交通事故發生」。皖S2B653(皖SF353掛)貨車在2014年8月8日進行了二級維護，並於當月通過了年檢，調查和技術鑒定未能確定車輛所存在的安全隱患於何時產生。事故發生時，皖S2B653重型半掛牽引車有駕乘人員2人，分別為：駕駛員劉強，男，37歲，駕駛證號碼342124197704020711，准駕車型A2，初次領證日期：2004年6月2日，發證機關：安徽省亳州市公安局交通警察支隊；道路運輸從業資格證證號：3416010020012027859，類別：道路貨物運輸駕駛員，有效期至2018年11月24日。住址：安徽省渦陽縣城東鎮何樓行政村何樓自然村38號。連州市公安局辦案民警於11月11日15時10分提取了劉強的血樣，廣東荊聖司法鑒定所11月12日的鑒定結果為：從送檢的劉強血液中未檢出乙醇（酒精）成分。事故中受輕微傷。乘車人蘭曙，男，33歲，住址：安徽省渦陽縣西陽鎮蘭時行政村蘭庄自然村32號，身份證號：341223198103070935。皖S2B653（皖SF353掛）貨車實際車主，事故中未受傷。（二）事故中死傷步行人員情況1.死亡人員情況:（1）劉秀提，女，49歲，身份證號：441824196507282129，住址：連州市保安鎮黃村村委會太平崗新村四巷11號。（2）鄧昇豪，男，14歲，身份證號：441882200007054237，連州市第二中學八年級4班學生，住址：連州市保安鎮新塘村委會谷田村廣底坑1號。（3）林文傑，男，14歲，身份證號：441882200009121536，連州市第二中學九年級6班學生，住址：連州市連州鎮白雲村委會白臘潭村46號。2.受傷人員情況：（1）曾昭慧，女，15歲，身份證號：441882199905171827，連州市第二中學八年級4班學生，住址：連州市西江鎮寶珠村委會寶山村83號。（2）黃俊，男，14歲，身份證號：441882200003302416，連州市第二中學八年級4班學生，住址：連州市西岸鎮溪塘村委會溪塘村村南一巷22號。（3）唐志堅，男，13歲，身份證號：441882200110220619，連州市第二中學七年級6班學生，住址：連州市星子鎮唐家村委會橋田村71號。（4）陳文球，女，44歲，身份證號：440231197009100227，住址：連州市連州鎮南坪路3號。（三）事故發生路段基本情況事故發生路段即國道323線自連州市半嶺（樁號K555+408）經巾峰山、城南橋至四方圓（樁號K561+274.97）與省道114線相交處，全長5.867公里（巾峰路與城南橋之間稱作連江路），位於連州市區的東側，路線整體自北向南走向，彎多坡長，交通繁忙，人員密集。該路段於1995年建成通車，當時按一級公路標準進行設計，路基寬24米，雙向四車道，路面結構為水泥混凝土。隨著當地經濟的快速發展，該路段交通量增長較快，超載車輛多，路面破損嚴重，特別是在2006-2009年清連高速公路建設期內，很多運載材料的超載車都改道行走該路段，使該路段路面結構破損加速。2005年11月至今，該路段共發生人員傷亡的交通事故20宗，死亡21人，受傷58人，其中較大事故3宗；事故發生主要原因均為坡長、車輛超載、制動失效，連州市進行過多次專項整治。為貫徹落實省交通運輸廳、省公路局關於以提高公路路面質量為中心的工作部署，提高連州市公路網整體水平，同時配合沿線工業園的開發，連州市政府於2013年5月7日成立了國道G323線和省道S114線（連州市區至水足塘段）路面改造工程項目協調指揮部（連府辦函〔2013〕37號），指揮部辦公室設在連州市交通運輸局。事故發生路段的日常養護管理於2014年1月份由清遠市連州公路局移交給路面改造工程項目指揮部，指揮部再委託給施工方江西省宏發路橋建築工程有限公司和監理方廣東正陽工程諮詢有限公司。事故發生路段於2014年3月開始封閉施工，全線採用不中斷交通的施工方案，以原有的舊路繼續通車，路面半幅施工，完成半幅後再將交通改到新路路面上，施工另半幅路面；施工期間以警示柱、標誌牌等引導雙向車流。事故發生當天，事故路段（自北向南）為左側新路面雙向通行；右側路面基本改造完成，左、右側路面中間建有連續澆注的水泥隔離墩。事故發生道路坡度約為5%，距離事故發生地點之前約為4km的連續長下坡。（四）事故發生所涉單位基本情況1.蒙城縣廣通運輸有限公司。住所：安徽省亳州市蒙城縣鯤鵬路東段路北；法定代表人：徐淑英；註冊資本：50萬元整；營業期限：2009年11月25日至2024年11月24日；經營範圍：道路普通貨物運輸（憑許可證在有效期限內經營）；貨物裝卸服務、車輛信息服務、汽車租賃服務。公司具備有效期限內的《營業執照》、《組織機構代碼證》、《稅務登記證》、《道路運輸經營許可證》等，有5名管理人員，旗下掛靠有110輛貨運車輛。2.連州市廣源碳酸鈣有限公司。住所：廣東省連州市龍坪鎮青石工業；法定代表人：李海濱；註冊資本：1200萬元；營業期限：2010年12月8日至2015年11月22日；經營範圍：超細碳酸鈣、活性碳酸鈣、建築及造紙化工原料生產、銷售。公司具備有效期限內的《企業法人營業執照》、《組織機構代碼證》、《稅務登記證》，距連州市區約10公里，佔地規模126畝，建成標準廠房約2萬平方米，有職工72人，年產10萬噸以上碳酸鈣產品，產值達3000萬元以上。二、事故發生經過及應急處置情況（一）事故發生經過2014年11月11日12時許，劉強駕駛皖S2B653重型半掛牽引車（牽引皖SF353掛重型普通半挂車）裝載39噸重鈣從連州市廣源碳酸鈣有限公司駛出，沿G323線南行，欲從連州市郊上清連高速北上湖南再東轉江西前往浙江台州。該車行駛至路面改造路段時，因右幅封閉施工，於是轉往左幅行駛，駛過與巾峰路相交的十字路口後，車輛剎車開始失靈，最終撞向與慧光路相交十字路口西南角的過路行人、花壇、路邊停放的摩托車、小轎車和房屋後方停車。北京中機車輛司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》認為：通過連州市公安局交警大隊提供的事故發生時三段現場視頻顯示並根據視頻情況進行實地測量，以距離事故發生十字路口側水泥隔離墩盡頭為終點、向前147.35m處為起點進行分段分析，可以明顯看出被鑒車輛在事故發生道路最後147.35m水泥隔離墩距離範圍內呈現先減速後加速再減速的運動狀態，在DE段（距終點約100m處）制動失效，雖然之後被鑒車輛依靠車體與水泥隔離墩之間接觸、摩擦產生的阻力進行過輕微減速，但由於慣性過大，無法停車，導致交通事故發生。事故造成2人當場死亡、6人受傷（其中1人經送醫搶救無效死亡）、車輛及房屋不同程度損壞。（二）事故應急處置情況事故發生後，事故車輛司機劉強因頭撞擋風玻璃暈厥，乘車人蘭曙下車後叫路人報警。接到報警後，連州市公安局110指揮中心馬上調派巡警、交警、消防、醫療前往現場救援，交警部門也迅速做好現場警戒，防止次生事故發生。接到事故報告後，連州市委市政府高度重視，市委書記黃裕團、市長劉澤和迅速作出指示，要求全力以赴救治傷者、做好死傷者家屬安撫工作，迅速查明事故原因，積極做好新聞媒體的輿論引導工作。市委副書記廖敬華，市委常委、常務副市長李伯倫，市委常委、政法委書記歐陽海龍，副市長、公安局局長鄧超洪，副市長鍾振平等也趕往事故現場指導事故處置。隨後，廖敬華、李伯倫、歐陽海龍趕赴醫院對傷者進行探望和慰問，並要求醫院全力做好救治工作。為有效處置事故，連州市委、市政府迅速成立以劉澤和同志任組長，廖敬華等同志任副組長，相關職能部門負責同志為成員的事故處置工作領導小組，領導小組下設事故處置組、醫療救護組、善後處置組、輿論引導組。事故調查組認為，事故得到了及時、有效處置。11月29日，死者鄧昇豪屍體火化；12月1日，死者劉秀提屍體火化；12月3日，死者林文傑屍體火化，三人喪葬事宜已處理完畢。12月4日，劉強因涉嫌交通肇事罪被連州市人民檢察院批准逮捕。死者賠償事宜，死者家屬已聘請律師向人民法院提起民事訴訟，通過法律途徑解決。三、事故原因分析、性質（一）事故原因1.直接原因根據事故現場的調查取證、事故當事人和旁證的調查筆錄，並參考車輛安全技術檢驗鑒定報告，證實劉強駕駛具有安全隱患及載物超過行駛證核定載質量的車輛上路行駛，未按照操作規範安全駕駛，是造成事故的直接原因，對事故發生負有直接全部責任。2.間接原因經查，蒙城縣廣通運輸有限公司能夠按照與掛靠車輛車主簽訂的《車輛服務合同書》規定提供各項服務，建立《車輛技術檔案》和《駕駛員安全信息檔案》，對駕駛員進行安全教育和交通法律法規宣傳，對車輛實施北斗衛星平台監控；事故路段路面改造施工方江西省宏發路橋建築工程有限公司和監理方廣東正陽工程諮詢有限公司，能夠按照公路施工的程序和規範進行施工，對政府監管部門檢查發現的安全隱患能夠按照要求及時作出整改，上述三個單位不存在明顯過錯，建議不追究責任。但連州市人民政府及相關監管部門履行職責不到位，安全預判不到位，監管不力，是造成事故發生的間接原因：（1）連州市人民政府對道路交通安全認識不夠深刻，對道路交通安全的嚴峻形勢認識不足。自2005年以來，該事故路段共發生交通事故20宗，死亡21人，受傷58人，其中較大事故3宗。雖然連州市人民政府在對事故發生路段安全隱患進行過多次整治，其中2008年在巾峰山路段設置了防撞牆，但治標不治本，該路段繼續出現交通事故。2011年至今，連州市人民政府對相關部門提出對該路段增設避險場，以及在323線和慧光路交叉路口架建造人行天橋或地下隧道等整改措施未能實施落實,是造成了事故發生的間接原因。連州市人民政府對事故的發生應負有責任。（2）連州市公安局交警部門在本次事故中負有一定的責任。首先連州市公安局交警部門在治理非法超限超載工作中，查處非法超載行為不力，缺乏主動性和積極性。連州市公安局交警部門認為治理非法超限超載工作應該由連州市「治超辦」全權負責，主要原因有以下三點：一是交警部門已經抽調人手到「治超辦」參與工作；二是交警部門沒有檢測超限超載的儀器；三是連州市公安局交警部門長期存在人手不足、人員老齡化等現象，無力承擔該項工作。經調查了解，連州市「治超辦」是連州市交通運輸局、連州市公安局等職能部門根據《連州市關於進一步加強治理道路貨物運輸非法超限超載實施方案》（連府辦〔2014〕111號）共同組成的，成立目的是為了加強治理非法超限超載行為，根據《道路交通安全法》的相關規定，交警部門是查處非法超載行為的職責部門，對查處非法超載行為有不可推卸的責任。在調查過程中，調查組未發現連州市人民政府出台過關於把治理非法超限超載行為的工作全權交予連州市「治超辦」負責的文件。另外，在《連州市關於進一步加強治理道路貨物運輸非法超限超載實施方案》中也有明確的規定，交警部門在治超路面執法工作中負責攔截違法車輛，並引導超限超載車輛到指定的檢測站進行檢測，依法依規對駕駛員實施處罰和扣分以及維持現場交通執法秩序，尤其對「關門鎖車」、「停車走人」、「集體闖關」等拒絕接受治超執法檢查的行為，公安部門要依法採取扣車扣證等強制措施。故此，調查組不認同連州市公安局的意見。連州市公安局交警部門沒有履行好職責對該肇事車輛的非法超載行為進行查處。其次，連州市公安局交警部門對事發路段的交通安全隱患問題失察，安全責任落實不到位。事發路段屬於連州市交警中隊轄區，為連州市交通安全隱患路段。作為連州市交警中隊中隊長鬍建強對該路段的危險性預判不足，在人流高峰期時段，沒有安排警力在該路段的十字路口進行疏導，未能監督施工方在施工期間落實對單邊通車的下坡車道（事故路段）設置減速帶，另外，胡建強在事故當天沒有派員到執勤點採取如車輛限行等有效措施加強道路交通管制來確保交通暢順安全。因此，胡建強對連州市「11.11」較大道路交通事故的發生應負有一定的責任。（3）連州市交通運輸局對事發路段的交通危險性認識不足，對工程項目施工路段的安全措施落實把關不嚴。連州市國道G323線和省道S114線（連州市區至水足塘段）路面改造工程項目部，下設辦公室、工程部、綜合部和財務部，項目部辦公室設在連州市交通運輸局，由唐建成（連州市交通局局長）擔任項目部法人代表兼辦公室主任，王業偉（連州市交通運輸局副局長）擔任項目部辦公室副主任，具體負責項目部辦公室的全面工作（包括協調有關單位、鄉鎮，監督施工單位在施工期間道路交通的日常安全巡查（如監督施工方設置安全標示、減速標示、減速帶和派員在施工期間疏導交通等）、定期安全生產專項檢查、不定期專門專項安全檢查等工作）。據調查，自2014年3月起，事故發生路段處於改造工程的半封閉式施工階段（截止事故發生當日仍處於半封閉式施工狀態），王業偉作為工程項目部辦公室具體負責人，對工程施工方報送的《道路交通安全疏導方案》審查把關不嚴（在該《方案》中沒有提出設置減速帶），王業偉在明知該路段是連州市的事故多發路段，安全隱患較多，危險係數較大，在日常巡查工作過程中已排查出該路段因半幅施工改道存在沒有設置減速帶的安全隱患，仍沒有督促和要求施工方在施工過程中對單邊通車的下坡車道（事故路段）設置減速帶等有效措施，對排查出的安全隱患沒有採取積極措施落實整改，導致應該設置減速帶而沒有設置，埋下事故發生的禍根。另外，王業偉對施工方在施工期間的交通疏導工作監督不到位。因此王業偉對連州市「11.11」較大道路交通事故的發生應負有一定的責任。（4）連州市廣源碳酸鈣有限公司違反《廣東省道路貨物運輸源頭超限超載治理辦法》（廣東省人民政府令第201號）規定的責任要求，為事故車輛超標準裝載，造成事故車輛實際載質量超過行駛證核定載質量5500kg，對連州市「11.11」較大道路交通事故的發生應負有一定的責任。（二）事故性質經調查認定：清遠市「11·11」道路交通事故是一起因違規駕駛、非法超載引起的較大生產安全責任事故。四、對事故有關責任人員的處理建議根據《行政監察法》、《安全生產法》、《道路交通安全法》及《生產安全事故報告和處理條例》、《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》和《廣東省行政過錯責任追究暫行辦法》等規定，對清遠市「11·11」較大道路交通事故涉及的相關責任人和責任單位提出如下處理建議：（一）追究刑事責任人員劉強，皖S2B653重型半掛牽引車（牽引皖SF353掛重型普通半挂車）駕駛員，安徽省渦陽縣城東鎮何樓行政村人。劉強駕駛具有安全隱患及載物超過行駛證核定載質量的車輛上路行駛，未按照操作規範安全駕駛，對事故發生負有直接全部責任，涉嫌交通肇事罪，建議司法機關抓緊對其進行刑事責任追究。（二）給予黨紀、政紀處分人員1.胡建強，1972年出生，漢族，中共黨員，2012年11月任連州市公安局交警大隊連州中隊中隊長。胡建強作為管轄事發路段的交警中隊中隊長，對轄區內的交通安全隱患問題失察；對該路段的交通危險性認識不足，在人流高峰期時段未能科學安排警力在該路段重要地點（如十字路口）進行疏導；在事故路段施工期間，對未中斷交通的施工作業道路安全監察不到位，未能監督施工方落實對單邊通車的下坡車道（事故路段）設置減速帶；對轄區內道路交通安全秩序維護工作落實不力，沒有每天安排專人在執勤點執勤，以便指揮和疏導交通。對事故的發生負有領導責任。根據《行政監察法》第三十一條、《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第八條的規定，建議給予行政記過處分。2.王業偉，1965年出生，漢族，中共黨員，連州市交通運輸局副局長，分管交通基礎建設，聯繫公路局、公路站工作，2013年11月任國道G323線和省道S114線（連州市區至水足塘段）路面改造工程項目部辦公室副主任。王業偉作為項目部辦公室具體負責人，在工程施工過程中，對施工方報送的《道路交通安全疏導方案》把關不嚴，對已排查出的安全隱患沒有採取積極措施落實整改，另外，對施工方在施工期間的交通疏導工作監督不到位，對事故的發生負有領導責任。根據《行政監察法》第三十一條、《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第八條的規定，建議給予行政記過處分。（三）給予行政處罰的人員和單位連州市廣源碳酸鈣有限公司未能履行安全生產主體責任，違反《廣東省道路貨物運輸源頭超限超載治理辦法》（廣東省人民政府令第201號）規定的責任要求，為事故車輛超標準裝載，對事故的發生負有一定責任。建議由清遠市安全生產監督管理局按照《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，對連州市廣源碳酸鈣有限公司及其負責人李海濱依法作出行政處罰。（四）給予問責的單位根據《廣東省行政過錯責任追究暫行辦法》第五條的規定，責成連州市人民政府向清遠市人民政府作出書面檢討，同時抄報清遠市紀委及安委辦；責成連州市公安局交警大隊、連州市交通運輸局向連州市人民政府作出書面檢討，同時抄報連州市紀委及安委辦。五、事故教訓及整改防範措施意見為認真吸取「11·11」較大道路交通事故的教訓，舉一反三，切實防範類似事故的重演，調查組提出以下幾點建議：1.連州市各級各部門要認真貫徹落實安全生產工作「一崗雙責」的要求，堅持「安全第一、預防為主、綜合治理」的方針，進一步落實企業主體、政府（部門）監管責任，加大工作力度，全面系統分析當前道路交通較大道路交通事故多發的問題，集中精力研究制定具體措施，切實把責任、任務、措施落實到基層、落實到企業、落實到崗位；主管部門要堅持勤檢查、常敲打，及時處置問題和隱患，加大整改督查力度，防患於未然。2.連州市政府要積極籌措並努力向上級政府和有關部門爭取資金，科學規劃，有效解決事故發生路段多年存在的安全隱患。3．連州市各級各部門要督促客運、貨運企業強化內部安全生產管理，落實企業安全生產主體責任，強化事故隱患排查治理，提高駕駛人員的安全意識；要加大安全投入，科技興安，充分有效利用GPS監控等手段，加強對重點時段、重點路段、重點車輛的安全監控，防範事故發生。4．連州市公安交警部門和交通運輸部門要認真貫徹執行《道路交通安全法》、《公路法》等法律法規的規定，以長途客運、貨運為重點，加強溝通協調和信息共享，會同有關部門加大對無證駕駛、超類別範圍駕駛、超速、超載、超限、疲勞駕駛、高速公路違法上下客和違規停車、不按規定線路行駛等非法違法行為的打擊力度。5．連州市各級各部門要開展交通安全宣傳教育進機關、企業、社區、農村、學校的活動，宣傳交通法律法規以及超速、超員、超載等違法行為的危害，以血的教訓警示道路交通參與者依法依規駕乘交通工具。來源：清遠市安全生產監督管理局網站(2015年06月10日)
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