老年小腦血管母細胞瘤二例並文獻複習

圖 1 女，76 歲。左小腦佔位 a. 左小腦內側近小腦幕緣囊實性佔位，腫瘤結節強化明顯，瘤結節位於囊內；b. 病理結果：片狀增生的間質細胞間填充少量散在分布的毛細血管，間質細胞核呈圓形或卵圓形、大小不一，部分胞質空或呈泡沫狀，細胞無明顯異性，未見核分裂像（HE×400）；c. 術後腫瘤全切除，無腫瘤殘餘 圖 2 男，82 歲。右小腦佔位 a. 右小腦半球內富血管性腫瘤，瘤結節均勻強化明顯，邊緣基本光整；b. 病理結果：以管腔不規則、直徑大小不等的毛細血管為主，大小不等的間質細胞疏鬆排列於血管間隙之間，並可見部分間質細胞胞質空或呈空泡狀，右上角示一迂曲擴張的毛細血管，腔內充滿血液，未見核分裂像（HE×400）；c. 術後腫瘤全切除，無腫瘤殘餘，腫瘤結節血管 "流空" 影消失。

中樞神經系統血管母細胞瘤 (hemangioblastma，HB) 系血管源性良性腫瘤，約佔顱內腫瘤的 2％，佔後顱窩腫瘤的 9％-10％，小腦半球是其最常見的好發部位。其好發於成年人心，年齡超過 75 歲的老年血管母細胞瘤手術病例少見，國內文獻鮮有報道。我們成功手術治療 2 例老年小腦血管母細胞瘤，現報告如下，並結合文獻複習。

病例報告

例 1 女，76 歲。因右側肢體麻木 2 個月入院。6 年前因 "左側基底節區腔隙性腦梗死" 就診當地醫院，頭顱 CT 未發現顱內佔位。入院時體檢：神清語利，右側面部感覺減退，左側正常，右側肢體體表感覺麻木，小腦共濟試驗陰性，Romberg 征陰性。頭顱 MRI 示：左側小腦橋腦角區囊實性佔位，腫瘤結節強化明顯，考慮囊實性血管母細胞瘤 (圖 1a)。

入院診斷：血管母細胞瘤 (小腦半球，左)。入院後眼底及腹部 CT 檢查：均未及異常，考慮散發性血管母細胞瘤。混合氧吸人麻醉，行左側枕下旁正中人路開顱，取下骨瓣切開硬腦膜後顯示囊腔內囊液呈淡黃色，靠近小腦幕緣見腫瘤實性部分，血供豐富，左側小腦前下動脈供血，完整全切除腫瘤結節，大小 2．0 cm ×2．0 cm×1．5 cm。

術後患者四肢活動自如，主動及被動咳嗽反射好。術後病理 (圖 1b) 示：血管母細胞瘤(WHO I 級)；片狀增生的間質細胞間少量毛細血管，部分胞質呈泡沫狀，未見核分裂像。術後患者行走自如，7 d 好轉出院。隨訪 10 個月，患者恢復正常生活。術後 MRI 檢查(圖 1c)：腫瘤全切除，未見腫瘤殘餘。

例 2 男，82 歲。因行走不穩 8 個月，頭痛、嘔吐 2 個月入院。入院時體檢：神清語利，雙側小腦共濟試驗陽性，右側明顯，Romberg 征陽性。頭顱 MRI 示：右側小腦半球血管性佔位，強化明顯，考慮血管母細胞瘤 (圖 2a)。

入院診斷：血管母細胞瘤 (小腦半球，右)。入院後眼底及腹部 CT 檢查：均未及異常。考慮散發性 HB。術前 DSA：右側小腦前下動脈分支及右側小腦幕動脈供血，團塊狀腫瘤染色明顯，考慮右側小腦半球實質性血管母細胞瘤；術前未給予血管內栓塞治療。

行左側俯卧位枕下後正中右拐入路開顱，取下骨瓣切開硬腦膜後顯示實質性腫瘤位於右側小腦內，與小腦幕粘連緊密，邊界清楚，完整全切腫瘤，大約 3．5 cm×3．0 cm×2．5 cm。術後患者四肢活動自如，主動及被動咳嗽反射好。

術後病理 (圖 2b)：血管母細胞瘤 (WHO I 級)；大量毛細血管、間質細胞疏鬆排列於血管間隙之間，可見部分間質細胞胞質呈空泡狀。術後 10 d 好轉出院。隨訪 9 個月，患者生活自理，能自行慢走。術後 MRI 檢查 (圖 2c)：腫瘤全切除，未見腫瘤殘餘。

討論

中樞神經系統血管母細胞瘤又稱血管網狀細胞瘤。本病常散發，有部分病例 (約佔 20％～30％) 伴有 Von Hippel-Lindau(VHL)病，後者屬於一種常染色體顯性遺傳性疾病。散發性血管母細胞瘤的好發年齡在 40～50 歲；而 VHL 相關性血管母細胞瘤的好發年齡在 20-30 歲，常伴發視網膜血管瘤、肝腎囊腫、胰腺囊腫、腎上腺等部位囊腫或腫瘤，是一種位於常染色體 3p25～26 的 VHL 腫瘤抑制基因種系突變所致的常染色體顯性遺傳性疾病。

高齡老年血管母細胞瘤個案報道較少，國外學者 Laborde 等於 1991 年報道了 1 例 95 歲高齡老年小腦囊性血管母細胞瘤成功手術病例；國內病歷資料完整的超過 75 歲老年血管母細胞瘤病例報道目前未查及。回顧國內外文獻，我們分析老年血管母細胞瘤病例的發病情況、病理類型、發病機制以及治療原則和注意事項等方面的特點。

1．發病情況：顱內血管母細胞瘤可發生於任何年齡（35 d～75 歲 )，年齡超過 60 歲的幾乎全是散發性病例，本組 2 例老年小腦 HB 均為散發性病例。

對於老年性 HB 患者，具備老年人腦腫瘤的臨床特點：(1) 起病和病程不典型，很少出現劇烈頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀。(2) 多數以精神障礙為首發癥狀。(3) 局灶性神經功能缺失表現突出，也常為首發癥狀。本組 2 例老年小腦 HB 以顱高壓及共濟失調起病，癥狀相對典型。

2．腫瘤類型：(1) 影像學類型：本組老年女性小腦 HB 像學表現為：囊性腫瘤，囊壁表面是腫瘤結節。老年性小腦 HB 影像學表現為：無囊性成分的實性腫瘤。與成人散發性 HB 在影像學上並無特殊性差異。(2) 組織學病理類型：小腦血管母細胞瘤鏡下可分為三型。網狀型：腫瘤組織中以擴張的毛細血管為主。

細胞型：腫瘤組織中以間質細胞為主。中間型：即介於網狀型和細胞型之間，腫瘤組織中含有擴張的毛細血管，其間填充有間質細胞。本組女性患者病理屬於細胞型；而男性患者病理屬於網狀型。此兩病例之病理類型與成人 HB 病理類型無特殊差異；亦未見明顯細胞核異型性，均屬於 WHO 級，顯示無老年性腫瘤惡性變的傾向。

3．發病機制：HB 起源於中胚葉的胚胎殘餘組織，是一種先天胚胎性血管源性良性 (WHO I 級) 腫瘤。Conway 等認為：老年人中樞神經系統發生 HB，系與老年性腫瘤抑制基因突變，HB 腫瘤基因逃避腫瘤抑制基因監視，導致 HB 相關性腫瘤基因表達。

他們還認為：散發性 HB 與 VHL 相關性 HB 的根本起因均系基因系列的改變；HB 的基因突變發生在常染色體 3p25-26，這種基因系腫瘤抑制基因，此基因突變可能導致中樞神經系統 HB 的發病。上述描述一定程度上闡明了老年人在 75 歲以上高齡仍可以出現良性胚胎源性 HB 的發生、疾病的發展、臨床癥狀的持續性加重的根本原因。

4 老年性 HB 治療原則和注意事項：隨著人口老齡化及 CT、MPI 等診斷技術的普及應用，老年人腦腫瘤患病率呈逐步升高趨勢。手術治療老年性 HB，對於神經外科學者而言極具挑戰性；隨著現代麻醉技術的不斷進步，手術中減少出血、避免血壓劇烈波動，結合嫻熟顯微神經外科技術，整塊全切除腫瘤，盡量縮短手術時間。術後要密切觀察、監護，積極處理併發症。

同時要合理補液，不宜過分限制補液量，以免造成因血容量不足而增加腦梗死和腎功能受損的發生；避免應用腎毒性藥物，積極糾正水、電解質紊亂等一系列措施在對老年 HB 患者的術中、術後治療中尤為重要；術後早期下床活動對防止術後肺部感染同樣重要。

Laborde 等認為：高齡不應成為可切除病變的手術禁忌證；年齡在本質上並不增加手術的風險。Dujovny 和 Charbel 統計：神經外科腫瘤手術的病死率在 1％～2％，超過 65 歲老年人手術病死率 9％，超過 85 歲老年人手術病死率為 10％，手術風險包括病死率的增加主要是由於全身潛在性疾病患者臨床身體狀況所決定的。這些觀點及結論被 Neumann 所證實，他們得出了相似的結論。

我們結合文獻複習及臨床工作經驗，認為年齡超過 75 歲的老年性小腦屬少見疾病，手術存在巨大挑戰，充分的術前評估，利用現代麻醉技術，結合嫻熟顯微神經外科技術，整塊全切除腫瘤，術後積極處理併發症，老年性 HB 同樣可取得較好預後。

編輯： qianqian