史上最牛內經課:陰陽五行學說和藏象學說

史上最牛內經課:陰陽五行學說和藏象學說 2017-01-06 熊繼柏 中醫思維十 中醫思維十

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導讀陰陽五行學說的基本概念就在於陰陽是辯證觀,五行是系統論。陰陽五行學說是我們中醫學理論的綱領,這一點,是毫無疑問的。

【作者介紹】

熊繼柏,湖南中醫藥大學教授,主講《內經》課,並主講過《難經》、《金匱要略》、《溫病條辨》和《中醫內科學》。先後8次被湖南中醫藥大學評為優秀教師、教學效果好的老師和學生最喜愛的老師,近幾年來更是赴北京、上海、廣州、深圳、香港等全國20多所中醫藥院校、醫院講學、會診,聽眾逾萬人,是一位真正的名師。

運用《內經》理論,辨治疑難病證

熟悉我的人都知道,我是一個搞臨床的人,臨床搞到什麼程度呢?每個月看1000人。儘管現在退休了,一個星期只上三次門診,但是還要看1000人。所以我一年看的病要上一萬。年年如此,沒有間斷過。過去在農村一天看一百號,天天如此。

那麼我們作為一個中醫,怎樣才能達到治療疑難病這個水平呢。首先一點你要會治常見病,你如果連常見病都不會治,你怎麼談得上治疑難病呢?治療疑難病,必須要有紮實的理論功底,否則這個疑難病擺在你面前你就無從辨證,無從分析,無從診斷,無從用方。因為你不具備這樣的理論功底,你就不可能分析到位。同時要有豐富的臨證經驗,不然疑難病擺在面前往往就是一團亂絲啊。

岳美中老師講得好啊,「辨證如理亂絲,用藥如解死結」,要有這樣的功夫的啊,否則你治療不了疑難病。當然也不可能所有的疑難病都能治,《內經》講上工也就是十全九,何況我們還達不到這個水平,不可能達到十全九。我經常講我自己達不到十全九,我能夠爭取達到百分之八十就非常了不起的,這是我個人對自己的要求。有百分之八十是見效的,這就已經很不錯了。

《素問·著至教論》《素問·氣交變大論》這兩篇文章都先後提到:「夫道者,上知天文,下知地理,中知人事,可以長久」。這就告訴我們,醫道要了解的知識特別多。《內經》就是這樣,包含了天文,地理,人事。所以張景岳說《內經》是「上極天文,下窮地理,中悉人事」。具

體地講呢,就是《內經》給我們確立了中醫學完整的系統的理論體系。這個完整的系統的理論體系不僅是《內經》的,而且是整個中醫學的。可以講《內經》的理論體系,也可以講中醫學的理論體系。這個理論體系是些什麼內容呢?歸結起來就是十大學說。我講的這個內容就是把《內經》理論體系的十大內容(十大學說)跟大家做一個簡要的介紹。這樣,對於《內經》的理論就有一個比較全面的了解。

  • 陰陽五行學說

  • 陰陽五行學說,是《內經》獨有的東西,也是我們中醫獨有的東西。它源於古代的哲學思想。《易經》的《繫辭》裡面講:「一陰一陽之謂道。」「道」,就是自然界的法則,自然界的規律。《易經》的這個話,就是把陰陽作為自然界的一個法則。《內經》講陰陽,是講的什麼呢?《素問·陰陽應象大論》有云:「陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求於本。」

    「陰陽者,天地之道也」,還是《易經》的思想。自然界的法則,自然界的規律,就是陰陽。「萬物之綱紀」,指出陰陽是萬事萬物分類的綱領;「變化之父母,生殺之本始,神明之府也」,這是講的來源。「父母」「本始」是指來源,生長,消亡,變化的根源就是陰陽。「神明之府」,這個「神明」不是講人的精神面貌,是講自然界的變化運動。有一些教科書把這個「神明」解釋成人的精神面貌,這是錯誤的。

    因為《內經》裡面講神是包括兩種,一種是自然界的神,一種是人體的神。自然界的神,就是講自然界的變化運動。人體的神是講人體的生命活動,這是廣義的,講人的神志思維,這是狹義的。這個概念我們要清楚啊,《內經》有原文,《素問·陰陽應象大論》《素問·天元紀大論》都有這個話:「神在天為風,在地為木,在天為熱,在地為火」。這個神是什麼呢?自然界的變化運動。陰陽是自然界的法則,自然界的規律,一切的生長收藏變化運動都在於陰陽。

    自然界的萬物都離不開陰陽,那我們人呢?「人身有形,不離陰陽」《素問·寶命全形論》)。人也一樣,我們中醫就用陰陽這個法則來認識自然,認識人體。張景岳有一句話:「陰陽者,一分為二也」,這個話出自《類經》。《內經》裡面又講:「天為陽,地為陰,日為陽,月為陰」《素問·陰陽離合論》)「積陽為天,積陰為地」「左右者,陰陽之道路也」《素問·陰陽應象大論》)。在人呢,男為陽,女為陰,氣為陽,血為陰,「陰陽者,血氣之與男女也」《素問·陰陽應象大論》)。

    這都是從《內經》的原文中出來的。所以一切事物都用陰陽來分類,那這個法則是個什麼法則呢?這個法則用哲學家的話講,就是辯證法。所以張景岳講一分為二,實際上就是辯證法。因此啊,陰陽就是辯證觀,中醫的辯證思想就是陰陽。

    我們認識自然是分陰陽,認識人體分陰陽,認識生理分陰陽,認識病理分陰陽,指導治療分陰陽,藥物分陰陽,看脈分陰陽,哪個東西不分陰陽啊?「察色按脈,先別陰陽」《素問·陰陽應象大論》),二十八脈裡面一半是屬陽的,一半是屬陰的,《瀕湖脈訣》講得很清楚。藥物「氣味辛甘發散為陽,酸苦涌泄為陰」 《素問·陰陽應象大論》)。事物都要分陰陽。

    所以陰陽是個什麼東西呢?就是一個辯證法則。它不是具體指某一個東西,如果你硬要講某一個東西,那就是水為陰,火為陽,「水火者,陰陽之徵兆也」《素問·陰陽應象大論》),這不就很清楚嗎?因為萬事萬物都可以用陰陽來劃分,大而天地,日月,小而每一個物體,比如這個杯子,上面是陽,下面是陰,外邊是陽,裡邊是陰,這個教室,外邊是陽,裡邊是陰,那邊坐的人,男為陽,女為陰,所以,《素問·陰陽離合論》講:

    「陰陽者,數之可十,推之可百,數之可千,推之可萬,萬之大,不可勝數,然其要一也。」

    它的關鍵是一個,就是辯證的法則。所以陰陽是我們中醫學理論的綱領,我們把它作為一個理論綱領,不論是什麼事物,都用這個綱領去認識,比如八綱辨證,它的綱就是陰陽。《傷寒論》六經分證,實際上它的綱也是陰陽,三陽是陽證嘛,三陰是陰證嘛,它按照《內經》的三陰三陽來劃分。大家學過中醫學基礎,就是了解陰陽學說實際上就是中醫的辯證觀。

  • 五行

  • 五行是什麼?五行本來出於《尚書·洪範》,春秋戰國時期的書。《尚書·洪範》裡面講五行,第一個是水,它第一個講的不是木而是水,第二個講的火,第三個講的木,第四個講的金,第五個講的土。「水曰潤下,火曰炎上,木曰曲直,金曰從革,土曰稼穡」。它是講的五種物質的特性,關鍵在於特性。我們中醫學《黃帝內經》就把《尚書·洪範》中的五行論搬到我們《內經》裡面作為一種理論。作為一種什麼理論呢?仍然用五行這種物質的特性,來說明萬事萬物的類別和聯繫。

    我們對萬事萬物的認識不僅有陰陽一個大綱,一個大的法則,而且有五行來分類,分為五種類,並且說明它們之間的複雜的聯繫,這就是五行。所以,我們看看,《素問·天元紀大論》講:「天有五行御五位,以生寒暑燥濕風」。五行,主五個方位,東南西北中,產生五風。換句話講,就是指五風,風、熱、濕、燥、寒,用五行來分類。

    而人呢?「人有五臟化五氣,以生喜怒思憂恐。」人有五臟,五臟又化生五種功能,產生什麼功能呢?產生神志活動,即喜、怒、思、憂、恐。那就是說,用五行來認識自然界,用五行來認識人體,就根據這樣一個認識,在我們《內經》裡面就成了一個五行系統。這個五行系統呢,就是把自然界和人體融到一起歸類。這個歸類具體的原文就在《素問·陰陽應象大論》。

    我們來看一段,《素問·陰陽應象大論》:

    「東方生風,風生木……在天為風,在地為木,在體為筋,在藏為肝,在色為蒼,在音為角,在聲為呼,在變動為握,在竅為目,在味為酸,在志為怒。」

    我們看看這段文字,它歸了些什麼類。東方,方位;風,五氣;木,就是五行;在天,自然界,天上的氣候,是風;在地下,五行,是木;在人體,就是筋;在人體的五臟,就是肝;在五色裡面,蒼色,青也;在五音里,為角;在聲,為呼;在變動,這個變動是講肝臟的變動,肝臟的變動就是病變舉動,它的最常見最主要的舉動是什麼呢?是握,握就是拘攣,拘攣就稱為握。在竅,肝開竅於目;在味,味就是酸味;在志,五志裡面,就是怒。這就是五行歸類。

    我們再看一段,「南方生熱,熱生火……在天為熱,在地為火,在體為脈,在藏為心,在色為赤,在音為徵,在聲為笑,在變動為擾,在竅為舌,在味為苦,在志為喜。」

    在天,熱氣;在地,屬火,五行裡面的火;在體,為血脈;在臟,心臟;在五色,赤色;在五音裡面,是徵,「角徵宮商羽」,五音;在聲,就是笑聲;在變動,為擾,注意《陰陽應象大論》原文裡面,這個字是個「憂」字。我現在把它改過來了,因為我發現《陰陽應象大論》當中這個「憂」字極有可能是錯的。為什麼呢?

    第一,這裡是講的變動,不是講的情志,前面的變動是握,這個變動如果是憂,憂是情志,這不符合邏輯。第二個理由,後面的肺為憂,這又出現個「憂」,是重複的,這是第二個理由。但是這只是一種推測。另外《素問·五常政大論》有這麼一句話:「赫曦之紀……其動炎灼妄擾」。「赫曦之紀」,就是講的火運之年,這一年的主要病變,是什麼呢?炎灼,就是火熱病變;妄,就是神志妄動;擾,注意這個擾字,妄擾,它不就是亂動嗎?我們又稱為躁擾不寧,是不是?火熱就會擾亂心神,那不就出現躁擾不寧啦。

    因此,從《五常政大論》反饋到《陰陽應象大論》,這個「憂」字很可能是錯的,多半是筆誤。古人寫「憂」字和「擾」字怎麼寫的,就差一個提手。所以我就琢磨這個字肯定是個「擾」字,不是「憂」字。接下來,在竅就是舌;在味就是苦味;在志為喜。後面還有幾段,我就不列舉了。

    這幾大段文字,「東方生風,風生木」,「南方生熱,熱生火」,「中央生濕,濕生土」,「西方生燥,燥生金」,「北方生寒,寒生水」,就是一個系統的五行歸類。這就形成了一個五行系統,即將自然界的方位、五風、五色、五味、五音,人體的五臟、五氣、五官、五種病變舉動等聯繫起來,形成了一個五行系統。所以張仲景的《傷寒論》緒論裡面講:「夫天布五行,以運萬類;人稟五常,以有五藏。」天,人,萬事萬物都用五行來歸類。張仲景的《金匱要略》裡面又講:「夫人稟五常,因風氣而生長」,一開頭就是這句話。所以它離不開這個陰陽五行。

    我們運用五行來對萬物進行歸類,對人體進行歸類,形成一個五大系統。形成五大系統歸類以後,我們還要進一步認識它的變化。第一個變化,就是相生的規律,第二個變化,就是相剋的規律,這是兩大規律。相生的規律,五行不是主五時嗎?生長化收藏,就是春、夏、長夏、秋、冬,這是一個什麼規律呢?這是一個五行相生的規律,木生火,火生土,土生金,金生水,水生木,春-夏-長夏-秋-冬,它是一個相生的順序。我們就形成了一個五行相生的規律,就是這麼認識的。

    生長化收藏,實際上就是一個相生的規律,春生才有夏長,夏長才有長夏化,長夏化才有秋收,秋收才有冬藏,有了冬藏才有春生。自然萬物是如此,我們種莊稼更是如此,氣候也是如此。這是相生的規律。那麼相剋的規律呢?《內經》裡面講了很多,我舉一條,《素問·六節藏象》裡面「五運之始,如環無端……五氣更立,各有所勝,盛虛之變,此其常也。」這是規律,我們叫「勝之」,簡稱相剋。春勝長夏-木克土,長夏勝冬-土克水,冬勝夏-水克火,夏勝秋-火克金,秋勝春-金克木,這就是五行時之勝,按照時令的相勝。實際上呢,就是五行相剋的規律。

    我們認識五行相生相剋,是從自然界的變化來認識的。因此我們學習五行哪,不能把它看成呆板的五種物體,這樣就錯了,它講的是特性。古人最早是認識一年五季的變化之間的複雜關係。《內經》把它延用過來,認識人體,那麼人體五藏之間,六腑之間,五官之間,五體之間,也就根據五行這個相生相剋的理論去認識它的變化。歸根結底,五行是系統論。

    我用兩句很簡單的話概括,陰陽是辯證觀,五行是系統論。這就是我們要理解的陰陽五行學說的基本的概念,陰陽五行學說的基本概念就在於陰陽是辯證觀,五行是系統論。陰陽五行學說是我們中醫學理論的綱領,這一點,是毫無疑問的。

    史上最牛內經課:藏象學說

    什麼叫藏象學說?西醫講臟腑學,中醫不講臟腑,而講藏象。張景岳有一個解釋,什麼叫藏象。藏象這個名詞啊,出於《素問·六節藏象論》:「藏象何如?」什麼叫藏象呢?「藏居於內,形見於外,故曰藏象」《類經》)。這個「見」要念「現」,表現的現。「藏居於內」,是講人體臟腑在形體之內,這是指解剖而言,就是西醫的解剖學知識。中醫有沒有解剖呢?有的。《靈樞·經水篇》首先提到:「夫八尺之士……其死可解剖而視之」。腑髒的大小,六腑盛谷的多少,腸胃的大小長短,臟腑的上下位置,臟腑的堅脆,都有。

    這就是說,在我們《內經》裡面,就已經有解剖知識,只是沒有西醫解剖那麼細微。中醫是講整體的,但是它也想到胃有多少的容量,大腸有多長,小腸有多長,大小腸怎麼銜接。《難經》不是還講了個「七沖門」嗎?唇為飛門,口為戶門,會厭為吸門等等,把人消化道的七個關礙都搞清楚了,不通過解剖它怎麼知道?我們古人有解剖啊,王清任不是寫了個《醫林改錯》嘛。他自己講他到處去看死人,要把這個臟腑的解剖給搞清楚。

    那就是說,在我們中醫的歷史上,確實有解剖,《黃帝內經》就有這樣的記載,這是一點不假的,這個解剖是什麼呢?就是今天我們西醫所講的解剖。當然沒有現代醫學的解剖所講的那麼細那麼微,它只是講一個大概而已。這就是「藏居於內」。「形見於外」,形,形象,就是表現在外的。臟腑的功能表現在外,這叫「形見於外」。那麼加起來就稱「藏象」,落腳點在「象」,而不是「藏」。這就是我們中醫學藏象學的特點。

    中醫的藏象學,講的是臟腑的功能。這一點特別重要,作為臨床的中醫,特別要注意這個藏象學。為什麼?你連五臟六腑的功能都不能了如指掌,那麼你在臨床上,你就無從辨證了。臨床上所出現的病變,往往就是功能失職。如果你熟悉藏象理論,你一眼就可以看出來這是哪個臟腑功能的失職。如果你不熟,那你就搞不懂啊。比如我們現在教室突然關燈啦,電燈熄啦,這是功能失職。誰的毛病呢?咱們都知道,電工班的毛病。那是你了解啦,如果你不了解,你就可能會跑到廚房裡去找炊事員。這行不行呢?那你找錯門了。中醫看病就是這樣,一定要了解五臟系統的功能,這個是至關緊要的。

    我們學中醫,往往容易誤入歧途。在這個問題上,是個至關重要的地方。把中醫的藏象學看成是西醫的解剖學,這就錯啦。問你是什麼病呢?肝病。那去做個B超,看肝臟腫了沒有?肝臟萎縮了沒有?你去驗個血,看你的轉氨酶有多高。這是西醫的檢驗,也當然重要。而我們當中醫,如果局限在這一點上的話,就大錯特錯了。

    因為,我們中醫的肝還有大量的功能,比如肝藏血,如果調節血量的功能失常,這就是肝的病。所以,血壓高,與肝有關,女子的月經不調也與肝有關。肝主氣機的疏泄,氣機不利,氣機郁滯,這是肝的毛病。臨床上有肝氣犯胃,肝氣乘脾,這也是屬肝的病變。肝主怒,有些人煩躁易怒,也與肝相關。肝與膽相表裡,當膽有毛病,反映到肝,肝有毛病,就反映到膽,這個也與肝相關。肝主筋,筋有病也是肝的病啊。

    肝主風,與風相通,風者,動也,「風勝則動」。抽搐、麻木、痙攣、半身不遂、振掉、搖擺,這個你找誰啊,首先找肝啊。「諸風掉眩,皆屬於肝」。這都是有理論的啊。我們臨床上就要根據這些東西去分析。剛才還有講肝開竅於目啊,還有肝的經脈循行啊,肝經循行在哪些部位,哪些部位的病變就是肝的病,要一目了然啊。基本路線你都不清楚,怎麼行呢?你得跟交警似的,哪裡出事故啦,你馬上就要知道在哪個地方,要很清楚啊。我們認識人體的時候,也得跟交警一樣,把人體循行的經絡路線要搞清楚。

    藏府與經絡是相聯繫的,這個東西你如果不知道,一個臟它與哪個府相聯繫,與哪些體表相聯繫,與哪些官竅相聯繫,與哪些經脈相聯繫,與自然界哪個時令相聯繫,如果這些東西都不懂的話,你怎麼當中醫啊?你就只能頭疼醫頭,腳疼醫腳。頭疼吧,給你開川芎、白芷、細辛、藁本,腿疼吧,給你開牛膝、木瓜,腰疼給你開杜仲、續斷,肚子疼吧,開厚朴、廣香、烏葯,就只能達到這個水平了。

    所以中醫的這個藏象學說是絕對要熟的。我們注重的是功能,而不是解剖。有的病人一來啊,提著一個袋子,什麼東西啊?CT、B超等一大包。其實中醫不是搞這個的。為什麼呢,你不是講解剖的,你不是開刀的,你是要辨證論治的。例如腰椎間盤突出,片子上哪個部位突出看得清清楚楚,但你怎麼治?第二個腰椎還是第三個腰椎突出,你難道用藥還有區別啊?沒有吧,是不是?這些檢查結果只是給了我們一個值得參考借鑒的信息,就是病人確實腰椎間盤突出,或者確實長了腫瘤,或者確實在哪個部位有梗塞,這個告訴我們了。

    你知道這個大的病種了,但是,我們是要辨證的。我量血壓都不量,為什麼?我就是量到你是高血壓,量到你是低血壓,又怎麼樣呢?我沒有這樣的處方專治高血壓啊,我必須根據辨證開方啊,是不是?中醫就是要根據藏象的功能去辨證。所以這個藏象學說啊,對我們中醫來講,是至關重要的,尤其是臨床醫生,必須重視。

    《內經》裡面關於藏象的知識,講得很具體。比如《素問·六節藏象論》裡面講:「心者,生之本,神之變也,其華在面,其充在血脈……通於夏氣。」我就講這一條,看看古人是怎麼認識的。心,是生命的根本,因為心者,君主之官。十二藏府,以心為主,為什麼呢?心主神明,是我們的首腦機關。我們現在有人講,神明不是心主的,是腦主的。

    殊不知我們中醫是以五臟為系統的,這是一個理論體系,它絕不是講解剖。腦由哪兒主啊?腦的神明是由心主的。腦所藏的髓是由腎主的。它是由五臟分工的,你為什麼還要講腦呢?這不就無形之中變成了西醫的解剖學嗎?所以我們不要犯這樣的錯誤。不然的話,我問你啊,吳鞠通的清宮湯,他清哪個地方的啊?這是治昏迷的,治熱入心包的方。現在你要改,那就要改成清腦湯了,熱入心包就要講熱入腦包了,是不是?肯定不行。

    我們中醫不能這麼講。中醫的理論系統是五臟系統,這是以五臟為核心來認識的。它幾千以來已經形成一個理論系統,我們不能隨便亂改。我們要先把古人的東西搞明白,在沒明白之前,最好不要亂改。

    這一段你看看,裡面講了它的榮華在面,它的充養在血脈,而且通於夏氣等等。五臟都是這麼講的,就把人體整個形成一個系統。前後連貫,這樣就形成一個理論系統了。後面幾段我就不講了啊。

    《素問·靈蘭秘典論》裡面把人體的十二臟腑劃分為十二官,把整個人比喻成一個國家,這是一種形象的描述。這個國家的統治集團就是五臟六腑。五臟六腑既統一又分工,它有嚴密的組織。心者,是「君主之官」,為什麼是君主呢?主神明。肺者,是「相傅之官」,為什麼?因為它主治節,就是治理、調節,整個國家的治理調節歸它負責。

    肝,主謀慮。膽,主決斷。膻中,主情志表現,誰的情志表現呢?心臟的情志表現。脾,倉廩之官,管糧倉的,管消化的。大腸,是傳導糟粕的。小腸,是化物的。腎,是藏精的。三焦,主水道。膀胱,藏津液,而且還主排泄,氣化等等。這是講它們主要的功能。這個十二官,就把我們人體的主要功能歸屬到十二臟腑,這就形成了一個完整的系統,各個方面都有人管,所以哪個方面出故障就要找哪個系統。

    《素問·五藏別論》還把五臟六腑做了一個總體的分工。五藏和六腑一個是藏精氣的,一個是藏水谷的,一個叫「滿而不實」,一個叫「實而不滿」。滿者,精氣盈滿;實者,水谷充實。這兩個字要搞清楚啊。五藏,是藏精氣的,精氣盈滿而不能被水谷所充實,這就叫「滿而不實」。六腑,是傳導水谷的,水谷能充實其中,但是它不能受精氣的盈滿,它不藏精氣,叫「實而不滿」。這就是兩者在大體上的分工。《靈樞·本藏》又進一步講了這個問題,但是它加了個內容,「五藏者,所以藏精神血氣魂魄者也」。

    我們推敲這幾個字眼。精,精微物質,這是剛才前面講的「五臟者,藏精氣而不瀉」。神,神明活動。魂魄,也是神明活動。這就進一步具體了,那就是說五臟不僅藏精氣,而且又藏神。因此我們《內經》裡面有「五神臟」的說法。《靈樞·本神》:「肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,實則怒;脾藏營,營舍意;心藏脈,脈舍神;肺藏氣,氣舍魄;腎藏精,精舍志。」這一段就反映了五臟藏精又藏神,而且藏精藏神還有虛實的證候表現。人的精是由五臟所藏,人的神是由五臟所主,所以臨床上有很多神志方面的病變,我們要根據病變不同的表現,推敲到五臟。

    《內經》裡面,關於藏象學重點就是講生理,然後反證到病理。所以我們認識《內經》裡面的藏象學,就是認識五髒的生理和它的病理。這是第二個學說。

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