子宮腺肌症-----程宇宏整理

子宮腺肌症的常見問題

一、什麼叫子宮腺肌症？

子宮腺肌症(adenomyosis)是由於子宮內膜基底層侵入子宮肌層引起的一種良性病變。以往曾稱內在性子宮內膜異位症，而將非子宮肌層的內膜異位症稱外在性子宮內膜異位症以示區別。子宮腺肌症多發生於30～50歲經產婦，約有半數患者同時合併子宮肌瘤，約15％患者合併子宮內膜異位症。可分為瀰漫型和局灶型二類， 後者又稱為子宮腺肌瘤，不易與子宮肌瘤相鑒別。根據病灶的浸潤深度可分為三級：病灶僅浸潤淺肌層、病灶浸潤達中肌層、病灶浸潤超過中肌層。

通俗地講，就是子宮的肌肉和腺體發生了毛病。子宮由三層組織組成，裡面是子宮內膜，中間是肌肉，外面是一層和腹膜一樣的漿膜。正常情況，子宮內膜應在肌層下面，它們之間有界限。假如子宮內膜和表淺的肌肉層受到損傷，如分娩、多次人工流產和刮宮等，子宮內膜將乘虛而入。它們在子宮肌肉里生長發育，並刺激周圍的肌細胞增生，就形成了子宮腺肌症。在肌肉里的子宮內膜可以和正常的子宮內膜一樣，隨月經周期變化而出現周期性充血、水腫甚至出血，會引起強烈子宮收縮而出現劇烈下腹痛。有時，子宮腺肌症只出現在子宮某一個部位，使局部子宮肌細胞明顯增生形成腫塊，這時稱為子宮腺肌瘤。但它實際上不是真正的腫瘤，並不含瘤細胞，和周圍沒有明顯的界限。

二、為什麼會得子宮腺肌症？

真正的致病機制並不清楚。多數學者認為與遺傳、損傷（如刮宮和剖宮產）、高雌激素血症、病毒感染有關。通過對子宮腺肌症標本進行連續切片檢查，發現子宮肌層中的內膜病灶與宮腔面的子宮內膜有些是直接相連的，故一般認為多次妊娠和分娩時子宮壁的創傷和慢性子宮內膜炎可能是導致此病的主要原因。此外，由於子宮內膜基底膜下缺乏粘膜下層，且子宮腺肌病常合併有子宮肌瘤和子宮內膜增生過長，故有人認為基底層子宮內膜侵入肌層可能與高雌激素的刺激有關。

將手術取下的肥大子宮切開觀察，可以發現有新鮮或陳舊的子宮肌層出血，這是異位的子宮內膜組織在子宮肌層造成的表現。有些在子宮肌層的異位內膜組織甚至會有增殖、分泌、蛻膜化等類似月經周期的變化。雖然對屍檢及因病切除子宮的標本作連續切片檢查，發現10～47％的子宮肌層中有子宮內膜組織，但其中僅70％有臨床癥狀。

三、子宮腺肌症有何臨床表現？

以月經過多，進行性痛經為主要表現。痛經程度嚴重，表現為持續性下腹痛、腰痛、肛門墜脹感伴有噁心嘔吐。常導致不孕或貧血。

繼發痛經發生在年齡較長婦女，即年近40歲時，痛經逐漸加重，往往是痙攣性。表現為生孩子後數年開始出現月經期小腹痛，而且通常越來越重。一般要用止痛藥，不少病人需要打止痛針。有的婦女疼得在地上打滾兒，打止痛針也不能完全止痛，久而久之，打止痛針效果也越來越差，以至不能堅持日常工作。痛經是由於在經期異位內膜水腫，出血，刺激肌壁痙攣性收縮所致。

月經量增多，經期延長，容易出現貧血，少數可有月經前後點滴出血。這是由於子宮體積增大，子宮腔內膜面積增加，及子宮肌壁間異位子宮內膜影響子宮肌纖維收縮之故。

婦科檢查子宮增大，多數為均勻增大，但子宮正常大小甚至小於正常者也可有腺肌病存在。質硬，有壓痛。少數患者可有結節狀突起或表面不規則狀。在經期時子宮可增大，質地較平常時軟，壓痛可更為明顯。少數患者在行性生活時有疼痛感，面部生長痤瘡、黃褐斑等。

四、如何診斷子宮腺肌症？

中年生育期婦女，繼發性、逐漸加重的痛經，應考慮有子宮腺肌病。如伴有月經過多、經期過長、子宮增大，更應考慮子宮腺肌病。B超檢查最好在月經期或月經剛乾凈時，典型者表現為子宮均勻增大，肌肉間有許多散在小囊腔反射。子宮碘油造影可見在一處或數處進入肌壁，形成憩室狀影，但其陽性率只有20%左右，應與子宮肌瘤鑒別。部分患者可做盆腔磁共振檢查，以了解子宮肌層及病灶情況。最終診斷還靠子宮大體和病理組織學檢查。

五、子宮腺肌症患者能懷孕嗎？

子宮腺肌症常好發30至50歲的婦女，尤其是接進更年期的婦女。通常這群病人多已完成生育任務，比較不用再擔心不孕的問題。但近年來，隨著多次人流、刮宮患者的增加，二十多歲的年輕人、超過30歲仍未生育的女性患子宮腺肌症者亦並非少數。

對於這些患者來說，一旦得到子宮腺肌症最關心的問題，就是會不會影響生育能力導致不孕? 一般普遍認為嚴重的子宮腺肌症，尤其合併有子宮內膜異位症的患者，容易導致不孕。這類病人子宮肥厚又容易有盆腔粘連等，不利於排卵及胚胎著床，自然懷孕率就不高。幸運的是，年輕婦女有嚴重的子宮腺肌症並不多見。如果是輕微子宮腺肌症患者仍是有機會懷孕的。此外，如果是得到局限性的肌腺瘤，可以手術切除腫瘤保住子宮，未來仍有機會可懷孕。

那麼，如果長腺肌瘤的患者懷孕了，孕期是否會有流產的危險？長局限性的肌腺瘤者懷孕了，是否會增加流產率，目前沒有足夠的文獻可以證明。如果是瀰漫性的子宮腺肌症，流產的機率可能比較高。

六、子宮腺肌症怎樣治療？

子宮腺肌症的治療方法可以分為保守治療及手術治療兩大類：

1. 保守治療

對於年輕還有生育需要的病人以及接近停經期的婦女，採用保守治療盡量保住子宮免於全切除是首要考量。近來，用於臨床的緩釋左炔諾孕酮的宮內節育器（商品名，曼月樂）可明顯改善子宮腺肌症患者痛經和盆腔痛、月經過多等癥狀，為此類患者增加了一個治療選擇。但藥物治療仍是主要的治療方法，包括：

(1) 非類固醇的抗炎症藥物可以使癥狀得到緩解，如消炎痛、芬必得等止痛藥。

(2) 口服避孕藥也有效，周期服用不但可抑制排卵，有避孕作用，還可使子宮內膜和異位內膜萎縮，使經量變少，痛經消失。但是對更年期婦女長期使用並不適當。副作用有噁心、嘔吐、乳脹、突破性出血和體重增加等。目前多用於未婚或暫無生育要求又痛經明顯的輕度患者。但停葯後痛經多又複發。

(3) 丹那唑，可以阻斷子宮腺肌症組織的芳香酵素活性，抑制下丘腦、垂體，且直接作用於卵巢，降低FSH、LH以及E、P水平，也可直接與子宮內膜的雌、孕激素受體結合，導致子宮內膜萎縮，引起閉經，稱假絕經療法。近年研究還證明，達那唑可通過免疫調節作用，抑制內膜細胞的增生。服藥期間月經會暫停，因此不再痛經，持續吃藥三個月到六個月就可以使子宮肌層變薄，子宮也變小。副作用有低雌癥狀，如乳房變小，陰道乾燥、出汗、潮熱等。此葯為雄性激素衍生物，長期服用可能會出現聲音低沉、青春痘、長鬍子等副作用。此外還可導致脂代謝異常及肝功能受損，故心、肝、腎功能不全者禁用；治療期間，應同時服用保肝葯並監測肝功。

(4) 米非司酮，為人工合成的19-去甲睾酮衍生物，因與孕酮受體有強的結合力，而產生強抗孕酮作用，引起閉經，緩解疼痛。早些年廣泛用於抗早孕，近年來有作者試用於治療內異症，證明有一定臨床療效。停經3~6周後恢復正常月經，複發率高。有學者報道100mg/d×3月，癥狀改善，但是病變依舊；50mg/d×6月，則癥狀與病灶均有好轉。國內試用低量長療程治療，月經第二天開始，10mg/d，連服6個月，目前尚處於摸索階段。

(5) 孕三烯酮（內美通），其作用機理是抑制垂體FSH、LH分泌，與孕激素受體有強的結合能力，與雌激素受體結合能力弱，故有強抗孕激素及中度抗雌激素作用。小劑量治療即可起到良好效果，適用於各種類型的內異症。由於藥物在血漿內半衰期長達24h，故用藥方法為每周2次，每次2.5mg，月經第一天及第四天服用，以後每周服藥時間固定不變，6個月為一療程。內美通治療內異症優於達那唑，副作用較達那唑輕，複發率低，妊娠率高，且服法簡便。但價格較貴。

(6) GnRHa（諾雷得、達菲林等），是近年來治療內異症安全有效的新葯，為人工合成的天然GnRH類似物。正常情況下，GnRH以微量脈衝式從下丘腦釋放，與垂體表面的受體結合，形成受體—配體複合物，經內化運輸到細胞內，刺激垂體釋放LH和FSH。人工合成的GnRHa與垂體促性腺激素受體親和力較正常GnRH強100倍。故用藥後，開始階段短期內，因絕大部分受體被佔領和內化，血漿FSH、LH及E2一過性增加約持續1周左右。藥物持續作用大約10~15天左右之後，垂體表面受體量急劇減少，這種現象即為受體下調作用，從而LH水平顯著下降，稱藥物性垂體切除，最終使卵巢類固醇激素減少。由於GnRHa是一種緩釋劑，可恆定向血液中釋放GnRH，故有效地抑制垂體—卵巢系統，使血清E2的水平維持在絕經期後水平（給葯後15天，E2<50pg/ml），使子宮內膜萎縮。一般停葯後75天排卵，90天恢復月經。GnRHa治療內異症療效好，可使患者臨床癥狀完全緩解，病灶明顯縮小。GnRHa治療內異症改善率為85%~90%，腹腔鏡下病灶改善率為50%~80%，妊娠率為40%~60%，複發率為16%~59%。但該葯價格昂貴。

GnRHa藥物副作用少，主要是雌激素水平過低引起類似絕經期綜合征表現及骨質丟失、乳房變小、陰道乾燥、出汗、潮熱、血管舒縮功能障礙。嚴重程度因人而異，但一般患者均能耐受，多於停葯後恢復。該葯無達那唑、內美通所引起的體重增加、痤瘡、肝功損害等副反應。長期應用GnRHa所致的嚴重低雌狀態（E2<20pg/ml）可能引起鈣代謝異常，從而增加骨質疏鬆症的危險，大多數患者停葯後即可恢復。對需要12個月或更長時間重複治療的複發病例，為消除這一副作用，可採用反向添加治療，即在GnRHa應用的同時加用小劑量雌激素或雌、孕激素替代療法（HRT），使E2濃度維持在30~45pg/ml，既不刺激病灶生長，又可維持正常骨代謝，使血清中骨代謝指標維持在正常範圍。從而可以維持治療或延長治療時間。

上述這些藥物都是暫時緩解癥狀，控制病情，一但停葯一段時間，病灶會逐漸回復原狀，沒有任何藥物能根治此病，且費用昂貴，因此只適用於年輕還有生育需要的病人。

2. 手術治療

對於局限性的肌腺瘤，只要手術將肌腺瘤切除即可，子宮可以保留，部分病例可採用腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除的微創術式。如果是瀰漫性的子宮腺肌症，可以手術將子宮壁切薄，再給予術後藥物治療，是有機會受孕的，不過一段時間仍有複發的可能。近年來，也有採用子宮動脈栓塞介入治療子宮腺肌症並獲得成功的報道。以上這些保留子宮的手術方法適用於有生育需求的病患。

至於35歲以上、已完成生育任務、苦於嚴重痛經或經血過多影響生活品質的病人，手術切除子宮是最有效也是最常用的治療療法。

近年來，國內外學者開始用宮腔鏡治療子宮腺肌症，挖除子宮內膜後月經大大減少，有的不再來了，痛經也明顯見好。

3. 懷孕

孕期卵巢排卵被抑制，不來月經，對於子宮腺肌症病灶本身即具有治療作用。對於想生育的年輕病患，最好趁保守療法仍有效未複發之際，趕快嘗試受孕，仍有機會成功懷孕的。有報道統計，腹腔鏡下病灶挖出術+體外助孕，治癒率達到95%。

七、子宮腺肌症會癌變嗎？

子宮內膜異位症(EM)惡變的發生率以往認為0.7%%～1.0%，最近認為≥2.5%。通常認為，子宮腺肌症和子宮肌瘤一樣，很少癌變。

八、如何預防子宮腺肌症？

子宮腺肌症的預防尚缺乏有效措施。但及時發現和治療生殖道狹窄或梗阻性疾病，少生育，少做人工流產或刮宮術，有可能減少其發病機會。

說說子宮腺肌症患者的飲食注意啥！ 有些女性的月經期可謂是「上刑期」，劇烈痛經會伴隨月經悄然而至。你知道嗎？持續痛經，有可能是子宮肌腺症的表現。子宮腺肌症患者最常見的癥狀就是會出現痛經的現象，要想徹底治療該疾病除了積極配合醫生進行治療外，還要注意日常飲食，那麼子宮腺肌症飲食注意事項有哪些？專家建議患者朋友，日常飲食注意多吃新鮮蔬菜水果。

專家給我們介紹子宮腺肌症飲食注意事項：

第一、不要吃酸的食物，酸性食品有固澀收斂作用，使血液澀滯，不利於經血的暢行和排出，因此痛經者應盡量避免在經期使用此類食物。酸性食物包括米醋、酸辣菜、泡菜、石榴、青梅、楊梅、草莓、楊桃、櫻桃、酸棗、芒果、杏子、李子、檸檬等。

第二、辣椒、麻椒對於子宮腺肌症患者也會造成影響，有一部分痛經病人，本來就月經量多，再吃辛辣溫熱、刺激性強的食品，會加重盆腔充血、炎症，或造成子宮肌肉過度收縮，而使痛經加重。所以像辣椒、胡椒、大蒜、蔥、姜、韭菜、雞湯、榴連及辛辣調味品等，痛經病人應該盡量少吃或不吃。

第三、不要貪涼，腸胃功能不佳的女性，經前和經期應忌食生冷寒涼食品，如冷飲、生拌冷盤、螃蟹、田螺、蚌肉、蛭子、梨、柿子、西瓜、香蕉、苦瓜、山竹、綠豆、黃瓜、荸薺、柚、橙子等，以免寒凝血瘀而使痛經加重。

第四、像蝦、鹹魚、羊肉、鰻魚等也有要少吃。

第五、不要吃桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素成分的食品。

子宮腺肌症的中醫辯證治療

子宮腺肌病，又稱內在性子宮內膜異位症，為目前婦科的常見病，多發病之一，多見於30～40歲的生育年齡婦女。以繼發性與進行性加重的痛經、月經失調（月經量多，經期延長或月經前後點滴出血）、不孕等為主要癥狀，西醫目前的治療方法是子宮全切或用激素保守治療。保守治療有一定的療效，但複發率較高。雖然惡變幾率很小，卻給無數的婦女帶來了痛苦和困擾。西醫認為，子宮腺肌病的主要病理變化為異位內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區出現紫褐色斑點或小泡，最後發展為大小不等的紫藍色實質結節或包塊。積數多年治療婦科疾病的臨床經驗加祖傳配方，結合西醫對本病病理的研究，指出傳統中醫雖無此病名記載，但根據本病的臨床癥狀和體征，應歸屬於痛經、癥瘕、月經不調、不孕等病證範疇。

本著祖國醫學的整體觀念，認為人體是一個有機的整體，臟腑氣血之間，是相互協調，相互影響的。對本病的認識和治療，也當由此入手。唯有「陰平陽秘」，氣血經絡循行暢達，才能維持機體的正常生理功能。本病症之發生，源於氣滯、腎虛、寒凝、血瘀、痰濕、手術等因素，導致臟腑的功能失調，氣血不和，氣機不暢。而血液留經，瘀血留聚，則氣滯血瘀，經脈不通，發為痛經；瘀滯日久，積而成癥；影響胞宮脈絡，沖任失調，導致月經失調，不孕等證。根據其臨床表現，將本病概括歸納為以下幾種常見類型。

1氣滯型：

症見月經先後不定期，經量或多或少，有血塊，塊下痛減，經前乳房或兩脅脘腹脹疼，拒按。經前或經行少腹脹痛，舌黯，邊有瘀點或瘀斑，苔薄白，脈弦澀。多因素性抑鬱，情志不遂，七情內傷，肝失條達，氣機不利，血行不暢，阻滯經絡。

治法以疏肝行氣，祛瘀止痛，軟堅散結。方選血府逐瘀湯加減治療。

2寒凝型：

症見經前或經行少腹冷痛，喜溫而拒按。經血量少有塊，塊下痛減，手足不溫，舌質紫黯，苔白，脈弦緊。此因素體稟賦不足，或貪涼納冷，或經期淋雨涉水，寒客於胞，血凝於經，阻滯於絡。

治法以溫經散寒，通陽行滯，化瘀散結。方選少腹逐瘀湯加減治療。

3痰濕型：

症見經前或經期小腹疼痛，或悶脹難忍，經行衍期，量少有塊，帶下量多，色白黏稠，脘腹痞悶，舌胖苔白膩，脈沉滑或濡。皆因素體脾虛，或飲食勞倦，或久居濕地，或肝失疏泄，肝氣橫逆，脾胃受損，脾失健運，濕濁內停，聚而成痰。濕性重濁，其傷於人，留滯臟腑、經絡，最易阻遏氣機，使氣機升降失常，痰濕下注沖任，阻滯胞絡。

治法為除濕化痰，行氣止痛，軟堅散結。方選二陳湯加味治療。

4腎虛型：

症見經期或經後腹痛，喜溫喜按。經量時多時少，或淋漓不凈，腰痠腹墜。不孕或易於流產，尿頻，舌質淡黯，苔白，脈沉細澀。多因素體腎虛，或房勞不節，產育過多，手術創傷，腎精虛損，氣虛血瘀，阻塞脈絡。

治以補腎益精，化瘀止痛，軟堅散結。方選桃紅四物湯和五子衍宗丸加減治療。

5血瘀型：

症見經行少腹刺痛，拒按。經色黯黑有塊且大，塊下則痛減或微痛，月經錯後，經量不多，舌質紫黯，有瘀點或瘀斑，苔薄白或黃，脈澀細弦。此證型多因經期產後，血室正開，胞脈空虛，風寒之邪乘虛而入，寒凝則血瘀，氣血瘀阻，運行不暢，阻於經遂；或由於人工流產，或診斷刮宮，醫源性造成的出血，使血液離經，停留體內，未能及時消散或排出體外而成。

治宜活血化瘀，溫經通絡，軟堅散結。方選膈下逐瘀湯加減治療。

雖然對此病症進行了大致分類，但以上所及諸型仍難以完全概括本病，還是要針對每一個個體，制訂與之相一致的治療與調攝護理方案。即便症有所屬，每個證型的病程亦經常會改變，寒熱虛實當夾雜互見。故辨證論治時，不應拘泥於固定的證型與固定的方劑施治，而必須辨證求因，求其本而治之。正如《備急千金要方·論大醫精誠》所指出的「病有內同而外異，亦有內異而外同」，故因人、因病、因時、因地，個體化治療是十分必要的。孔伯華先生亦有名言曰：「蓋病有久暫不同，緩急之異，則祛邪與扶正，須在靈活，有宜急祛其邪而後調其正者，有宜先固其正而後徐退其邪者；有宜寓攻於補者，有宜攻補兼施者；似此輕重先後，當隨證制宜，凡病皆應如此，則可不致拘執有偏耳。」

「治病必求其本」針對本病病因複雜，主要病機是瘀血等情況，抓住主要矛盾分析研究，指出痛經，經血不調是貫穿本病的主要臨床表現。治法並不是簡單的調經止痛，而是治以養血益腎，活血止痛，調經散結，使瘀血去而新血生，結節包塊消之散之。經血調，腎精氣完實；氣血經絡循行而暢達，機體才能恢復正常的生理功能。常常根據就診患者所表現出來的證候進行分析，然後辨證治療，再參照西醫的檢查結果，對治療效果進行驗證。通過長期的臨床實踐，積累了大量而豐富的經驗，創擬了治療子宮肌腺症的經效新方「培元化瘀調經湯」。經臨床驗證，較近些年來流行的「活血化瘀」法更高一籌，功殊而效佳。

轉孔柏華醫案教授一則

女，36歲，痛經，經血不調，經期不準病已數年。每次月經來臨之際，乳房脹痛，小腹疼痛，經至的第一和第二天，小腹疼痛加重，拒按，痛處固定不移，以致卧床不起；經色暗紅，有血塊，血塊排出後疼痛減輕，月經量時多時少；帶環後月經淋漓不盡，月經錯後3～6天不等；伴有情緒不穩，睡眠不安，腰痠不適，大便不實，帶下量多色白；孕2育1，人工流產3。在某醫院行婦科和B超檢查，診斷為子宮腺肌病。四處求醫，經中西藥保守治療，效果不佳，西醫建議手術治療（子宮摘除）。患者不同意，經友人介紹，求治於本診所。望其面色不澤，有黃褐斑，舌暗淡苔薄白而潤，診其脈弦滑，雙尺沉緩無力。-

西醫診斷：子宮肌腺病。-

中醫診斷：痛經。-

辨證：氣滯血瘀，肝腎不足。

治法：行氣止痛，活血化瘀，滋腎安神。

方葯：自擬培元調經湯加減。

桑寄生24克，續斷12克，金狗脊12克，党參12克，炒桔核12克，台烏葯10克，木香12克，元胡12克，炒酸棗仁6克，全當歸10克，丹參15克，川芎2克，青皮6克，桃仁10克，益母草10克，浮小麥30克，夜交藤30克。同時囑咐患者月經前不宜進食雞蛋和帶魚；服藥期間忌食梨、杏、李子和江米；月經如臨之際，月經量多則停葯，量不多則繼續服藥。先後進葯十五劑。

二診：訴此次月經期間疼痛減輕，顏色較以往紅，血塊變小，經行6天，經期錯後2天，睡眠較安，煩悶減輕。舌淡略暗，苔薄白，脈搏緩無力。

效不更方，上方減浮小麥、桃仁、益母草、川斷。加炙黃芪10克、枳殼6克、焦六曲12克、炒雞內金12克、焦麥芽12克。葯進六劑。

三診：諸症有所緩解，繼續守方治療，先後進葯十二劑。

四診：今覺有些腹脹不適，乳房稍脹，倦怠，惟恐月經錯後而就診，舌淡紅，苔少，脈緩較前有力。治宜舒肝益腎，養血活血。上方減去党參、橘核、焦六曲。加生山楂12克、生六曲12克、桃仁10克、益母草12克。又進六劑。

五診：此次經來無腹痛等不適，神安，色鮮無塊，血量正常，行經5天，面色紅潤有澤，黃褐斑淡化和銳減；囑咐患者可去複查。

六診：患者到醫院婦科複查子宮軟硬適中，B超示子宮大小正常；子宮腺肌病已愈。病人甚慰，特來告捷；今述少腹有輕微不適感，白帶不多，色淡黃而無異味，舌邊稍紅，苔薄黃，脈滑略數。治以養血，和血，理氣，佐於清熱利濕。

桑寄生24克，夜交藤30克，忍冬藤20克，蒲公英20克，黃柏12克，雞內金12克，枳殼6克，酸棗仁9克，桃仁10克，生山楂12克，生六曲12克，全當歸10克，川芎2克，烏葯10克，川厚朴9克，元胡12克，雞冠花12克，木香6克，青皮6克，益母草10克。六劑，半年後患者應邀複診，述痛經已消，諸症悉除，經調期准，未見任何不適之感。

馬老師治療子宮腺肌症驗案一則

42歲。痛經20年」

患者平素月經不規律，周期24~28天，經期7天，末次月經3月26日來潮。量多，色鮮紅，有血塊，痛經明顯，劇痛時影響工作，經前乳脹、腰酸，帶下量多，色偏黃，有異味，近4年反覆頭暈發作。既往體健，生育史：1-0-3-1，1次剖腹產，3次無痛人流。

輔檢：2014年2月12日本院B超示：子宮三徑18cm，內膜7mm，子宮小肌瘤（8*6*8mm）。子宮底部肌層異常回聲，子宮腺肌瘤可能（37*23*38mm）。婦檢：外陰無殊，陰道暢，分泌物量多，色偏黃。宮頸光滑，子宮後位，偏大，質中，無壓痛，雙附件輕壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈細。

中醫診斷：癥瘕。 西醫診斷：子宮腺肌病子宮肌瘤

治則：解毒散結，清熱消瘀。

方葯：腺肌湯（半枝蓮15g、白花蛇舌草20g、三棱10g、莪術10g、乳香4g、沒藥4g、皂角刺10g、海藻15g、三七5g、肉桂粉（吞服）4g、地鱉蟲10g、水蛭9g、續斷15g、金蕎麥20g）7劑。散結鎮痛膠囊1盒。（龍血竭，浙貝母，薏米仁，三七）

二診：2014年4月29日。4月14日乳腺B超示：雙側乳腺小葉輕度增生，右側低回聲結節（3*4mm），4月15日外院體檢示：乳頭溢液。末次月經：4月22日，痛經較前緩解，第一天仍痛劇，後經量增多，痛緩。現已量少，色暗，舌脈如上。

方葯：清帶湯加減5劑。

三診：2014年5月5日。刻下第14天，小腹脹，乳脹，舌脈如上。

方葯：消癥湯（半枝蓮15g、白花蛇舌草15g、三棱10g、莪術10g、沒藥4g、乳香4g、皂角刺15g、海藻30g、橘核10g、牡蠣30g、石見穿15g、荔枝核10g）加枳殼10g，赤小豆15g，7劑。

四診：2014年5月12日。患者經期將近。方葯：消癥湯加鬼箭羽15g，劉寄奴15g，7劑。

五診：2014年5月26日。末次月經：5月19日，無痛經，今凈。繼續守上方7劑。

六診：2014年6月6日。方葯：消癥湯加鬼箭羽12g，劉寄奴10g，7劑。

七診：2014年6月13日。方葯：腺肌湯7劑。散結鎮痛膠囊1盒。

八診：2014年6月20日。末次月經：6月15日，量中，無痛經，未凈。方葯：消癥湯加減。

按語：腺肌湯與消症湯均為馬老師經驗用方，以治療各種子宮肌瘤，慢性盆腔炎、附件炎等癥瘕痼疾，其症涉及瘀、熱、痰、濕，病情易反覆，療程需3月。腺肌湯與消症湯相比，其中半枝蓮、白花蛇舌草、三棱、莪術、乳香、沒藥、皂角刺、海藻，八味葯相同，治療癥瘕，宜清熱活血，化瘀散結，此其意一也。消症湯另有橘核、荔枝核破氣下積，牡蠣、石見穿軟堅散結。腺肌湯另有地鱉蟲、水蛭破血散瘀，蟲葯功擅走竄，可下頑疾癥痼；三七活血散瘀，消腫定痛，《玉揪葯解》載其「一切瘀血皆破，一切新血皆止」；肉桂溫陽鎮痛，《藥性論》雲治「幾種心痛，殺三蟲，主破血，通利月閉……止腹內冷氣，痛不可忍」。續斷活血療傷，強腰續骨；金蕎麥清熱解毒，消腫活血。兩者相較，後者破瘀止痛之力更著。子宮腺肌症乃婦科頑疾，痛經逐日加劇，經血不能暢行，陳血積滯日久成瘀，不投以重劑，劍走偏鋒，終難取效。此劑久服傷身，故馬老師每於經前用藥，以止經痛。經期及經後氣血偏虛，虛人不可妄服重劑，故易消症湯清熱祛濕，散結除瘀，藥力較緩，加鬼箭羽、劉寄奴更添散瘀之力。以此兩方交替使用，不宜拘泥，適當靈活對症用藥，患者前後治療3月余，痛經緩解直至消失，繼續守方治療以固療效。

馬老師驗方治子宮腺肌症引起的痛經驗案

33歲。痛經1年。16歲月經史3-7/30，lmp8.30，05年葯流後不凈行刮宮術，之後月經量減少，色偏黯，夾血塊，無痛經，伴腰酸乳脹痛。近一年來經行腹痛明顯，腰酸，足跟酸痛，月經量極少。平素帶下量多，色黃，質粘稠，胃納可，大便結，夜寐欠安，入睡困難。生育史：1- 0-3-1（葯流後刮宮）。B超檢查：子宮肌瘤12 mm×8 mm×13mm，子宮肌層回聲改變，考慮子宮腺肌症可能。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，分泌物呈豆渣樣，宮頸光滑，子宮前位，偏大，質中，活動可，壓痛，二附件壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈細。

中醫診斷：痛經。

西醫診斷：黴菌性陰道炎、慢性盆腔炎、子宮肌瘤、子宮腺肌症。

方葯：仙方活命飲，7劑。

二診：2009年9月19日。足跟痛。舌脈如前。

方葯：消癥湯（三棱10g、莪術10g、半枝蓮15g、白花蛇舌草15g、皂角刺15g、石見穿15g、紫草15g、牡蠣30g、海藻30g、荔枝核10g、橘核10g、制乳香4g、制沒藥4g）加花麥腎20g、旱蓮草15g，7劑。

三診：2009年9月26日。脘脹，足跟痛。舌脈如前。

方葯：消癥湯加減（半枝蓮15g、白花蛇舌草15g、皂角刺15g、石見穿15g、紫草15g、牡蠣30g、海藻30g、荔枝核10g、橘核10g）加陳皮10g、五加皮10g、益母草30g，7劑。

四診：2009年10月9日。Lmp9.27，伴小腹脹、腰痛。舌脈如前。

方葯：1.消癥湯加減加紅藤30g、蒲公英20g、敗醬草20g，7劑。

2.活血散瘀灌腸液，6袋。

五診：2009年10月17日。無不適。舌脈如前。

方葯：1.中藥守上方，7劑

2.活血散瘀灌腸液，6袋。

六診：2009年10月24日。經未轉，無不適。舌脈如前。

方葯：1.消癥湯，6劑

2.腺肌湯（三七5g、肉桂粉（吞）4g、三棱10g、莪術10g、制乳香4g、制沒藥4g、蟅蟲10g、水蛭9g、半枝蓮15g、白花蛇舌草20g、皂角刺10g、海藻15g、續斷15g、野蕎麥根20g），7劑。

3.活血散瘀灌腸液，6袋。

七診：2009年11月16日。Lmp：2009.10.26，痛經，舌脈如前。

方葯：1.消癥湯，7劑

2.活血散瘀灌腸液，6袋。

八診：2009年11月21日。無不適。舌脈如前。

方葯：1.消癥湯（大），7劑。

2.腺肌湯加川斷12g、花麥腎20g，7劑。

3.活血散瘀灌腸液，6袋。

九診：2009年12月5日。月經未轉，尿TT（-）。舌脈如前。

方葯：消癥湯（大），7劑

十診：2009年12月26日。Lmp12.16，痛經已除。舌脈如前。

方葯：消癥湯（大），14劑

十一診：2010年1月16日。Lmp1.12，未凈，無痛經。舌脈如前。

方葯：消癥湯（大）加凌霄花10g，14劑

根據病史可知，該患為繼發性痛經，從西醫角度來看，病情並不單一，子宮腺肌病、慢性盆腔炎均存在。但從中醫角度來講，通過辨證，知其病機為濕熱瘀結，胞宮氣血運行不暢，而致症瘕、痛經。患者清宮術後，感受濕熱之邪，與血搏結，稽留於沖任、胞宮，以致氣血凝滯不暢，與血搏結，瘀阻沖任，結於胞脈，而成癥瘕，經行之際，氣血下注沖任，胞脈氣血更加壅滯，「不通則痛」，故使痛經。濕熱蘊結，損傷任帶二脈，任脈不固，帶脈失約，濕濁下注，故帶下量多，色黃豆渣樣；熱與血結則經量少，色黯有塊，熱灼津少，腸失濡潤，故大便結。瘀停胞脈，胞脈繫於腎，加之多次流產傷及腎氣，故伴腰酸足跟痛；熱憂心神，則入睡困難。濕熱困脾，運化失調，故脘脹。

老師經過多年臨床積累，創製了消癥湯和腺肌湯，前者可用於治療子宮內膜異位症、子宮肌瘤、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫、陳舊性宮外孕等，後者對於子宮內膜異位症或子宮腺肌症引起的痛經有一定的療效。消癥湯由六組葯對組成，三棱、莪術性雖平，卻能破血行氣，消積止痛，雖堅如鐵石亦能徐徐消除；乳香香竄入心經，能活血定痛，炒用活血作用較強，沒藥炒後刺激性減小，能活血止痛，消腫生肌，二者善治女子經行腹痛，老師常用其治療膜狀痛經或子宮內膜異位引起的嚴重痛經，且沒藥對多種致病真菌有抑制作用，可兼顧黴菌性陰道炎；白花蛇舌草清熱解毒，半枝蓮消炎又化瘀，常用於慢性盆腔炎、陰道炎；皂角刺為攻走血脈之葯，被稱為「瘍毒藥中第一要劑」，能清熱解毒，拔毒潰堅，多用於婦科癰瘍之證，慢性盆腔炎類似於中醫內癰，由濕熱蘊結所致，老師喜用仙方活命飲加減，方中就有皂角刺；石見穿活血止痛、清熱利濕，兼顧瘀熱濕濁所致帶下病；牡蠣、海藻軟堅散結，後者尚可活血化瘀，二者之於症瘕，消散能力甚好。橘核理氣散結止痛，《本草匯言》稱其治「婦人瘕疝、小腹攻痛、腰胯重滯、氣逆淋帶等疾」，此類描述與慢性盆腔炎相近，荔枝核入血分，行血中滯氣，治婦人血氣刺痛。腺肌湯乃消癥湯去牡蠣、石見穿、荔枝核、橘核加三七、肉桂粉、蟄蟲、水蛭、續斷、野蕎麥，藥量亦有加減。清熱散結之力稍弱，卻增溫經益腎之功，逐瘀之力亦較強。本案老師非經期以消癥湯為主清熱解毒，活血散結以使氣血調暢，月經將至或經行期改用腺肌湯清熱破瘀、溫經益腎，使胞脈充盈，經血下泄，則經血自調，痛經自消，患者用藥4個月後痛經治癒。

子宮肌腺病---老中醫絕招

子宮肌腺病是指子宮內膜侵入子宮肌層引起的一種良性病變，以往又稱之為內在性子宮內膜異位症。多發生於35-50歲的經產婦。 本病的病因尚未明確，一般認為它是子宮內膜基底層直接向肌層的浸潤。某些因素如損傷、炎症或持續高水平雌激素的刺激等，可能會破壞子宮肌層的防禦能力，因而促使本病的發生。少數位於深肌層的孤立病灶，則可能是子宮內膜碎片經血管或淋巴管擴散所致。 有哪些癥狀？ 1.痛經：為子宮肌腺病的典型癥狀，多為繼發性，進行性加劇，年近40歲始有痛經，呈痙攣性難以忍受。痛經程度與異位內膜浸入肌層的深度及嚴重程度呈正相關。 2．月經失調：具體表現為經量增多、經期延長或月經頻發，少數患者月經前後有陰道點滴出血。 3.性交痛：少數患者有性交痛現象，可能與合併盆腔子宮內膜異位症有關。 體征：子宮增大，多呈球型，質地較硬，可有壓痛。少數子宮表面不規則，呈結節樣突起，可能為局限型腺肌瘤或伴有子宮肌瘤所致。月經期，子宮可增大，質地變軟，有壓痛或壓痛較平時明顯 如何診斷？ 根據臨床表現及B超、子宮碘油造影等輔助檢查可以作出診斷。 如何治療？ 桂枝9克，大黃9克，桃仁10克，茯苓10克，白芍10克，丹皮10克，元胡10克。 *畏寒肢厥，少腹冷者，加吳茱萸6克，党參15克，阿膠15克。 *月經周期短，經量多者，加蒲黃炭10克，制香附10克，丹參10克，五靈脂10克，梔子10克，三七粉3克。 *月經周期短，經量少者，加生蒲黃20克，五靈脂20克，三棱10克，莪術10克，當歸10克，柴胡10克。 *盆腔包塊者，加丹參10克，穿山甲10克，海藻10克，乳香10克，沒藥10克，川芎10克，石見穿20克。 上藥加承煎煮2次，將兩煎藥液混合均勻，分2次服，每日1劑。 有哪些單驗方？ 1．桃仁10克，紅花9克，赤芍10克，川牛膝15克，當歸12克，川芎9克，熟地10克，柴胡10克，枳實12克，香附9克，益母草15克，元胡15克，甘草6克，水煎服，每日1劑。 2．炒小茴香10克，炮姜12克，桂枝10克，元胡12克，五靈脂10克，川芎9克，當歸15克，蒲黃9克，白芍15克，三棱10克，莪術9克，陳皮10克，甘草6克，每日1劑，水煎，分2次服。 3．党參15克，黃芪30克，炒白朮12克，當歸15克，川芎10克，赤芍12克，熟地10克，牛膝12克，紅花10克，桃仁9克，陳皮10克，甘草6克，水煎服，每日1劑。 特別提示 1．月經來潮疼痛時，要取安靜、舒適的體位，以利於全身放鬆。 2．避免經期不必要的婦科盆腔檢查，如有必要，操作應輕柔，避免擠壓於宮。 3．如有生殖道畸形所致經血外流受阻時均應及時手術治療

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