精彩解讀：卒中肩痛原因分析與康復

06-02

卒中肩痛概述

梁英教授開始先從卒中肩痛的概述出發，指出：

（1）卒中肩痛解析度高達34%-84%，常於卒中後1周-1月發病，嚴重影響患者康復訓練的進行，延長了患者的住院周期；

（2）肩是一個靈活性大、活動度大的關節，由7個關節組成結構精密而又複雜，但穩定性不足，因此容易發生損傷。

肩關節的解剖和生物力學特性

梁英教授從肩關節的解剖基礎入手，詳細介紹了肩關節的功能及生物力學特點。

（1）肩關節的骨性結構基礎：肱骨頭、肩胛骨。同時還有相關的解剖結構：肩峰、喙突、肱骨頭大結節、股骨頭小結節、肩胛岡等是肌肉、韌帶附著點的重要標誌。

（2）肩袖的構成其解剖特徵：肩胛下肌、岡下肌、岡上肌、小圓肌四塊肌肉的肌腱部分在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構。肩胛下肌起自肩胛下窩，止於肱骨小結節；岡上肌起自岡上窩，止於肱骨大結節上部；岡下肌：起自岡下窩，止於肱骨大結中部；小圓肌：起自肩胛骨外側緣上2/3的背側，止於肱骨大結節的下部。

（3）肩關節的韌帶結構中，喙肩韌帶起自肩峰前緣，向前下方走行，止於喙突後面，與肩峰、喙突共同構成喙肩弓。限制肩關節向前方移位。

（4）肩關節周圍的滑囊結構包括肩峰下滑囊、喙突下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘等，受到摩擦、撞擊等慢性刺激或損傷而引起滑膜炎症，滑膜充血、水腫、滲出增加，使滑囊腫脹、張力增加而產生劇烈的疼痛，甚至可造成周圍組織的粘連、滑囊內的粘連、纖維性的閉鎖或者鈣質的沉積。

肩關節的穩定主要依賴兩個方面：兩對力偶，肩胛骨穩定性。

（1）冠狀面力偶：三角肌、岡上肌、小圓肌、大圓肌組成一對力偶，以平衡肩關節的外展與內收，把肱骨頭包容在關節盂形成的槽中。

（2）水平面力偶：肩袖前方的肩胛下肌和後方的岡下肌圍繞著肱骨頭形成一對力偶，以平衡肩關節內外旋，肩胛下肌和岡下肌壓縮可以把肱骨頭包容在關節窩的中央。

（3）肩胛骨的穩定，上斜方肌上提肩胛骨，中斜方肌內收肩胛骨，下斜方肌下降肩胛骨。前鋸肌肩胛骨緊貼胸壁肩胛下角外旋。上斜方肌過度激活，中、下斜方肌和前鋸肌控制能力變弱。

正常肩關節活動時當上肢外展時，肱骨運動與肩胛骨外旋的角度比為2：1肌張力正常時，整個運動模式平穩有規律地進行，如果沒有肩胛骨的旋轉，上肢不能完成外展或舉過頭頂。

腦卒中肩痛的類型

梁英教授結合臨床病例，講解腦卒中肩痛的類型，包括：肩關節半脫位、撞擊綜合征、肩手綜合征、關節囊炎、痙攣和攣縮、臂叢神經損傷等。

（1）肩關節半脫位

肩關節半脫位普遍發生於腦卒中後軟癱期患者坐起時，其本身並不引起疼痛，但極易引起損傷。可分為三類：下方脫位，表現為肩胛帶張力喪失或提肩胛肌主動活動喪失，導致肩胛帶下垂，尤其是前鋸肌喪失了上提關節盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩關節向下傾斜，從後面觀察，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角內收明顯，較健側低，肩胛骨胸壁緣被拉離胸壁，成為「翼狀」肩胛骨；前方半脫位，肱骨過分伸展和內旋，肱骨頭相對關節盂偏向上前方，屈肘，旋前或旋後；上方半脫位，神經系統損傷後，神經張力增高，頸區增高的張力上提了鎖骨和肩胛骨，而軟癱的軀幹肌不能從下面對抗肩胛帶的上提，關節盂、肩峰和鎖骨被拉向上，離開肱骨頭，癱瘓臂的重量阻礙了肱骨頭的附屬運動。

（2）肩撞擊綜合征

腦卒中後患側肩胛骨肱骨運動規律喪失，肱骨外旋不充分，肱骨頭在關節盂內下移不充分。患肢被動抬起，肩胛骨旋轉有一個延遲過程，肩峰和肱骨頭之間的結構受到兩個堅硬骨質的機械性擠壓，被擠壓的結構出現疼痛。包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭斷裂等。

（3）肩手綜合征

肩手綜合征又稱為反射性交感神經營養不良障礙或I型複雜性區域性疼痛綜合征（CRPS），分為三個時期：

第I期：患者的手非常突然地水腫，且很快發生運動範圍明顯受限，水腫主要出現在手背，手的顏色呈橘紅色或紫色，特別是當手處於下垂體位時手有微熱及潮濕感，患側肩關節及腕關節疼痛，關節活動範圍受限，特別是前臂被動旋後受限明顯，腕關節背屈受限更為顯著。做被動，背屈時有明顯疼痛感。常持續3-6月。若積極治療，常常可改善癥狀，並控制其發展。未經治療則有些很快轉入第Ⅱ期。

第Ⅱ期：肩痛、運動障礙、手的水腫減輕，血管運動性變化，如皮膚的濕度增高和發紅，幾乎每位患者均有殘存。患手的皮膚和肌肉明顯萎縮、手指呈爪型。X線可見骨質疏鬆。治療困難。

第Ⅲ期：水腫和疼痛完全消失，未經治療，手的活動能力永久喪失，造成永久性後遺症，成為固定的特徵性畸形手。