【醫師總結】結合指南談高血壓診治

　　診斷　　評估高血壓並非僅僅根據患者血壓的高低作出判斷，應該包括以下4個方面的具體情況：①確定高血壓值及其他心血管危險因素；②高血壓的原因（明確有無繼發性高血壓）；③靶器官損壞及其相關臨床的情況；④結合患者的病史、家族史、體格檢查及實驗室檢查作出綜合性評估。　　降壓治療時機及目標　　2014年JNC8（美國高血壓預防、檢測、評估和治療聯合委員會第八份報告）推薦對≥60歲的患者血壓＞150/90mmHg就開始藥物治療，且僅根據年齡對降壓目標值進行了區分：≥60歲的患者血壓目標值為<150/90mmHg,<60歲者（≥18歲）的目標值為<140/90mmHg.糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為<140/90mmHg。對於糖尿病患者舒張壓靶目標值不同於2013年ESH/ESC標準，可能JNC8更強調舒張期的器官灌注壓。　　2013年ESH/ESC指南推薦，啟動降壓治療的時機與2010年版中國高血壓防治指南相同，但強調應先予以生活方式干預，無效時再進行藥物治療。所有髙血壓患者，無論低、中、髙危，降壓治療的目標收縮壓均為<140mmHg。除糖尿病患者舒張壓靶目標值從80mmHg調整到85mmHg外，其他患者舒張壓靶目標值均為<90mmHg。而80歲以下老年及80歲以上身體健康、意識狀態良好的高齡老年高血壓患者的目標收縮壓調整為140——150mmHg之間。　　2010年版中國高血壓防治指南推薦，≥80歲的患者血壓＞150/90mmHg或≥60歲的患者血壓＞140/90mmHg啟動藥物治療。一般的高血壓患者應將血壓控制在＜140/90mmHg；年齡≥65歲老年人的收縮壓應＜150mmHg，如能耐受可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病和穩定性冠心病的高血壓患者治療宜個體化，一般將血壓控制在＜130/80mmHg,腦卒中後的高血壓患者一般血壓目標為＜140/90mmHg。對舒張壓＜60mmHg的冠心病患者，應在密切監測血壓的前提下逐步實現收縮壓達標。　　治療　　非藥物治療：非藥物治療對降低血壓和心血管病危險的作用已得到廣泛認可,所有患者都應當終生採用。具體包括提倡健康生活方式,消除不利於心理和身體健康的行為習慣,達到減少高血壓以及其他心血管疾病的發病危險。如：戒煙限酒、減輕體重、有氧運動、限鹽（每日鈉攝入小於5克，可使正常人群的收縮壓下降1——2mmHg高血壓患者的收縮壓下降4——5mmHg）、補充鉀、減輕精神壓力、保持良好睡眠等。　　藥物治療：藥物治療是高血壓最主要的治療方法。JNC8首次指出β受體阻滯劑退出一線，另外，國內外研究結果發現，β-受體阻滯葯還有利於延緩高血壓患者發生骨質疏鬆的進程，其作用不容忽視。使得傳統降壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等藥物）面臨挑戰，這為新葯的研發提供了機遇。目前正在和開發新的降壓藥：①雙重血管肽酶抑製劑，通過抑制腦啡肽酶，增加擴血管活性多肽的水平起到擴血管降壓和抗增殖的效應。②醛固酮合成酶抑製劑，主要適應於難治性高血壓患者。③腎素及腎素原抑製劑及血管緊張素轉化酶抑-2增強劑，對各種類型的高血壓均有明顯降壓作用，並能改善充血性心力衰竭的心功能，且具有高選擇性、高專一性。④一氧化氮供體，在體內釋放出NO，直接舒張血管平滑肌，還可以抑制血小板的粘附、聚集和抑制血管平滑肌的增生。⑤疫苗，比目前ARB類葯更有優勢，長期有效平穩降壓、保護靶器官、無RAS反饋激活，可以改善高血壓治療依從性低、控制率低等問題[20]。這些新葯為難治性高血壓患者帶來了福音。　　器械及手術治療：儘管藥物是治療高血壓病的最主要措施，但隨著技術的發展，器械及手術也可能是部分難治性高血壓的治療方法。例如：①持續氣道正壓，主要針對由阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵引起的高血壓患者②腦幹神經血管減壓術，適用於小腦後動脈造成的延髓受壓導致血壓升高的患者③頸動脈壓力感受器刺激裝置④腎臟去神經術[22-23]，尤其適用於藥物降壓效果不明顯的高血壓患者，但其降壓效果飽受爭議，其降壓時效超過3年的遠期結果還沒有報道。⑤手術治療：如內分泌性高血壓是由內分泌組織增生或腫瘤，使其相應激素如醛固酮、兒茶酚胺、皮質醇等分泌過度增多，故對其腫瘤進行手術切除,高血壓就可緩解甚至治癒。此外，對腎動脈狹窄藥物治療無效的患者可行經皮動脈成形術或血管內支架，主動脈狹窄患者，若狹窄部位局限，無重要側枝循環，則首選介入治療。　　總之，高血壓的發病機制尚不完全清楚，臨床癥狀無明顯特異性，治療上主要以降壓為主，診斷上主要依靠測量血壓，但測量血壓要有正規的方法和注意事項，早期診斷和治療有助於延長患者生命，臨床醫生應該提高對該病認識及警惕性。高血壓在病因學、臨床病理、治療和預後等各方面均需要進一步研究。
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