EMAS立場聲明：絕經期血管舒縮癥狀的非激素治療

張穎 編譯 張師前 審校

摘要

目的：本文對絕經期血管舒縮癥狀的非激素治療進行綜述，為不能或不想接受絕經期激素治療（menopausal hormone therapy ，MHT）的圍絕經期或絕經後患者提供治療指南。材料和方法：文獻綜述和專家意見共識。結果：絕經期癥狀的非激素治療包括改善生活方式、飲食補充、非激素藥物應用、行為治療和替代療法。目前尚無充分證據證明：體格鍛煉或攝入富含植物雌激素的食物能有效緩解絕經期血管舒縮癥狀；且部分證據存在衝突。SSRIs（selective serotonin-reuptake inhibitors,選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑）、SNRIs（ serotonin norepinephrine-reuptake inhibitors，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取的雙重抑製劑）和加巴噴丁可推薦為MHT的替代藥物，主要用於治療絕經期潮熱癥狀。行為治療和替代醫學干預治療也有應用，但仍缺乏有力的證據。結論：絕經期血管舒縮癥狀的非激素治療有很多可行的措施。對於不想或不能使用雌激素治療的患者，非激素治療目前是切實有效的選擇。

1.簡介

絕經期癥狀有血管舒縮癥狀（潮熱、盜汗）、心理癥狀（焦慮、易怒、抑鬱、失眠、生活質量下降），泌尿生殖道癥狀（陰道乾澀、性交困難、尿頻）和全身癥狀（易疲勞、頭痛、關節痛）。這些癥狀在圍絕經期有加重的趨勢，但會在絕經後的5年內消退[1]。有些患者的血管舒縮癥狀會持續7年之久或更長[2]。

絕經期激素治療（MHT）包括單獨雌激素，雌激素聯合孕激素，替勃龍或聯合雌激素和SERMs（ selective estrogen receptor modulators ，選擇性雌激素受體調節劑）[3-6].雖然MHT是治療絕經期血管舒縮癥狀最有效的藥物，但並不適用所有患者，比如乳腺癌病史等[3]。

最近文獻統計，超過25萬名美國婦女存在潮熱等絕經期血管舒縮癥狀，並明顯增加了她們的門診就診率和相關就醫消費。然而，即使這些癥狀嚴重影響到日常生活，患者往往也不進行絕經期治療。因此，突出強調了潮熱治療的重要性[7]。

最近，EMAS總結分析了絕經癥狀的非激素治療選擇，旨在給不能或不想接受MHT的圍絕經期或絕經後患者提供實用的臨床指南。

2.絕經期血管舒縮癥狀的非激素治療

2.1.改善生活方式、飲食補充

體格鍛煉治療潮熱癥狀的證據是有衝突的。曾經有文獻提出，鍛煉能夠緩解絕經血管舒縮癥狀[8]。但是大多數文獻認為，這個結論是有待考證的。一篇RCTs的 Cochrane系統評價指出，無論是單獨研究還是與MHT或瑜伽對照，鍛煉緩解絕經血管舒縮癥狀的證據都是不充分的[9]。這個觀點在其它文獻中亦得到證實[10]。最近一篇RCT，將261名婦女隨機分為三組（兩個鍛煉組和一個對照組），也沒有得到鍛煉緩解潮熱或盜汗的結論[11]。我們需要更加嚴格的RCTs來證明或反駁鍛煉治療血管舒縮癥狀的觀點。另一方面，不能否認的是，適當的鍛煉能明顯提高圍絕經期或絕經後期婦女的生活質量 (QoL)，提升認知，改善體質，顯著降低整體死亡率[12,13]。

植物雌激素包含異黃酮香豆雌酚和木酚素三類，曾被推薦為血管舒縮癥狀的MHT替代治療，廣泛存在於大豆（含異黃酮）、蛇麻子（即「啤酒花」）[14,15]、亞麻籽（含木酚素）、水果、蔬菜和所有的穀物豆類中。這些植物對人體均有雌激素樣或抗雌激素活性[16]。提煉的或合成的大豆異黃酮均證實能減少潮熱癥狀的發生頻率和嚴重程度[17]。然而，最近一項meta分析並不贊成「植物雌激素的補充可有效緩解圍絕經期或絕經後婦女潮熱、盜汗癥狀的次數和嚴重程度」，儘管Genistein濃縮物（染料木素，屬異黃酮類）療效還需更深研究[16,18]。有報道稱，來自蛇麻子的異黃酮類，8-PN（8-異戊烯基柚皮素），可以改善血管舒縮障礙。但證據也尚需確鑿[14，15，19]。

黑升麻、聖約翰麥芽汁、人蔘、銀杏葉和當歸等中藥材也有相關研究。但是這些藥材的有效性和安全性有待考證[20]。最近一篇 Cochrane分析納入16篇RCTs共2027名絕經期婦女，將黑升麻與安慰劑、激素治療、紅三葉、氟西汀進行對照，結果證明黑升麻不能緩解絕經癥狀[21]。

2.2.非激素藥物干預

SSRIs（selective serotonin-reuptake inhibitors,選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑）和SNRIs（ serotonin norepinephrine-reuptake inhibitors，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取的雙重抑製劑）被推薦為替代MHT治療潮熱的藥物。研究發現SSRIs，如帕羅西汀、依他普侖、西酞普蘭、舍曲林等，能有效地減少潮熱的次數和程度[22].其中，帕羅西汀具有最佳的研究證據[23-25]，最近被美國FDA批准為絕經期潮熱的治療藥物[26]。SNRIs(文拉法辛、去甲文拉法辛)主要用於MHT禁忌的絕經期患者[27-29]。

加巴噴丁是GABA類似物，一些研究表明其能改善絕經癥狀。一篇meta分析發現，加巴噴丁能有效緩解絕經或他莫昔芬引起的潮熱癥狀[30]。但是研究間的異質性很大。加巴噴丁治療組的不良事件如頭暈、乏力等較多，造成中途終止率較高。一項隨機、雙盲、以安慰劑為對照的試驗，共納入了197名婦女。其中51%婦女在服用加巴噴丁後潮熱癥狀緩解，而頭暈、嗜睡、不安等副作用在用藥4周後消失[31]。另一項研究將加巴噴丁與小劑量雌二醇（經皮膚給葯）對照，發現兩者均能緩解潮熱癥狀，而且後者在用藥前8周的效果更顯著，但是最終結果並沒有明顯差異[32].Pinkerton等進行了一項3期隨機對照試驗，共評估了600名婦女，證明胃滯留型加巴噴丁更能顯著降低潮熱的次數和程度。但是與安慰劑相比，超過5%的患者因為副作用被迫停用加巴噴丁[33].

普瑞巴林與加巴噴丁很像，但結合了電壓依賴型Ca通道的α₂β亞基，也被嘗試用於治療絕經期潮熱[34,35]。一項3期雙盲的隨機對照試驗發現小劑量（75mg.bid.）普瑞巴林能有效緩解潮熱[35]。有些國家用維拉必利（苯甲醯胺類的神經鬆弛葯）來緩解絕經期血管舒縮癥狀，貌似也安全有效[36]。

α-2受體激動劑，主要是可樂寧，在一些國家用於治療絕經潮熱，大約在3月後起效[37]。β受體阻滯劑雖然對潮熱或失眠無效，但可以治療心悸或焦慮，故也受到了推薦[38]。

有研究表示SGB（ stellate ganglion blockade，星狀神經節阻滯術）可以改善絕經癥狀。一項小型研究提示SGB比普瑞巴林更有效[35]。但是，有些研究得出了不同結果[39]。在一項隨機假對照試驗中，實驗組和假對照組在減少血管舒縮癥狀的頻率上無明顯差異[40].

2.3.行為治療

認知行為、行為和正念（CBBMB）療法可被用來治療以抑鬱[41]為主的絕經癥狀，儘管證據有限[42]。電話自助認知行為療法似乎對絕經癥狀有積極影響[43]。放鬆和瑜伽等干預措施療效評估的結果不相一致[44]。一篇meta分析表明，4項研究均未能證明放鬆治療對絕經血管舒縮癥狀有效[45]。

2.4.替代和補充療法

一項meta分析對12篇研究進行評估，對針灸的療效進行了積極的肯定。它能減輕潮熱癥狀的嚴重程度，減少發病次數，並提高患者的生活質量[46]。同樣，一篇更早的Cochrane分析表明，針灸雖然不如MHT效果明顯，但與安慰劑相比是絕對有效的[47]。節奏呼吸、脊椎按摩、催眠等替代醫學方法也可治療潮熱，但是證據有限。

[48,49.50]。

一項隨機對照試驗表明,個體化順勢療法雖然與對照組都能顯著改善癥狀，但是兩者間並無明顯差異，也許僅是由於諮詢欠妥[51]。

3.結果

絕經期血管舒縮癥狀的非激素治療包括改善生活方式、飲食補充、非激素藥物應用、行為治療和替代療法。這些方法中，有些證實有效，有些證據欠佳。但是，對於不想或不能使用雌激素治療的患者，非激素治療是切實可行的選擇。

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