子宮內膜異位症的藥物治療

（一）治療的目的

抑制卵巢功能，阻止內異症的發展，減少內異症病灶的活性，減少粘連的形成。

（二）選擇原則

1．應用於基本確診的病例，不主張長期"試驗性治療"。

2．尚無標準化方案。

3．各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以，選擇藥物時要考慮藥物的副作用、患者的意願及經濟能力。

（三）可供選擇的藥物

主要分為非甾體類抗炎葯（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）五大類。

（四）常用的藥物治療方案、作用機制及副作用

1．NSAID：

用法：根據需要應用，間隔不少於6 h。

作用機制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經末梢的刺激；（3）直接作用於傷害性感受器，阻止致痛物質的形成和釋放。

副作用：主要為胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能。

2．口服避孕藥：

用法：連續或周期用藥，持續6個月及以上，可較長時間用藥。

作用機制：抑制排卵。

副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風險。

3．高效孕激素：

用法：連用6個月。

作用機制：合成的高效孕激素可引起子宮內膜蛻膜樣改變，最終導致子宮內膜萎縮，同時，可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。

副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體質量增加、消化道癥狀及肝功能異常。

4．孕三烯酮：

用法：2.5 mg，2～3次／周，共6個月。

作用機制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1種抗孕激素的甾體激素。主要作用機制是減少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素結合球蛋白水平。

副作用：雄激素樣作用如毛髮增多、情緒改變、聲音變粗。此外，還可能影響脂蛋白代謝，可能有肝功能損害及體質量增加等。

5．GnRH-a：

用法：依不同的製劑有皮下注射或肌內注射，每28天1次，共用3～6個月或更長時間。

作用機制：下調垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內低雌激素狀態。也可在外周與GnRH-a受體結合抑制在位和異位內膜細胞的活性。

副作用：主要是低雌激素血症引起的圍絕經期癥狀，如潮熱、陰道乾燥、性慾下降、失眠及抑鬱等。長期應用則有骨質丟失的可能。

6．GnRH-a+反向添加方案：

理論基礎："雌激素窗口劑量理論"學說，不同組織對雌激素的敏感性不一樣，將體內雌激素的水平維持在不刺激異位內膜生長而又不引起圍絕經期癥狀及骨質丟失的範圍［雌二醇水平在146～183 pmol/L（即40～50 pg/ml）之間］，則既不影響治療效果，又可減輕副作用。

反向添加（add-back）方案：（1）雌孕激素方案：雌孕激素連續聯合用藥。戊酸雌二醇0.5～1.5 mg/d，或結合雌激素0.3～0.45 mg/d，或每日釋放25～50 μg的雌二醇貼片，或雌二醇凝膠1.25 g/d經皮塗抹；孕激素多採用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羥孕酮2～4 mg/d。也可採用復方製劑雌二醇屈螺酮片，每日1片。

（2）單用孕激素方案：每日醋酸炔諾酮1.25～2.5 mg。

（3）連續應用替勃龍，推薦1.25～2.5 mg/d。

反向添加的注意事項：（1）何時開始反向添加尚無定論。（2）應用反向添加可以延長GnRH-a使用時間。治療劑量應個體化，有條件者應監測雌激素水平。

7．聯合調節：

3個月內的GnRH-a短期應用，只為緩解癥狀的需要，也可以採用植物葯，如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2次，每次1片。

（五）有前景的藥物

包括芳香酶抑製劑、促性腺激素釋放激素拮抗劑及選擇性PR調節劑（selective progesterone receptor modulator, SPRM）都是值得進一步進行研究的內異症治療新葯。