[2016高血壓年會]嚴曉偉：難治性高血壓降壓治療的關鍵問題與體會

本文著重從難治性高血壓治療過程當中所遇到的問題與大家進行討論和分析，從一個病例分析開始，探討實踐中遇到難治性高血壓患者時如何了解病人的情況、發現病人目前存在的問題以及如何進行針對性的治療。

病例分析

患者為62歲男性，以血壓升高15年就診，長期接受降壓治療，治療依從性好，但血壓控制不滿意。2年前因腹主動脈夾層血腫行腹主動脈人工血管置換，血管置換後血壓仍舊控制不滿意。家庭自測血壓（HBPM）140~150/80~100 mmHg，平時無不適，門診血壓（PE）146/98 mmHg，心率78 bpm，在正常範圍內，BMI 24.2 kg/m²，無明顯肥胖。病人無煙酒嗜好，父母均患高血壓。因長期血壓控制不良，血管外科要求心內科加強血壓管理。

檢查：患者血、尿常規無明顯異常，心電圖左室肥厚表現，血鉀偏高，為5.4 mmol/L，酶法檢測肌酐升高，為118 μmol/L（男性），eGFR示輕度腎功能減退，為56 ml/min/1.73 m²，ACR輕度升高，為46 g/mg Cr；UCG示左房輕度增大，左室正常，室壁厚度9~10 mm，診斷左室肥厚明確。

患者2年前因腹主動脈夾層血腫於我院住院治療，住院期間完善相關檢查，排除腎動脈、腎上腺、陣發性睡眠呼吸暫停等問題。

患者目前的降壓治療為硝苯地平控釋片30 mg bid，纈沙坦80 mg bid，大劑量螺內酯40 mg qd，緩釋多沙唑嗪4 mg qn（患者有前列腺肥大），小劑量氫氯噻嗪12.5 mg qd，美托洛爾12.5 mg bid，其中硝苯地平、螺內酯使用劑量為推薦劑量的兩倍，中等劑量的RASS阻斷劑還加用α阻斷劑、利尿劑，患者的血壓仍舊控制不滿意，說明藥物調整的空間不大，在對患者的進一步治療中，要了解患者是否存在其他方面的問題。

藥物治療調整為硝苯地平控釋片30 mg q12h，纈沙坦80 mg q12h，螺內酯20 mg qd，緩釋多沙唑嗪4 mg qd，小劑量氫氯噻嗪12.5 mg qd，卡維地洛12.5 mg q12h，同時進行24小時尿鈉測定以了解患者每天的攝鹽量，測立位的醛固酮和腎素，家庭自測血壓（四點：早晨、10 AM、5 PM、睡前）了解血壓控制情況。

患者於一周后複診，從一周的HBPM可以看到，早晨服藥前和5PM的血壓分別為第一個高峰和第二個高峰，且其HBPM均高於標準135/85 mmHg，可以排除診室高血壓。此外，患者24 h尿鈉為228 mmol/l，相當於食鹽攝入量13.5 g/d，遠高於高血壓患者的食鹽限量，血管緊張素Ⅱ水平稍高，腎素和醛固酮的水平在正常範圍內，醛固酮/腎素為12.1，可排除醛固酮增多的情況，PE：血壓為140/88 mmHg，調整治療方案：卡維地洛25 mg q12h，其餘藥物治療同前，同時強調病人低鹽飲食，包括食鹽和隱性鹽如醬油、腐乳、雞精、堅果等。

2月後複診，HBPM示患者血壓控制滿意，全天平均血壓為118/74 mmHg，白天平均血壓為121/77 mmHg，複查24h尿鈉排泄為114 mmol/l（約食鹽6~7 g/d）並可逐步減少藥物用量。

由此可見，對於使用超過三種降壓藥物治療，血壓控制仍不達標的患者，應著重尋找影響血壓控制的因素，控鹽是常被忽略的重要影響因素之一。

鹽敏感高血壓

在國內，北方地區的鹽攝入量高於南方；我國南方地區與西方國家的鹽攝入量則沒有很大區別。在鹽與高血壓的關係中，最經典的例子是亞羅馬謨亞羅馬謨土人，他們的鹽攝入很少，24 h尿鈉為1.02±1.51 mmol/d，血漿中的腎素、醛固酮水平是偏高的，RAS系統處於激活狀態，很少發生高血壓，而高鈉攝入的情況下，RAS系統是抑制的，腎素分泌是減少的，高血壓發病率很高，尤其是在鹽敏感的人群當中，相對於RAS系統，高鹽攝入引起的水鈉瀦留更為重要，故在血壓控制不良的情況下，控制鹽的攝入顯得尤為重要。

鹽敏感是指在增加鹽的攝入量的情況下會引起血壓升高，尿鈉增加。在國內的研究當中發現，有高血壓家族史的患者中鹽敏感者的比例為65%，在老年人、絕經後、糖尿病、肥胖和代謝綜合征患者中鹽敏感者的比例更高。

難治性高血壓控鹽的考慮

對於血壓容易控制的患者，控鹽的意義並不明確；對於血壓控制不達標的患者，尤其是老年人、絕經後女性、糖尿病患者、CKD患者及難治性高血壓患者，必須嚴格控制鹽攝入量≤6 g/d，而對於CKD患者尤其是透析的患者應≤3 g/d。此外，對於慢性高血壓女性，孕前嚴格控制鹽攝入量≤6g/d，可減少孕期服降壓藥的機會。考慮到控鹽不止針對平時食用鹽的限制，還有幾乎無處不在的隱性鹽，因此需要行24 h尿鈉測定來對控鹽效果進行檢測，尿鈉排泄100 mmol/d≈6 g鹽攝入/d。

血漿腎素測定的意義

難治性高血壓患者可根據患者的腎素水平選擇不同的治療藥物，原則是在聯用A+C+D的基礎上，測定血漿腎素水平，根據腎素不同水平加用利尿劑或α受體阻滯劑或β受體阻滯劑。但是腎素的測定受藥物、循環血容量、鈉鹽攝入等眾多因素的影響，同時測定的質控在一定程度上也限制了其在臨床上的應用。

藥物的應用

①利尿劑：小劑量噻嗪類利尿劑不足以控制大量鈉鹽攝入引起的水鈉瀦留，增大劑量則會帶來尿酸增高、低血鉀、糖代謝紊亂等問題。故在血壓控制不良時，限制鈉的攝入是根本治療，在此基礎上使用小劑量噻嗪類利尿劑，必要時考慮間斷使用袢利尿劑如呋塞米1~2次/周。對於同時有eGFR低於30 ml/min/1.73 m²的患者，應使用呋塞米10 mg qd或者10 mg bid；②醛固酮拮抗劑（螺內酯）：在PATHWAY-2：螺內酯治療難治性高血壓的研究中顯示螺內酯的治療效果很好，目前國內推薦以20 mg/d的劑量治療難治性高血壓，但是螺內酯作為治療心衰的金三角藥物，在廣泛應用於收縮性心衰後，死於高鉀血症的心衰患者大幅度增加，故應用螺內酯治療難治性高血壓期間應定期複查腎功能、血鉀，必要時給予低鉀飲食，尤其在老年人、eGFR降低、合用RAS阻斷劑的患者中，目前指南推薦血鉀大於5 mmol/L時停用螺內酯；③α、β阻斷劑：通過減慢心率、擴張外周血管降低外周血管阻力來降低舒張壓，平時心率不低於55 bpm、熟睡時心率不低於35 bpm不影響治療。此外，卡維地洛的心臟保護作用在心衰的研究中也得到了證實。

編輯：李國光┇ 美編：王 丹