疼痛沙龍：膝關節疼痛治療

關節疼痛是疼痛治療重要組成部分，制定各適合患者的治療方法，提高治療技能，增強業務水平，方能更好的為患者服務。本篇先來一個臨床常見的關節——膝關節。（點擊查看大圖）

解剖：膝關節為人體最大的複雜關節，由股骨下端、脛腓骨上端及髕骨組成。

方法：膝前痛點注射、膝後痛點注射、膝關節腔注射。

二.治療方式

1.銀質針松解術（銀質針導熱巡檢儀）：骨性關節炎、骨關節軟組織痛。

方法：

（1）髕下脂肪墊部；

（2）「鵝足」部；

（3）內外側副韌帶部；

（4）腘窩部布針,針尖距 25 px，除髕下脂肪墊外，均到骨面。

2.針刀治療：骨關節炎、髕韌帶損傷、髕上滑囊炎、髕下滑囊炎、髕下脂肪墊損傷、膝關節韌帶損傷等軟組織損傷。

方法：不同部位，方法不同。

髕上囊為膝關節最大的滑囊之一，由於位於髕前上方，易於受創傷而致滑囊明顯積液。屬於膝關節最易積液的滑囊。另外也容易受類風濕疾病所累積，類風濕關節炎急性期滑膜表現為滲出和炎性細胞浸潤，滑膜下層小血管擴張，慢性滑膜變的肥厚，形成絨毛（血管翳）。

14所指即為髕上囊

16所指為髕上囊

MRI下正常髕下囊，其實髕下囊遠比想像的位置高。紅色箭頭所指位置為髕上囊：

大部分膝關節疾病都是關節腔內的問題,不過像肌腱附著點的問題也有，只不過少見。查體時可以鑒別。比如浮髕試驗，髕骨擠壓試驗及膝關節周圍壓痛點。另外膝關節MRI對於鑒別診斷也很重要。

1.對關節腔穿刺改進的方法：5 ml注射器抽取 2 %利多卡因 5 ml，於髕骨上緣水平切線及外側緣垂直切線交點進針，向內下後髕股關節方向邊進針邊緩慢推葯，當針離開組織進入關節腔時會有非常明顯的壓力落差。

如果進針很深仍未能找到明顯壓力落差則考慮進針方向出現問題，則需要重新調整方向。該方法是利用注射阻力突然明顯減低來判斷。

有時候不用持續推注麻藥來感覺壓力變化，單憑進針也可以感覺到組織結構的不同。進關節腔後會有一定的落空感。推注臭氧或液態時感覺阻力不大，非常順暢。穿刺結束活動膝關節會感覺氣體在關節滑動。這些都是穿刺成功的標誌。

還有就是通過膝眼穿刺時有時會碰觸到半月板或髕下脂肪墊。目的不一樣方向也不一樣。針尖碰觸軟組織後調整針尖位置，或退後 2 - 3 mm，均可達到關節腔。

2.有報道三種穿刺路徑：

（1）髕上囊組（髕骨上緣與外側緣交點）；

（2）膝眼組（脛骨關節線上 37.5 px與髕韌帶旁）；

（3）髕旁組（髕骨內側緣中點）；

通過

（1）Lysholm膝關節評分結果；

（2）膝關節抽液總量；

（3）注射時VAS評分方面比較；

得出結果：

（1）注射效果一致，方法不同，但效果一致；

（2）髕上囊組及膝眼組要比髕旁組抽出更多積液，更有利積液抽取；

（3）注射時VAS及成功率，髕旁組要優越於髕上囊組及膝眼組。

結論：若膝關節有積液，髕上囊組和膝眼組存在優越性；若無積液，則更建議選擇髕旁組，並可把髕旁組作為穿刺不成功的補救措施。

附圖紅色箭頭所示為髕旁組

3.通過比較

（1）髕骨外上 1 / 3 組；

（2）髕骨內側中點組；

（3）膝眼組；

得出結論：髕骨外組較膝眼組更安全（避開股神經肌皮支及閉孔神經前支），穿刺更順利。而膝眼組穿刺也較容易，但由於交叉韌帶、滑膜、半月板等組織存在，影響藥物作用效果。

4.個人總結：髕旁組（髕骨外上1/3）穿刺更容易到達關節腔，也更安全，同樣可作為膝關節穿刺難度較大的首先。但若患者存在關節積液，則髕上囊穿刺點作為首先。膝眼組對於存在髕下脂肪損害及炎症，以及積液存在時可應用。

髕下脂肪是介於膝關節面纖維層與骨膜層之間的脂肪組織。其正中下方附著於髕骨尖後面的粗糙面和髕尖後方，墊充髕、股、脛骨內外距小腿關節面的間隙。活動時起到潤滑和緩衝關節軟骨面的作用。

脂肪墊前緣是其上下移動牽拉的集中區，有豐富的神經末梢，當遭遇急慢性損傷時引起無菌性炎症產生化學刺激。伸膝、半蹲、下蹲、上下台階及走平道都會引起疼痛。

髕下脂肪墊在髕下半邊緣處向兩側延伸形成翼狀襞；向後延伸至髁間切跡形成髕下皺襞。如附圖中8所示的翼狀襞及髕下脂肪墊：

紅色箭頭所示為髕下脂肪墊

下圖為有炎症的髕下脂肪墊

矢狀位可見脂肪墊明顯增厚，呈中等T1，長T2信號，關節囊內少量積液。

銀質針治療髕下脂肪墊損害性膝關節痛的方法：仰卧膝後墊枕。在髕骨下 1 / 2 段即髕下脂肪墊下 25 px處，做針距為 25 px向上開口弧形 16 - 20 針進針。採用艾球/巡檢儀加熱。

王福根通過 34 例患者觀察 3 個月有效率為 91.2 %，半年後為 85.3% 。

葉剛等通過 37 例患者觀察 3 個月有效率為 93.9 %，半年後為 91.8 %。

辛自剛等通過 90 例患者觀察銀質針在改善疼痛及恢復功能上療效優於痛點注射及關節腔注射。

對於膝關節周圍軟組織治療，銀質針和針刀松解術都是很好的辦法。

下圖展示了右膝的前面觀：鵝足肌腱被割開後露出髕內側支持帶。

下圖為右膝關節側面觀：展示了髂脛束、腓腸肌的外頭和股二頭肌割開後露出外側副韌帶、腘肌腱和外側半月板。

本文來自丁香園「木水你最牛」戰友，系「午安」戰友整理。

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