【高血壓合理用藥】一文掌握固定復方製劑使用

1、適應證主要適用於輕、中度高血壓患者，尤其是基層、經濟欠發達地區的高血壓患者。傳統固定復方製劑中，除噻嗪類利尿劑外，主要降壓成分均非目前推薦的常用降壓藥物，雖國內高血壓人群，尤其是基層患者仍常用這些藥物，但尚無科學、規範的大規模隨機對照研究，缺乏循證醫學證據，更缺乏與新型降壓藥物之間「頭對頭」的對照研究。與新型降壓藥物比較，傳統固定復方製劑不良反應相對較多。但基於心血管獲益主要來自於降壓本身這一理念，這些傳統固定復方製劑具有明確的降壓效果，且價格低廉，所以，根據《中國高血壓防治指南（2010）》及《中國高血壓基層管理指南》的建議，這些降壓藥物仍可作為降壓治療的選擇，適用於輕、中度高血壓患者。亦可用於難治性高血壓的三、四線藥物治療。輕度高血壓患者可以單藥用於初始治療，也可以與其他新型降壓藥物合理聯合使用，治療中、重度高血壓患者，如與沙坦類、普利類或CCB等聯合；因傳統固定復方製劑大多含噻嗪類利尿劑，所以，其與RAAS抑製劑聯用可以增強降壓效果，但需注意監控其他非常用降壓藥物（如利血平、可樂定、雙肼屈嗪）所引發的不良反應。2、禁忌證（1）含有利血平的復方製劑：利血平的主要不良反應為通過促進胃酸分泌，抑制中樞神經及耗竭神經末梢兒茶酚胺而引起的不良反應。所以，患有消化性潰瘍（消化道出血）、抑鬱及長期大劑量使用、有自殺傾向、竇性心動過緩者為禁忌；慎與單胺氧化酶抑製劑聯用；（2）含有可樂定的復方製劑：因可樂定屬中樞抑製劑，抑鬱及有自殺傾向者禁用；（3）含有雙肼屈嗪的復方製劑：除大劑量可能引起狼瘡樣皮膚改變外，雙肼屈嗪為單純血管擴張劑，可反射性引起心率增快及誘發心絞痛，故不穩定性心絞痛患者應慎用。3、注意事項（1）宜小劑量應用，以減少不良反應。小劑量或常規劑量使用，當血壓不達標時，不主張增加劑量，因其不良反應相對較多，最好選擇聯合其他不同機制的降壓藥物；（2）要了解復方製劑中的主要成分，以規避其相對或絕對禁忌證；復方製劑中常含1～2種以上的主要成分，在使用前，應了解各成分及其主要的不良反應及禁忌證，避免盲目、不恰當地聯用其他降壓藥物；（3）傳統固定復方製劑間不宜聯合，因其主要成分大都相同或相似，聯合應用，非但不能增加降壓效果，反而使不良反應疊加。4、單用與聯合治療方案推薦（1）單葯應用：儘管大多數傳統固定復方製劑缺乏循證醫學依據，又大多不是高血壓指南推薦的常用降壓藥物，但其價格低廉，在經濟欠發達地區，仍可作為輕、中度高血壓且無明顯靶器官損傷患者降壓治療的一種選擇。（2）與其他類降壓藥物聯合：傳統固定復方製劑主要成分包括噻嗪類利尿劑及其他二、三線藥物，如交感神經阻滯劑利血平、單純血管擴張劑雙肼屈嗪、中樞性降壓藥可樂定等，因此，可與其他常用降壓藥物聯合，用於單葯降壓未達標者，或用於頑固性高血壓的聯合治療。應用沙坦類、普利類、CCB等治療血壓不達標者，可試加用傳統固定復方製劑，如復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶片、復方雙嗪利血平片、珍菊降壓片等，其降壓作用肯定，且具有價格優勢。總之，傳統固定復方製劑在我國當前情況下，仍有臨床應用的空間。但是，應認識到傳統固定復方製劑的主要降壓成分，除利尿劑外，均非指南推薦的常用降壓藥物，其不良反應相對較多，大多缺乏靶器官保護及改善預後的循證醫學依據；同時，部分傳統固定復方製劑中還含有多種中藥及其他輔助成分，其配方的科學性、合理性，亦未經嚴格的臨床試驗所驗證。因此，傳統固定復方製劑，除作為現代高血壓治療的補充，亦是滿足不同人群的治療需求。二、新型固定復方製劑表 新型固定復方製劑

1.分類（1）RAAS抑製劑+噻嗪類利尿劑（2）RAAS抑製劑+二氫吡啶類CCB（3）我國市場上還有降壓藥物與調脂類藥物或葉酸組成的單片復方製劑，但這些藥物屬於多效片類型，不屬於單純的降壓藥物2、應用原則應根據患者的初始血壓水平、適應證和患者的耐受程度選擇藥物。新診斷的2級以上高血壓患者（收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg），可在起始治療時即使用單片復方製劑。目前正在接受降壓藥物治療但尚未使用單片復方製劑者，可根據患者血壓水平換用或加用復方降壓藥物。血壓水平在140～159/90～99mmHg的1級高血壓患者可直接換用單片復方製劑；而血壓＞160/100mmHg的2級或2級以上高血壓患者也可選擇在單葯治療的基礎上加用合適的復方降壓藥物。應根據患者病情選擇復方降壓藥物的種類，這時既要考慮患者血壓升高的類型，也要充分考慮患者併發症等情況。已接受降壓治療的患者，治療過程中出現過的各種不良反應是選擇復方降壓藥物的重要依據，如服用ACEI出現咳嗽的患者應選擇ARB復方製劑；使用CCB出現踝部水腫的患者則應選擇利尿劑組成的復方製劑；相反，如有痛風、血肌酐水平較高或明顯低血鉀傾向則應儘可能避免選擇噻嗪類利尿劑所組成的復方製劑。在使用單片復方製劑後血壓仍不能控制時，可選擇增加復方製劑的劑量，也可以加用第3種降壓藥物，即RAAS抑製劑、CCB與噻嗪類利尿劑3種藥物聯合使用。3、方案推薦（1）ACEI/ARB＋噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑的不良反應是激活RAAS，可造成一些不利於降壓的負面作用。而與ACEI或ARB聯用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由於可使血鉀水平略有上升，能夠防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。ARB/ACEI＋噻嗪類利尿劑聯合治療有協同作用，有利於改善降壓效果。目前此類藥物的組方中噻嗪類利尿劑含量較低，如氫氯噻嗪不超過12.5mg，吲達帕胺不超過1.25mg，以避免低血鉀及其他代謝不良反應的發生。（2）二氫吡啶類CCB＋ACEI/ARB前者具有直接擴張動脈作用，後者通過阻斷RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩葯具有協同降壓作用。二氫吡啶類CCB常見產生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。中國的CHIEF研究表明，小劑量長效二氫吡啶類CCB＋ARB初始聯合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷CCB所致反射性交感神經張力增加和心率加快的不良反應。醫脈通整理摘編自：高血壓合理用藥指南.中國醫學前沿雜誌（電子版）》2015年第7卷第6期【高血壓合理用藥】一文掌握固定復方製劑使用
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