怎樣合理用藥

06-02

我在門診見到的一位患者最多用藥達19種。包括降壓藥3種，降糖葯3種，降脂葯2種，抗血小板葯1種、治前列腺肥大葯3種、降纖維蛋白元葯1種、改善腦代謝葯2種，擴腦血管葯1種，擴冠葯1種，活血化淤葯2種。這麼多葯我都說不上來在體內代謝會出現什麼結果。我看治療前列腺的藥物就有降壓作用；抗血小板、活血化淤藥物都是重疊作用；降脂葯也沒必要用2種；改善腦代謝，增強記憶的藥物並不是主要矛盾，不是必用藥；降糖葯也沒必要用3種；降纖維蛋白元藥物經常是醫生囑咐病人「需長期服」，就不再複查「纖維蛋白元」的數值，必然造成「過度用藥」。這樣精簡後算下來可以減至6種，也夠多了。病人減少了肝腎負擔和許多經濟負擔及藥物副反應。

世界衛生組織警示：不合理用藥已經成為當今全球的第四號殺手，調查顯示全球三分之一的人死亡原因不是疾病本身而是不合理用藥。與藥物不良事件相關的費用1360億／年，比心血管疾病和糖尿病的支出要高，引起1／5住院患者損害和死亡。住院期間，死亡率等明顯高於對照者。

我們要了解些服藥的相關問題：

一、藥物相互作用與不良反應

美國藥品研究機構報告大約有3.7％的患者經歷了臨床相關的不良反應，其中20％與藥物相關。在美國，每年大約有140000名患者的死亡與藥物的不良反應相關，在所有的藥物不良反應事件中，藥物相互作用所致佔1／3。入院的1000例患者中，11.5%由於藥物相互作用引起的不良反應而入院。如果使用4種或者4種以上的藥物，不良反應將呈指數級增長。

二、藥物相互作用的危害臨床相關的藥物相互作用是指藥物的療效和安全性被其他物質所改變的事件，其他物質包括同時服用的藥物和其他可能的物質，例如食物、酒精、中草藥和香煙等。由於藥物相互作用可以引起非常嚴重的、甚至是致命的藥物不良反應，日本衛生控制署建議在新葯研發、新葯審批、上市後監測過程中都必須考慮藥物相互作用，注意以下幾個方面：1、對藥物代謝酶的作用；2、酶的誘導作用3、藥物吸收；4、腎臟清除；5、肝臟轉運；6、蛋白結合（替代作用）為了避免藥物相互作用引起的毒性反應，必須考慮藥物相互作用可能的機制，謹慎獲得藥物治療劑量與嚴重／致死性毒性之間的關係，合併用藥時考慮患者的身體狀況和基礎水平，在臨床研究中收集藥物相互作用的資料。藥物治療作用的減弱，可導致治療失敗。治療作用的過渡增強，如超過機體耐受能力，引起不良反應或毒性反應。副作用或毒性增強，可引起不良反應事件。掩蓋不良反應癥狀，造成更嚴重的後果。有些藥物與抗菌素同時使用常產生不良的相互作用。阿斯匹林與紅霉素合用毒性增加導致耳鳴、聽力減弱；華法令與青黴素、喹諾酮、紅霉素、氯黴素合用要調整劑量。

三、藥物代謝過程I期：氧化、還原、水解。II期：共軛結合作用。多相分布：人群中不同種類的酶系的差異表達；中國人群中，快代謝者佔40％，慢代謝者6％；酶的活性可以被其他事物改變，引起藥物的相互作用。

四、藥物相互作用的易感人群：合併使用其他軀體疾病藥物者，合併使用精神藥物者，慢性軀體疾病需要長期服藥的患者，肝、腎功能受損而影響藥物代謝、排除的患者，老年人群（老年人的藥物代謝能力改變，而且由於身體狀況較差，常常出現針對多種疾病合併服藥的情況），艾滋病毒攜帶者。

五、避免不良藥物相互作用，改善遠期預後：療效不佳或藥物不良反應導致患者依從性差時疾病複發和復燃的重要作用；防止不良反應事件的發生，提高患者的依從性；加速患者康復，改善遠期預後。北京積水潭醫院調查發現，70－80％的股骨頭壞死的患者有長期大量使用激素的經歷，激素雖然消炎效果好，能很快消除發熱和一些炎症疼痛癥狀，但卻是「治標不治本」。容易耽誤最佳治療時機。鈣拮抗劑（硝苯地平、尼莫地平、維拉帕米等）廣泛應用於心絞痛、高血壓、冠心病、心律失常等中老年心血管病的治療，但它的「其它作用」就是不良反應。英國福瑞伯格博士收集幾千人病例資料，發現服用鈣拮抗劑者愛發病率為3.04％，比未服用鈣拮抗劑者高1.72％引起的癌症有：結腸癌、前列腺癌、肺癌、淋巴癌、及造血系統多種癌症。不同的鈣拮抗劑誘發的癌症強弱依次為：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫。鈣拮抗劑誘發癌症的機理：鈣拮抗劑阻斷了鈣離子的信息傳導，也抑制了正常情況下人體細胞的凋亡機制。而這一機制是正常機體破壞癌細胞的重要過程。膽囊炎與膽石症是一對孿生兄弟。近20來年被稱為「現代生活病」。其形成與飲食習慣、地理和生活環境及身體的代謝活動等因素有關。吃藥也能引起膽結石：如大劑量避孕藥。其主成分雌激素能直接影響肝膽功能，使膽汁合成減少，膽固醇分泌增多，影響膽囊的收縮和排泄功能，眾多因素形成膽結石。長效生長抑素激勵劑對胰酶分泌有較強的抑制作用，因其有抑制膽囊收縮的功能，導致膽汁淤積而促膽結石形成。全胃腸外高營養（TPN）由氨基酸、脂肪酸和濃葡萄糖等高濃度、高營養物質組成，長期應用可發生膽汁淤積和膽石症。頭孢曲松代謝物鈣鹽易沉澱膽囊成為「結石核」，長期服用，輔以其他適宜條件可誘發膽結石。非甾體類抗炎葯舒林酸為吲哚美辛（消炎痛）的取代基茚的同類物，其代謝物通過膽囊排泄，可在膽道中形成結晶（結石前體）。潘生丁為單葡萄苷酸結合物，絕大部分從膽汁排泄。長期服用導致單葡萄苷酸結合物的缺乏，潘生丁的結合減少，隨膽汁排泄時可因某些細菌作用形成不溶性物質，沉澱於膽囊膽汁中，促使結石形成。長期服用上述藥物應每隔半年作一次膽囊超聲檢查，以及時發現膽結石，及時調整治療用藥。我院腎內科主任介紹：她所經治的由於服用「龍膽瀉肝丸」導致的腎功能衰竭不下20餘例。消化科還有因大量服用牛黃解毒片造成毒性損害。是由於內含的「雄黃」有含「砷」的礦物葯，每片含砷0.0768克，長期大量服用後在體內蓄積，四年可累計攝入400克左右砷，漸進性損害，長期大量服用後在體內蓄積，漸進性損害皮膚、心、肝等器官，破壞肝臟小靜脈引起小靜脈閉塞導致肝硬化。目前引起肝腎損害的藥物至少200多種。如阿司匹林、紅霉素、二甲雙胍、青黛、關木通、蒼耳子等等。

六、耐藥性（抗藥性）是指病菌接觸藥物後，通過自身的變異避免被藥物抑制或殺滅，從而對藥物的敏感性降低甚至消失的性質。細菌對任何抗菌葯都可能產生耐葯，常見於濫用或長期應用劑量不足時產生。老年人發生感染性疾病的次數和使用抗菌素的概率多餘成年人，因而產生耐藥性的概率明顯增加。避免或延緩耐藥性發生的關鍵是要合理地使用抗菌素。最近病房裡來了一位病人，說自去年在外科做完手術後，至今9個月一直在用抗菌素，原因是尿路感染和前列腺炎從未好過。這說明濫用抗生素是醫患雙方的問題。許多老百姓在感冒時給自己用的就是「抗生素和感冒藥」實際上，90％的感冒是病毒性感冒，抗生素只殺細菌不殺病毒。許多家中常備抗生素，過度應用，不規範應用，群體性抗生素濫用，為耐葯菌的出現準備了極好的土壤。醫源性濫用抗生素更是難辭其咎。既有醫生認識不足：為預防性使用；為快速見效使用；為方便使用等。根本不作葯敏試驗，根本不遵循先口服，後肌注，再靜注，上來就開靜脈輸液。

七、治療分清主次用藥有一個主要與次要矛盾問題。一位患者屬A型性格，追求完美，同時患有高血壓病、高脂血症、焦慮症。心內科要求必須服降壓藥、降脂葯，患者也認為這是必須的。但我們看到她終日惶惶不安，因焦慮嚴重影響生活質量，不能學習工作，首先應抗焦慮治療；一個患有心腦血管病、糖尿病、腎功能衰竭的患者，我們首先要考慮使用不傷害腎臟功能的藥物。用藥不當主要表現在：單次用藥劑量過大，用藥品種過多，造成重複用藥；慢性疾病長期用藥；擅自用藥或停葯。合理用藥關係到醫患雙方。醫生要熟悉藥物性能和毒副作用，指導患者按照用藥說明劑量用藥。患者要在醫生指導下服藥、減葯，不可盲目延長用藥時間，嚴格掌握療程。長期服藥者要定期檢測血象、肝腎功能以防微杜漸。另外，藥物療效與用藥時間密切相關。如貧血葯晚上7點服比早上7點服用在血中的濃度增加4倍；風濕和類風濕葯早晨服用效果好；安茶鹼早上7點服效果佳；阿司匹林早上7點服療效高而持久，下午、晚上服效果差；降膽固醇葯由於人體內血脂產生在晚上增加，所以晚飯時服用佳；催眠葯、驅蟲葯、避孕藥均適宜在晚上服用；降糖葯甲糖寧早上服用，拜糖蘋要餐中咀嚼服用，糖尿病患者凌晨對胰島素最敏感，這時注射量小而效果好。傳統的用藥劑量標準通常是一病一葯，不同個體吃的是相同劑量的葯，有些人用藥效果不明顯。影響藥物療效的因素中遺傳因素作用極大。個體化用藥能降低藥物不良反應發生率，減少患者調整用藥的次數和時間，以減輕患者的痛苦和負擔。我國中南大學藥理所成功研發出我國首個具有自主知識產權的高血壓個體化藥物治療基因診斷試劑盒和基因診斷晶元。可以檢測多種藥物代謝酶和受體的遺傳變異情況。對一個位點的檢測對應與之相關的多個疾病、多種藥物。由於病人的遺傳信息不受年齡等因素的影響，一次檢測結果就可受益終生。我們期待著這種方法的普及。