如何正確看待血糖波動

06-02

如何正確看待血糖波動糖尿病患者, 生理現象, 化合物, 時間段, 胃腸道

肖海鵬中山大學附屬第一醫院血糖波動是生理現象，但異常的血糖波動是病理現象。正常人24小時血糖會有一定程度的波動，即三餐後食物吸收形成三個大的高峰，黎明期間（4am~8am）肝糖輸出形成一個小的高峰，1am~3am胃腸道已經沒有碳水化合物而各種升糖激素又都處於低水平，所以這個時間段的血糖最低。在各種激素的調節下，空腹血糖通常穩定在3.9～5.6mmol/L，餐後1小時內血糖最高，但一般不超過7.8mmol/L。同一天內血糖波動幅度在2.0～3.0mmol/L，不同日之間的血糖波動幅度更低。2型糖尿病患者β 細胞對葡萄糖的反應遲鈍（包括缺少早期急性反應），α細胞對葡萄糖的反應受損，導致絕對或相對高胰高糖素血症和肝糖生成異常[1]，從而引起餐後和空腹高血糖，其日內和日間的波動幅度是正常個體的2到3倍。胰島功能明顯衰竭的1型和2型糖尿病患者，血糖波動更為明顯，並且容易發生低血糖反應。長期大幅度血糖波動會增加氧化應激，促進糖尿病微血管併發症的發生研究顯示血糖波動的幅度和氧化應激的程度相關（以蛋白激酶C（PKC-β）和8-iso-PGF2α為代表），波動性高血糖比持續性高血糖更容易導致臍靜脈內皮細胞的凋亡。國內的研究發現，HbA1c相同的2型糖尿病患者，日內平均血糖波動幅度（MAGE）也並不相同，血糖波動幅度大的患者其患微量白蛋白尿的也較多[5]。在1型糖尿病患者中進行的糖尿病控制與併發症研究（DCCT）的隨訪研究發現：反應長期血糖波動的指標SD-HbA1c（HbA1c的標準差）的波動與微血管病變密切相關，比如SD-HbA1c的絕對值增加1％，視網膜病變的風險增加1倍，糖尿病腎病的風險增加80%。而反應短期血糖波動的指標：每日餐前及餐後七個點的血糖波動（未包含3am的血糖值）以及每天之間的血糖波動（以標準差SD計算）對視網膜病變（P = 0.18 和 P = 0.72）與腎臟病變（P = 0.32 和 P =0.57）的發生或進展無明顯相關，餐前（P = 0.18）和餐後（P =0.31）血糖濃度對視網膜病變的發生率均無特別的貢獻。提示我們1型糖尿病患者可以將治療的重點集中將HbA1c水平控制至目標範圍內，只要HbA1c長期穩定控制達標（<7.0％），某一個時間點的血糖值（比如餐前血糖或者餐後血糖的高或者低）可能並不太重要。血糖波動和糖尿病大血管病變之間的關係並不明確。DCCT的隨訪研究發現冠心病（心絞痛、心肌梗死等）患者其HbA1c的變化幅度高於無冠心病的患者（+0.62±1.8% vs－0.09±1.9%，p<0.001）。UKPDS的10年隨訪研究發現在同一個HbA1c下，強化降糖組的大血管事件少於常規治療組，於是有人推測是否與強化組患者更多的接受胰島素治療，因而血糖波動較少有關。但這一點並沒有被前瞻性的臨床研究所支持。餐後血糖升高的比例較多是中國糖代謝異常人群的特點，STOP-NIDDM研究是第一個探討餐後血糖與心血管併發症關係的前瞻性臨床研究，結果發現使用阿卡波糖不但可以減少糖耐量異常人群向糖尿病的轉化（主要終點），而且可以減少心血管事件（次要終點），比如降低心肌梗死的發生率達92%，降低高血壓34%，降低任意心血管事件31%。但是該研究心血管事件發生數量少、觀察時間短、未控制其他危險因素，所以結論的說服力有限。對於已經發生了心血管疾病或具有多個心血管疾病高危因子的中老年2型糖尿病患者，最近的3個大型臨床研究ADVANCE、ACCORD和VADT其結論都是未能發現嚴格控制血糖能降低糖尿病大血管病變發生的風險，儘管沒有公布分析血糖波動的數據，但足以讓人從側面懷疑血糖波動和大血管事件的關係有限。阿卡波糖心血管評估研究（ACE）擬在中國大陸和香港地區納入7500名有心血管疾病的糖耐量異常（IGT）患者，希望將來有助於了解對於新發心血管事件的影響。除了以上慢性併發症之外，老年2型糖尿病患者似乎比非糖尿病患者更容易發生認知能力的減退，最近有觀點指出，DM患者中存在很多「加速大腦老化」的因素，血糖波動就是其中之一。在老年2型糖尿病患者中，使用起效迅速的口服降糖藥物（如瑞格列奈）降低餐後血糖（PPG）波動，有益於延緩認知能力減退。如何發現血糖波動自我血糖檢測（SMBG）是發現血糖波動的主要手段。通過血糖監測能夠反應糖尿病患者日內和日間血糖波動的情況，連續72h的血糖監測可以得到平均血糖（Meanglucose）、血糖標準差（SD）、日內平均血糖波動幅度（MAGE）、日間血糖平均絕對差（MODD）、高血糖和低血糖時間百分比等多項評價血糖波動性的指標。以統計學上的標準差SD為例，大多數血糖檢測軟體都可以自動計算，理想範圍是SD*3<平均血糖，當SD偏高時，提示血糖波動增大，其原因可能是：基礎或餐時胰島素缺乏；胰島素劑量和碳水化合物匹配失當；胃輕癱；患者加餐。使用此指標時需要注意：需要至少5到10個血糖值；SD正常時，也要關注少數極高或極低的血糖值。也有人認為MAGE比SD更能反應血糖波動的真實情況。目前持續血糖檢測（CGM）的地位不斷提升，美國糖尿病學會（ADA）2009年的診療指南指出：在使用胰島素強化治療的1型糖尿病患者（無論是成年還是未成年人）使用CGM有助於A1C的達標，對於頻繁低血糖或者無意識低血糖的患者更加有用。怎樣處理血糖波動1. 確定合適的降糖目標（HbA1c）：建議糖尿病患者每年至少檢測兩次HbA1c，目標一般控制在<7%。DCCT和UKPDS的隨訪分析顯示，診斷糖尿病後儘快將血糖降低到<7%的水平有利於減少長期的心血管併發症，但近年來的隨機對照研究顯示不是所有的患者都適合積極的降糖治療，特別是對於年齡較大、病程較長、嚴重低血糖病史、已經有明顯的心血管併發症者，目標亦適度放寬。對於小於19歲的1型糖尿病的患兒，每6歲一個年齡段，有不同的推薦治療目標。住重症監護病房（ICU）的患者的死亡率和血糖波動高度相關。研究發現平均血糖在70-99mg/dl之間，SD最高和最低的患者的死亡率相差5倍，平均血糖在100-119mg/dl之間，SD最高和最低的患者的死亡率相差3倍[17]。危重病患者一般都需要強化胰島素注射治療將血糖控制在6.1－7.8mmol/L之間，具體的給葯途徑、達標時間、調整方法見仁見智，但是臨床醫師始終應將減少血糖波動作為基本治療目標之一。2. 尋找誘因：引起血糖波動的內在原因包括肝、腎、胃腸、垂體病變等，食物、藥物的吸收改變、飲食、運動、情緒和睡眠。外在原因包括食物的種類、纖維素的含量和烹調的方法、進食時間的改變和抗糖尿病藥物特別是胰島素促泌劑，及胰島素的種類、劑量、注射時間和胰島素使用與飲食運動配合的改變。在治療過程中，僅用飲食和運動控制很少發生低血糖，接受雙胍、噻唑唍二酮治療的患者也較少發生低血糖。但是長效的磺脲類藥物尤其容易導致低血糖，短效磺脲類藥物和苯磺酸類藥物發生低血糖的風險較低，新型藥物胰高糖素樣肽1（GLP-1）的促胰島素分泌作用呈葡萄糖依賴性作用，單用時也極少發生低血糖。餐前普通胰島素或者預混胰島素容易導致下一餐前的低血糖，超短效胰島素可以減少其發生的機會。長效胰島素類似物甘精胰島素（glargine）和地特胰島素（detemir）作用更加平緩，持續時間長，較傳統的中效胰島素減少夜間低血糖的發生。以上僅供參考。[ 本帖最後由不死鳥一輝於 2009-3-6 05:20 PM 編輯 ]