小腦型共濟失調的康復治療

小腦型共濟失調的康復治療

周大勇

在康復臨床工作中由於中樞神經系統損傷導致小腦共濟失調的病歷較為多見，嚴重影響患者步態、日常生活活動能力，導致運動的隨意性、姿勢的穩定性、平衡性、準確性等方面的障礙。本文就小腦型共濟失調系統的談談在治療過程中的體會，希望對於小腦型共濟失調的康復治療有所幫助。

一、小腦型共濟失調常見的表現：1、協同不良2、辨距不良3、眼震4、意向震顫5、失平衡 6、復視7、吞咽及構音障礙等

二、治療目的

1、改善患者運動的姿勢基礎：（1）增強近端穩定性；（2）改善平衡調節，使患者學會小範圍的運動。

2、改善主動肌、協同肌、對抗肌的協同，使患者的運動變得平穩和流暢。

3、在抗重力的位置上，讓患者體驗有目的的抗重力運動。

4、改善視固定和眼、手協調，使患者能利用視覺幫助穩定。

5、在患者的運動中，引入旋轉的成分，減輕患者因害怕失調而不自主地或自主地對其運動的限制。

6、訓練患者恢復正常的中線感和垂直感，以便他們在運動中有返回中線的參考點。

三、小腦型共濟失調治療的一些原則：

1、開始時訓練患者作小範圍的平穩而又流暢的運動。範圍隨著患者的控制改善而逐漸加大。

2、治療應集中在訓練患者在正常支持基底上（即站立時兩足距離正常而不是患者由於害怕不穩定而使兩足的距離加大）和在抗重力的位置上訓練平衡。

3、發展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置盡量穩定其法是增加為提高穩定而設的固定點和進行壓縮，如在支撐於桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通過骨盆向下進行的壓縮。

4、隨著治療的進展，治療師減少對病人的輔助，由簡單到複雜，由易到難，並逐漸採用下述的方法引導。（1）減少壓縮的壓力；（2）減少穩定性固定點的數目；（3）增大運動的範圍，增加患者對平衡的需要；（4）從遠端處理患者，迫使他去控制其較近端的部位；（5）讓患者由慢到快地增加運動的速度，然後再降低之；（6）讓患者反覆嘗試發起和停止運動，變換運動的方向，再不失去控制的情況下再發起運動。

5、改善言語的不協調，包括在穩定位置上控制呼氣和用手在肋上加壓以助呼氣。

6、在近端加重量（沙袋） 0.2kg～2kg以增加軀幹和近端的穩定性以降低遠端運動的錯誤。

7、以後治療集中在促進患者的穩定和在特殊位置上的運動控制。

8、要注意的幾點：（1）在改善姿勢穩定和平衡中，負重、壓縮、交替輕拍、肢體的空間定位和控住等技術是有用的，可以結合情況應用。（2）對這類患者應用震顫是不適宜的。（3）PNF技術中的節律性穩定不適於用來建立這類患者的姿勢和近端穩定，因患者的問題是要通過微細的肌控制以調節運動，而不是激發運動單位或保持固定的位置。（4）在患者仍缺乏姿勢穩定和平衡時，不宜在水中運動池中作直力運動，因浮力會加重失平衡。

四、小腦型共濟失調治療方法

1、改善坐位的姿勢穩定

（1）患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確完成，治療師通過對他的肩、骨盆、膝和踝（關鍵點）的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置，增加本題感覺的輸入。

（2）在（1）的位置上，練習向各個方向轉移體重，練習骨盆的運動，進而讓他抬起一手並探取物品。但仍要保持軀幹穩定、骨盆前傾和脊柱伸直狀態（坐位Ⅰ級平衡）。

（3）一旦患者能不用支持地穩坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發他的自動態平衡反應（坐位Ⅱ級平衡）。

（4）一旦患者能使雙上肢遊離地進行其他活動，就要讓上肢在空間不同的地方定位、控住和交替輕拍，促進他對肩胛帶的控制。

（5）讓患者坐在一個高度與椅子相近，並由治療師穩定住的體操球上，雙上肢支撐在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習向各個方向轉移體重（坐位Ⅲ級平衡）。

2、改善站和走時的穩定

小腦型共濟失調患者站和走時的主要問題有：骨盆在雙下肢上不穩定；在適當地伸髖站著時平衡有困難，原因是他們傾向於輕屈髖、屈膝、軀幹前傾而使體重後傾地站著；步行時由於骨盆側向不穩定，為免跌到而加寬步行的支承面積。

對這類患者，整個站立期必須在適當的位置和排列上對髖伸肌和外展肌的控制，伸髖時他必須感知骨盆在站直的雙下肢上運動

（1）在站立中期，體重移向站立的下肢，在此情況下要練習對髖伸肌和外展肌的控制。

（2）為發展在直立位重新獲得和保持平衡的能力，治療師可在各個方向上應用交替的輕拍。

（3）為練習在窄基底上行走和使步距對稱，患者可在地板上預先標好的腳印上行走練習。

（4）為練習對稱的步行，可用下面方式踏步：A、與節拍器或音樂同步；B、與治療師的計數同步；C、與患者自己的計數同步；D、治療師控制患者的肩，使肩活動與正常走路的姿勢同步。

（5）為訓練步行和推進步態活動，可讓患者：A、走或跨越障礙物；B、彎腰拾物或探取物品以改變重心的高度，加強重心轉移的難度。

3、改善協調

可進行Krenkel體操。

4、輔助器具的應用

5、眩暈的治療

Keim體操：

（1）眼體操：坐或卧，15～30min，每日2次。①上下運動20次，先慢後快；②左右運動20次，先慢後快；③對角運動20次，先慢後快；④集中注意在從距臉面 100cm遠處移到距面33cm處的手指上。

（2）頭體操：先在開眼情況下慢慢地做，然後加快，最後閉眼進行，各20次。①前屈和後屈②左旋和右旋③左側屈和右側屈④對角運動。

（3）兩眼和頭在與（2）相同的方向上的協調運動。

（4）聳肩和環行運動，每種20次。

（5）坐著，向前彎腰拾物，20次。

（6）站立體操，各20次。①重複（1）的練習；②開眼和閉目下從坐變為站；③從一手向另一手拋球（眼水平以上）；④從一手向另一手拋球（膝以下）；⑤從坐到站，在中途轉身。

（7）充分地鍛煉，各作10次。①在床上坐起和躺下②在椅中站起和坐下③先開目然後閉目地走5～10m④先開目然後閉目地上下斜坡⑤先開目然後閉目地上下樓梯⑥當被向各個方向推時，恢復平衡⑦投出和接住球⑧作任何需要彎腰、伸腰和命中目標的遊戲，如保齡球、拋木盤等。