急診偏頭痛的評估和治療（綜述）

摘要：頭痛是急診（ED）就診第五大最常見病因，也是神經內科急診就診第二常見病因，僅次於局灶性肢體無力。本文回顧了最常見的原發性頭痛的類型——偏頭痛患者在急診如何診斷和治療。作者討論了對偏頭痛患者進行頭顱影像學檢查的現有指南，推薦的藥物治療以及目前的治療趨勢。

同時也回顧了評估急診偏頭痛患者出院治療的研究。為使急診偏頭痛治療更加標準化，流程化以及最優化, 作者給出了對未來研究的一些建議，以改善因偏頭痛就診就診的患者的評估，治療和出院照護。

簡介：

偏頭痛是一種急性發作性頭痛疾病，大約累及 18% 的美國女性及 6% 的美國男性患者。偏頭痛也是患者就診最常見的頭痛類型，每年美國急診因偏頭痛就診的患者約為 500 萬人，因此而造成的年均醫療花費高達 7 億美元。如此高的醫療花費和並不有利於偏頭痛治療的就診環境表明醫療系統應該努力防止偏頭痛患者在急診就診。一旦患者因偏頭痛就診於急診，其治療最主要的目標之一就是防止下一次類似的就診。

本文回顧了既往發表的研究，以（1）明確急診因偏頭痛就診的患者臨床特徵；（2）研究有關急診偏頭痛患者神經影像學檢查的指南和目前實踐；（3）探索為何急診偏頭痛治療偏離目前推薦治療的原因，尤其是有關阿片類藥物和偏頭痛特異性治療藥物；（4）研究改善急診治療後疼痛癥狀和功能預後的方法。

因偏頭痛而急診就診患者臨床特徵

只有少數研究關注急診就診的偏頭痛患者以及為何這些患者來急診就診。一項來自喬治亞州醫療補助機構的研究顯示急診就診的偏頭痛患者可能更多的為女性，高齡者，以及非白人患者。既往使用麻醉藥物可能與更多的急診就診相關。一項全國性的研究顯示，較低的社會經濟低位，更嚴重的偏頭痛疾病類型以及對急救資源的濫用與急診就診相關。

此外，抑鬱和述情障礙等情緒障礙疾病可能與急診就診偏頭痛相關，大約有一半就診的偏頭痛患者未服用任何藥物，甚至對乙醯氨基酚都未曾服過。在法國，偏頭痛患者急診就診大多數是由於不常見的嚴重發作（占 49%）以及常規治療無效（占 20%）。

美國急診室並沒有經常使用國際頭痛疾病分類（ICHD）進行診斷。只有 56% 的急診偏頭痛患者是基於該標準得到了正確的診斷，只有 32% 的患者接受了 ICHD 診斷的診斷編碼。其他不規範的診斷包括「頭痛」或「非特異性頭痛」。

急診醫生和神經內科醫生在診斷偏頭痛方面存在差異，但原因尚不清楚。可能是由於急診醫生並不熟悉偏頭痛診斷標準，或是急診醫生很難將頭痛發作歸為任何一種偏頭痛類型，或是急診醫生簡單地依據分診護士的診斷而錄入系統中。他們可能更關注於頭痛是否由於惡性疾病所致，所以他們認為診斷並不十分重要，因而對所有原發性頭痛診斷患者採用差不多的治療。

急診偏頭痛患者檢查方法

神經影像學檢查——神經影像學檢查在急診應用很普遍，原因是部分醫生可能擔心相關的醫療法律風險，或者他們不確定應該如何診斷偏頭痛。在美國 1992-2001 年因頭痛急診就診並行 CT 檢查的患者中，95% 患者顯示正常。總體來說，儘管醫療射線暴露風險意識增強但 CT 的使用仍然是增加的，2008 年因頭痛就診於急診的患者 51% 進行了頭顱 CT 檢查。

專家們擔心急診影像學檢查的過度使用，及同時可能合併的風險，包括射線誘導的惡變以及不必要的醫療花費。已有臨床推薦和指南以幫助急診醫師識別是否需要進行頭顱影像學檢查。表 1 總結了有關急診頭痛急診患者出現顱內病灶的高危預測因素的臨床研究和系統綜述。

表 1. 顱內病灶的高危因素研究

表 2 總結了來自美國急診醫師協會（ACEP），美國頭痛聯盟以及歐洲神經病學協會等指南推薦。但這些指南主要關注因急性頭痛急診就診或因慢性頭痛一級醫療機構就診而行影像學檢查的患者，而不是因偏頭痛發作急診就診患者。ACEP 指南推薦對新發嚴重頭痛，新發頭痛伴有神經系統癥狀和體征，伴有免疫缺陷疾病或年齡大於 50 歲以上新發頭痛患者進行檢查。

表 2. 對偏頭痛患者進行頭顱影像學檢查的指南推薦

類似地，也明確規定了一組低危患者人群，即那些因為原來頭痛類型而反覆發作就診於急診的患者不推薦進行影像學檢查。但尚不清楚如果發作類型同前，但發作時間，強度改變，且難治性頭痛是否需要影像學檢查。

一項權威綜述推薦對所有「首次發作」「加重」或「發生改變」的頭痛患者進行影像學檢查。需要進一步研究明確對介於中間的這一部分患者是否需要影像學檢查——即那些年裡小於 50 歲的新發頭痛患者，或者頭痛發作類型同前，但急性發作在某些特徵上不同於前的頭痛患者。

頭顱影像學檢查旨在排除頭痛的惡性病因，規避醫護人員法律風險，或者確保患者沒有其他顱內病變。因頭痛而門診就診的患者中 60% 擔心他們影像學檢查有異常，只有 40% 的患者認為沒有其他病因可放心離開。如果急診醫療系統能夠提供時間和資源讓他們了解頭顱影像學診斷，那麼可能頭顱影像學檢查的需求可以大大減少。

ACEP 鼓勵醫生使用可以共享電子病歷的健康信息交換（HIE）系統，以減少不必要的檢查，增強影像學檢查的合理使用，改善急診治療的質量和效率。HIE 的使用可降低診斷性影像學檢查，增加循證醫學指南依從性。

其他檢查方法——有時可能需要其他診斷性檢查，如腰穿或血液學檢查等以排除頭痛的繼發性因素。在一項納入 156 例急診最終診斷為偏頭痛的患者中，26% 患者進行了血液學檢查，3% 的患者行腰穿檢查。根據全美醫院救護醫療系統調查顯示，2% 急診頭痛就診的患者進行了腰穿檢查，而其中 11% 的患者最終為病理性診斷。

急診偏頭痛治療與循證證據的一致性

偏頭痛治療藥物在急診應用療效的研究——已有大量有關急診偏頭痛藥物治療的研究和系統綜述。儘管證據顯示曲坦類藥物和雙氫麥角鹼（DHE）較安慰劑相比有絕對的優勢，但這些「偏頭痛特異性治療」藥物仍然只被用於很少的一部分急診偏頭痛患者。有關評論人士指出改善急診醫療質量需要增加偏頭痛特異性治療藥物如曲坦類和 DHE 的應用，減少阿片類藥物使用（目前仍有 50% 的患者在使用）。

沒有研究系統性探索過為何阿片類藥物使用如此廣泛。這可能是一個了解程度的問題——急診醫生可能不是十分了解偏頭痛特異性治療藥物的使用方法，或者是傾向性的問題——急診醫生傾向於使用阿片類藥物可能由於短期內的效果或者安全性。急診也會採用丙戊酸治療急性偏頭痛發作，但一項隨機對照研究顯示，丙戊酸治療效果不如甲氧氯普胺及酮咯酸。

也有大量研究多巴胺受體拮抗劑療效的研究。在一項納入 71 項對照研究，9 種藥物類別的混合性治療分析中顯示，最有效的治療是聯合治療，如 DHE 聯合神經安定類藥物或甲氧氯普胺或神經安定類藥物單葯治療。一項前瞻性隨機性研究比較靜脈普魯氯嗪 / 苯海拉明與皮下舒馬曲坦治療效果，發現兩種藥物治療均有效。然而，前兩者聯合治療藥物更有效。兩組患者見不良反應如鎮靜作用，噁心，頭痛複發率等均相似。

在一項有關急性偏頭痛治療的綜述中，研究者發現普魯氯嗪和甲氧氯普胺是急診治療偏頭痛最常用的的藥物。此外，普魯氯嗪與其他類別藥物相比，作用相當或更佳。

研究者總結道，「總體來說，多巴胺受體拮抗劑緩解偏頭痛的療效與其他特異性治療藥物相當，缺乏與安慰劑的對照研究，且治療組中聯合藥物的頻繁使用使得單葯與單葯之間的比較變得更加複雜。」當作為輔助治療藥物時，全身類固醇激素治療可有效預防頭痛複發，尤其是對於頭痛發作時間延長的患者。

急性偏頭痛治療推薦——大部分協會制定的急性偏頭痛治療推薦都是一般性的推薦。例如，美國頭痛聯盟，加拿大醫學會，義大利頭痛研究協會等都制定了相關指南，但均沒有特異性針對急診偏頭痛治療的推薦。美國頭痛聯盟推薦的偏頭痛治療一般原則見表 3。指南小組總結道，「證據目前不足以支持對急性偏頭痛發作藥物治療制定明確的治療流程。」

表 3. 偏頭痛緊急治療的指南推薦

對於急性偏頭痛的治療，基於科學證據和臨床專家的推薦包括曲坦類，麥角胺，阿司匹林、布托啡諾、非甾體類抗炎藥物 (布洛芬和萘普生)、普魯氯嗪、對乙醯氨基酚以及阿司匹林、咖啡因等。最近，美國內科董事會明智選擇行動推薦避免對偏頭痛患者給予阿片類藥物和異丁巴比妥等治療，除了極少數病例，如出現心血管疾病或懷孕。

然而，上述推薦均不是特異性針對急診患者，而急診就診的患者可能已經使用過一些治療藥物而無效，或者不能耐受一線治療藥物的不良反應，如嘔吐等。

表 3 中也總結了來自權威機構的推薦和聲明。總體來說，儘管已有大量的證據，但缺乏高質量對比性療效研究；在既往已發表的隨機研究中，研究方法也缺乏標準化。評估治療反應的終點異質性較大，也沒有對不良反應進行系統性評估，鮮有研究評估患者需要再次服藥的可能。

此外，研究並不能保證在同一劑量下進行研究，也無法對頭痛複發進行隨訪評估。因此，加拿大急診醫師協會發布了急性偏頭痛治療指南，但指南只觀察了頭痛的急性緩解，不良反應發生率以及出院後頭痛的發生率（如果能隨訪到）。

有關偏頭痛治療藥物實際在急診使用情況——實際急診臨床實踐通常與推薦相差甚遠。急診用於治療偏頭痛的常用藥物約有 20 余種。曲坦類藥物很少用於急診——只有 3%-5% 的急診偏頭痛患者接受了曲坦類藥物治療，46% 的患者使用了普魯氯嗪，大約 8% 的患者使用 DHE。患者同時也接受了 NSAID 類藥物和其他非阿片類藥物治療。儘管使用了這些治療藥物，頭痛的緩解僅能維持 2 天左右。

有意思的是，抗組胺類藥物並沒有包括在推薦使用的藥物名單內，但實際臨床卻分別對 37%，23% 以及 13% 的患者處方了苯海拉明、異丙嗪、和羥嗪。在所有急診就診的偏頭痛患者中，9%-43% 的患者沒有接受任何一種類型的藥物治療。

阿片類藥物與「偏頭痛特異性治療藥物」的比較——48%-60% 的急診偏頭痛患者接受了阿片類藥物治療，阿片類藥物仍然是急診偏頭痛和頭痛患者最常用的藥物。阿片類藥物用於不同患者的異質性很大，佔頭痛患者比例的 16%-72%。如此高的處方率是令人驚訝的，回顧既往 20 年研究證實阿片類藥物不是最優化治療，因為其在療效和頭痛複發的控制方面不佳，且可能帶來濫用和成癮的風險。

沒有研究系統性探索過為何急診阿片類藥物使用如此廣泛。此外，也缺乏高質量的研究證據證實阿片類藥物治療患者的不良預後。急診醫生之所以更常使用阿片類藥物，是因為其接觸曲坦類和抗多巴胺能藥物較少，且對這兩種藥物的認識也不足，同時他們也擔心這些藥物比較棘手的不良反應，對其療效也不肯定。急診醫生認為阿片類藥物有其獨特的優勢，比如短期起效，熟悉性，安全性以及可轉換性，此外他們還認為阿片類藥物會增加患者的滿意度。

儘管阿片類藥物使用具有短期優勢，但也有許多與之相關的缺點。專家小組對絕大部分偏頭痛的患者均不推薦阿片類藥物治療。阿片類藥物會阻止中樞系統敏感性的逆轉以及阻止一線治療藥物發揮作用。既往服用過阿片類藥物的患者可能對隨後皮下舒馬曲坦，靜脈酮咯酸或口服利扎曲坦治療反應不佳。

此外，偏頭痛患者使用阿片類藥物會存在明顯的濫用和成癮的可能性。這是一個近 30 年來一直存在的一個問題。至少 7% 的偏頭痛患者需要每 2 周進行一次靜脈嗎啡類藥物注射，並且他們的醫生認為已經是藥物成癮患者了。大約 19% 的經常於急診就診的偏頭痛患者擔心藥物濫用的情況。接受一線阿片類藥物治療的患者更有可能在 1 周內再次來急診就診。

展望未來，急診的研究人員應該明確阿片類藥物與非阿片類藥物治療相比的相對風險，包括以下幾個方面：（1）48 小時內頭痛的複發情況；（2）急診再次就診的發生率；（3）偏頭痛的慢性化；（4）濫用或成癮的可能性。處方阿片類藥物的急診醫師應該了解以上每一項風險的重要性。

預防性治療——急診通常沒有對偏頭痛預防性治療藥物的需求進行評估。儘管這可能錯失了開始有效治療的機會，但急診醫生在選擇偏頭痛預防性治療藥物方面幾乎沒有任何經驗，並且也沒有認為自己應該對患者進行隨訪或者繼續治療。

小結

即使是在學術性機構中，偏頭痛患者進行專業神經內科的諮詢也不是很常見。有時，就診於急診的偏頭痛患者應該得到神經內科醫生的診治，以幫助患者得到連續性照護以及開始門診治療，同時也應得到精神課醫生的診治，以評估抑鬱或焦慮的癥狀。

出院治療

急診偏頭痛患者的出院治療是未達標的。患者出院時通常沒有出院診斷，門診帶葯或者相關的指導。例如，60% 的患者沒有被告知需要隨訪，40% 的患者沒有出院帶葯。兩項研究顯示只有 20% 的患者從急診出院後疼痛緩解，64% 的患者在從急診出院後 24 小時內頭痛複發。這部分原因是因為對急診偏頭痛的治療沒有清晰的指南。一項對加拿大急診醫生的調查顯示，40% 的受訪醫生表示對出院患者從未處方過曲坦類藥物，只有 22% 的醫生將偏頭痛患者轉診至頭痛專科醫生或者神經內科醫生診治。

鮮有研究人員進行研究探索哪些急診的干預治療可以改善這些出院的統計數據。Friedman 及其同事評估了在急診出院前對患者進行綜合性的偏頭痛干預是否可有效改善頭痛影響測試（HIT）評分。這些干預包括對診斷進行清楚的解釋，處方急性偏頭痛的治療藥物（包括舒馬曲坦和萘普生），以及轉診至專科的頭痛門診中。但不幸的是，這些干預並沒有帶來出院 1 個月後 HIT 評分的改善。這或許說明急診患者複雜的需求可能並不適合一種模式化的方法。

在一項隨機對照研究中，Matchar 及其同事研究採用一種協調性頭痛管理方案可以改善患者治療效果，生活質量以及患者治療滿意度，這種方案包括對患者進行頭痛，診斷及治療方面的教育及跟蹤隨訪。同樣的，在一項非隨機非對照的研究中，Smith 及其同事證實在初級醫療機構中採用干預性方案可減少約一半的頭痛發生頻率。需要更多的研究明確適合急診患者的綜合性干預方案。

輔助性治療藥物也可能在急診偏頭痛的治療中發揮重要作用。Cohen 及其同事正在進行一項研究，旨在評估針灸鎮痛對於急診偏頭痛患者的療效。在一項多中心，基於急診的出院後治療研究中發現，萘普生和舒馬曲坦均可使出院後偏頭痛患者疼痛評分改善 4 分（採用 0-10 分數字評估量表）。70% 的患者稱會繼續選擇這些藥物治療。

急診出院患者處方阿片類藥物的指南——ACEP，CDC 和 FDA 對於急診出院處方阿片類藥物的規定如下：

（1）對於急診就診的慢性非癌症性疼痛急性加重的患者，應避免常規處方阿片類藥物；（2）如果出院時已處方了阿片類藥物，則需採用最低的劑量，有限時間內（如 <1 周）使用，且處方醫生應該考慮到患者誤用和濫用的風險；（3）臨床醫生應該以目前已達成的患者 - 臨床醫生之間有關疼痛治療的一致意見為準，並且考慮到既往處方的類型，如處方藥物監測方案。制定該指南是因為急診治療的人群被認為是阿片類藥物濫用的高危人群。

精神合併症

已知急診急診的頭痛與抑鬱相關。作者提倡至少採用 1 種篩查工具對患者的精神癥狀進行篩查，因為偏頭痛人群精神方面合併症發生率很高。研究顯示偏頭痛和精神合併症之間的作用可能是相互的，對偏頭痛的治療可改善精神癥狀，對精神合併症的治療可有助於緩解偏頭痛。

急診兒童偏頭痛治療

頭痛在兒童患者中也很常見，40% 因頭痛就診於急診的兒童為原發性頭痛，其中偏頭痛為最常見的一種類型（占 74%）。在過去的 5 年內（2005-2009 年），美國約有 34 萬人因偏頭痛而於急診就診。然而，需要注意的是，急診兒童偏頭痛的診斷比成人更具有挑戰性。一些研究發現 ICHD2 診斷標準對於兒童偏頭痛的診斷敏感性很差，Trottier 及其同事也報道了類似的結果。

這些研究結果表明敏感性較差的診斷標準會導致這些患者未被治療或者進行了一些不必要的診斷性檢查。研究者發現急診醫生的臨床判斷都比已發表的標準敏感性更好。在兒童患者中診斷偏頭痛的危險信號包括：年齡 <12 歲的兒童在 1 個月內疼痛的頻率或嚴重程度會加重，尤其是小於 7 歲，且伴有發熱，癲癇或感覺改變的患者中。

大量的研究顯示對於非創傷性頭痛，且無神經系統體征的兒童患者無需進行影像學檢查。然而，在一項回顧性評估急診偏頭痛兒童患者診斷性檢查以及治療的研究中，20% 的兒童患者進行了頭顱 CT 檢查，在以偏頭痛為主訴的這些患者中，17% 進行了頭顱 CT 檢查。

儘管已有關於兒童頭痛的治療指南，Sheridan 及其同事們發現 40% 的兒童患者在急診並沒有接受到循證醫學的治療。急診最常給予的治療藥物為多巴胺受體拮抗劑（64%），其次為 NSAID 類藥物（43%）。此外，儘管全國性指南不推薦對偏頭痛兒童患者進行阿片類藥物治療，但仍有 29% 的兒童患者使用阿片類藥物，曲坦類藥物使用率僅為 5%。

僅有少量研究關注急診兒童偏頭痛治療藥物的療效。Brousseau 及其同事進行了一項前瞻性，比較靜脈注射酮咯酸和普魯氯嗪療效的 RCT 研究，在 60 分鐘內，兩個治療組疼痛緩解程度≥50% 的患者比例分別為 55.2% 和 84.8%。

Leung 及其同事們進行了一項回顧性綜述發現由正常生理鹽水，酮咯酸，普魯氯嗪以及苯海拉明等組成的聯合治療方案可有效緩解頭痛疼痛評分，急診住院時間以及住院率等。Sheridan 等進行的一項研究發現異丙酚可能是急診兒童偏頭痛患者的有效治療藥物。

不確定的領域

該綜述明確了多個可能從未來研究中獲益的領域。

有關急診頭顱影像學檢查，尚不清楚患者描述的哪些特徵會使得急診醫師要求患者進行偏頭痛的影像學檢查。需要更廣泛的研究進一步了解進行影像學檢查的原則，以便能夠制定干預措施減少大量正常頭顱 CT 檢查的患者。

目前也沒有足夠的證據推薦明確的治療方面的指南，但很顯然目前偏頭痛患者接受的治療是未優化的。就像對急性缺血性卒中和急性心梗已有急診標準化診治流程，也應該對急診偏頭痛的治療建立類似的規範流程（例如下圖所示）。但作者也認為目前支持該流程的證據比較有效，因此對很多方面的推薦需要依靠醫生本身的臨床判斷。需要隨機化研究以進一步明確這樣的診治流程是否能夠改善患者短期和長期預後。

圖. 對疑似偏頭痛患者擬制定的診治流程

急診偏頭痛患者最大的問題在於藥物濫用問題以及精神合併症。對於這些患者如何最優化治療的證據很少，因為這些患者通常被排除在疼痛的研究之外。因此，幾乎沒有什麼證據來指導這些最複雜患者的治療。我們提倡對這些患者進行密切而仔細的看護，進行更多的相關研究。

結論

目前急診偏頭痛的治療是未優化的。影像學檢查的異質性很大，尚不清楚臨床醫生如何決定什麼樣的患者需要進行影像學檢查。在急診偏頭痛的內科治療方面存在顯著異質性，偏頭痛患者均沒有得到更多推薦的偏頭痛特異性藥物治療，而是被處方阿片類藥物治療，存在極大的濫用和成癮的風險。

改善急診偏頭痛患者的治療需要多部門共同合作，包括急診醫生，神經內科醫生，精神科醫生，社會工作者，初級保健醫生以及公共衛生人員一起共同確保患者能夠得到最優化的檢查，治療以及隨訪。