最新歐美多囊卵巢綜合征共識解讀

　　近期，歐洲人類生殖及胚胎學會與美國生殖醫學學會（ESHRE/ASRM）發布了多囊卵巢綜合征對女性健康影響的共識（以下簡稱「共識」）。該文對多囊卵巢綜合征（PCOS）的重要健康問題，為臨床提供指引。我們在此對其部分主要內容做一初步解讀。

　　一、青春期PCOS：既要注意篩查又要防過度診斷

　　由於青春期PCOS的主要病理生理特徵與青春期生理變化有相似之處，給診斷造成困難，對其是否需要治療仍有爭議。目前尚無公認的青春期PCOS診斷標準。

　　「共識」明確提出，應對青春期高危人群（如肥胖、多毛、月經不調）進行PCOS篩查；與生育年齡女性不同，建議診斷青春期PCOS時，患者應同時符合鹿特丹標準的3個指標：即初潮後2年仍存在月經稀發或閉經、超聲下多囊卵巢改變（包括卵巢體積＞10cm3）和高雄激素血症。但同時，也應避免過度診斷青春期PCOS。

　　青春期PCOS主要臨床特徵的辨別

　　1、初潮後2年仍無規律排卵月經，應高度警惕PCOS的發生。

　　許多青春期女性在初潮後都會出現月經不規律，大約85%的女性在初潮第1年的月經都是無排卵的，但絕大部分在初潮後2年出現規律排卵，持續無排卵女性可能是發生青春期PCOS的高危人群。

　　2、青春期PCOS高雄激素的診斷主要依賴多毛和血雄激素的測定。

　　對於成年PCOS患者，診斷雄激素過多的依據包括痤瘡、脂溢性皮炎、多毛和高雄激素血症。

　　但對於青春期女性，痤瘡非常普遍，且可能只是一過性現象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用以上兩種臨床現象作為青春期PCOS的高雄激素診斷指標。多毛與高雄激素關係較密切，而血雄激素測定相對穩定。

　　3、青春期PCOS患者的卵巢形態應同時具有超聲下見卵巢多個（≥12個）直徑≤10mm的卵泡、間質回聲增強及體積增大（＞10ml）的特徵。同時建議行經陰道（對有性生活史者）或直腸超聲，檢測卵巢。

　　青春期PCOS的治療

　　一旦青春期PCOS的診斷成立，主要的臨床處理是糾正月經紊亂和控制多毛，可以使用含或不含抗雄激素的口服避孕藥，但應在使用前和治療後定期複查血脂情況。

　　另一方面是生活方式的調整（如體重控制，運動和節食）；如有糖耐量異常，應加用胰島素增敏劑。

　　目前對於青春期PCOS患者是否需要終身用藥仍有疑問，但PCOS病理生理改變的持續存在是肯定的。因此，對患者的定期複查及酌情調整治療方案是必要的。

　　「共識」關於青春期PCOS的結論

　　·診斷青春期PCOS與診斷成人PCOS的標準不同，前者必須同時符合鹿特丹的3個診斷指標。

　　·對於存在高危因素（如肥胖、多毛或月經不規律）的青少年女性，應予以甄別是否存在青春期PCOS，但要避免過度診斷。

　　·在青春期有PCOS臨床癥狀者（如肥胖、多毛或月經不規律等），應給予治療。

　　·目前青春期PCOS研究中還缺乏大樣本的前瞻性研究，還未發現能預測和診斷青春期PCOS的生化指標以及早期干預的作用，同時也缺乏青春期PCOS臨床癥狀對遠期併發症影響的研究。

　　二、妊娠：PCOS患者生育力下降，孕期併發症發生率升高

　　PCOS女性生育力下降，其可能原因是肥胖、代謝紊亂、炎症因子和卵巢功能異常、卵子質量下降、內膜容受性下降和胎兒發育異常。因此「共識」明確提出，應改善PCOS患者的孕前健康狀況。

　　PCOS患者早期妊娠時，其胚胎可能暴露於子宮內雄激素過多的環境中，這可能會對胎兒造成長遠的影響（尤其是對於女性胎兒的影響更大）。胎兒的高雄激素血症可能會擾亂胚胎程序化分化，特別是影響調節生殖和代謝的基因。

　　PCOS女性的妊娠期糖尿病（GDM）發生率達40%～50%，妊娠期高血壓發生率達5%，分娩小於孕齡兒發生率達10%～15%，上述各種發生風險均高於正常女性；妊娠期間，應嚴密監測妊娠期併發症（GDM、妊娠期高血壓疾病等）。同時，PCOS女性的新生兒併發症[比值比（OR）=2.31；95%可信區間（CI）為1.25～4.26）]和死胎率（OR=3.07；95%CI為1.03～9.21）也較正常女性升高。

　　尚無證據顯示，在PCOS患者孕前和孕期應用胰島素增敏劑對於改善生育力或提高活產率的益處；有隨機對照研究（RCT）報告，在孕期應用胰島素增敏劑會降低嚴重妊娠併發症。

　　「共識」關於妊娠的部分結論

　　·PCOS女性妊娠後發生妊娠不良轉歸的風險增加，且肥胖和（或）胰島素抵抗進一步增加該風險。

　　·妊娠開始前，PCOS女性應先改善自身健康狀況，如戒煙、補充維生素、注意生活方式和飲食等。

　　·自然妊娠PCOS女性（無論是否肥胖）的流產率並不增加，但嬰兒的發病率和死亡率可能增加。尚無證據表明，妊娠前或妊娠過程中使用二甲雙胍可提高活產率或降低妊娠併發症。

　　·由於發生GDM、妊娠高血壓及相關併發症的風險增加，PCOS女性妊娠過程中應接受嚴密監測。

　　三、心血管病：應對PCOS患者進行早期CVD危險因素篩查和防治

　　「共識」指出，任何年齡段的PCOS患者無論是否肥胖，心血管病（CVD）高危標誌物水平都較高；隨著年齡增加，PCOS患者的代謝異常突顯。即使體重正常的PCOS女性也有CVD高危的相關表現，如腹型肥胖。而腹型肥胖與胰島素抵抗嚴重程度相關，後者是CVD的傳統危險指標（糖耐量異常、代謝綜合征、2型糖尿病、血脂異常）的重要成因。

　　由於人種差異，判斷肥胖的指標不同，西方國家一般採用體質指數（BMI）＞25kg/m2為超重，「共識」中共引用6篇中國的研究（其中4篇為筆者的文章），建議亞洲人種PCOS患者以BMI>23kg/m2為超重標準；腹型肥胖以腰臀圍比＞0.8為標準（文中亦引用了筆者的研究，即中國人PCOS患者腹型肥胖患病率為31%）。

　　脂代謝異常在PCOS患者常見，但在PCOS早期，患者表現可能是甘油三酯正常，ApoB/A1升高。ApoB/A1或可用於PCOS患者脂代謝異常的早期篩查，以期早期診斷和預防。

　　鑒於PCOS患者的CVD高危特點，「共識」推薦，對任何年齡和體重的PCOS患者，都應評估其CVD危險因素或檢測標誌物（如血壓、腰圍、糖脂代謝指標等）。

　　「共識」關於心血管病的部分結論

　　·PCOS患者的終生代謝異常增加CVD發生風險，且該風險可能隨年齡的增加而升高（尤其是停經後）。

　　·PCOS患者的心血管風險替代指標水平均較高，但這些指標與心血管事件的相關性尚不清楚。

　　·PCOS患者的冠脈鈣化和頸動脈內膜厚度增加。

　　·在卵巢完整、無糖尿病的停經女性中，動脈粥樣硬化性CVD與PCOS的特徵（如雄激素水平相對過高）相關。