原發性高血壓

疾病簡介原發性高血壓是指導致血壓升高的病因不明，稱之為原發性高血壓。2005年美國高血壓學會(ASH)提出了高血壓新定義,認為高血壓是一個由許多病因引起的處於不斷進展狀態的心血管綜合征,可導致心臟和血管功能與結構的改變。把高血壓從單純的血壓讀數擴大到了包括總的心血管危險因素，建議將全身血管床作為整體進行研究，包括動脈粥樣硬化、內皮功能損害、危險因素、亞臨床疾病和心血管事件。新的定義結合了有無危險因素、疾病早期的標記物和靶器官損傷，更準確地說明了由高血壓所引起的心血管系統和其他器官的病理異常。因此，原發性高血壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病殘的總危險[1]。編輯本段高血壓分類與分層、按血壓水平分類目前我國採用正常血壓(收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）進行血壓水平分類。以上分類適用於男、女性，18歲以上任何年齡的成人。血壓水平分類和定義[2]：分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90按心血管風險分層心血管風險分層根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床併發症和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個層次[3]。血壓（mmHg）其他危險因素和病史1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-109 3級高血壓SBP≥180或DBP≥110無 低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危≥3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床併發症或合併糖尿病很高危很高危很高危按低危、中危、高危及很高危分層應全面評估患者的總體危險，並在危險分層的基礎上作出治療決策。很高危病人：立即開始對高血壓及並存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；高危病人：立即開始對高血壓及並存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期數周的觀察，評估靶器官損害情況，然後，決定是否以及何時開始藥物治療。低危病人：對患者進行較長時間的觀察，反覆測量血壓，儘可能進行24小時動態血壓監測，評估靶器官損害情況，然後，決定是否以及何時開始藥物治療。編輯本段高血壓的治療[4]治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管併發症發生和死亡的總體危險，因此，應在治療高血壓的同時，干預所有其它的可逆性心血管危險因素（如吸煙、高膽固醇血症或糖尿病等），並適當處理同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對危險就越高，對這些危險因素的干預力度也應越大。心血管危險與血壓之間的關係在很大範圍內呈連續性，即便在低於140/90 mmHg的所謂正常血壓範圍內也沒有明顯的最低危險閾值。因此，應儘可能實現降壓達標。高血壓治療的基本原則1. 高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特徵的進行性「心血管綜合征」，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。2. 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數患者需長期、甚至終身堅持治療。3. 定期測量血壓；規範治療，改善治療依從性，儘可能實現降壓達標；堅持長期平穩有效地控制血壓。高血壓治療目標高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管併發症發生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種並存的臨床疾病。降壓目標：一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處於急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關指南進行血壓管理。舒張壓低於60mm Hg的冠心病患者，應在密切監測血壓的情況下逐漸實現降壓達標。非藥物治療（生活方式干預）非藥物治療主要指生活方式干預，即去除不利於身體和心理健康的行為和習慣。它不僅可以預防或延遲高血壓的發生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風險。具體內容簡述如下：1.減少鈉鹽攝入鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發病風險，而鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高於目前世界衛生組織每日應少於6克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴重不足，因此，所有高血壓患者均應採取各種措施，儘可能減少鈉鹽的攝入量，並增加食物中鉀鹽的攝入量。2. 控制體重超重和肥胖是導致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特徵的中心性肥胖還會進一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風險，適當降低升高的體重，減少體內脂肪含量，可顯著降低血壓。衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體質指數，成年人正常體質指數為18.5-23.9kg/m。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。3. 不吸煙吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌症的主要危險因素之一。被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險。吸煙可導致血管內皮損害，顯著增加高血壓患者發生動脈粥樣硬化性疾病的風險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。4. 限制飲酒長期大量飲酒可導致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發病風險。每日酒精攝入量男性不應超過25克；女性不應超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少於50ml、100ml、300ml。5. 體育運動一般的體力活動可增加能量消耗，對健康十分有益。而定期的體育鍛煉則可產生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應進行適當的30分鐘左右的體力活動；而每周則應有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性划船等。6. 減輕精神壓力，保持心理平衡心理或精神壓力引起心理應激（反應），即人體對環境中心理和生理因素的刺激作出的反應。長期、過量的心理反應，尤其是負性的心理反應會顯著增加心血管風險。應採取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態心理，必要時建議患者尋求專業心理輔導或治療。高血壓的藥物治療1. 高血壓藥物治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療是通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管併發症發生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急症、亞急症等重症高血壓發生。2. 降壓達標的方式：將血壓降低到目標水平（140/90 mmHg以下；高風險患者130/80 mm Hg；老年人收縮壓150 mmHg），可以顯著降低心腦血管併發症的風險。及時將血壓降低到目標血壓水平，但並非越快越好。大多數高血壓患者，應根據病情在數周至數月內（而非數天）將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或併發症的患者，降壓速度則應慢一點。3. 降壓藥物治療的時機：高危、很高危或3級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預數周后，血壓仍≥140/90 mmHg時，再開始降壓藥物治療。4. 降壓藥物應用的基本原則： 降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優先選擇長效製劑，聯合應用及個體化。1)小劑量：初始治療時通常應採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。2)盡量應用長效製劑：儘可能使用一天一次給葯而有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管併發症發生。3)聯合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單葯治療療效不滿意時，可以採用兩種或多種降壓藥物聯合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可採用小劑量兩種葯聯合治療，或用小劑量固定復方製劑。4)個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意願或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。5. 常用降壓藥名稱、劑量及用法常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類。此外，α-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用於某些高血壓人群。鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復方製劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥。1)鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，並證實以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。此類藥物可與其他4類葯聯合應用，尤其適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌症，但心動過速與心力衰竭患者應慎用，如必須使用，則應慎重選擇特定製劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用於降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現牙齦增生。2-3度房室傳導阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，並在用藥2-6周內複查。。2)ACEI：作用機理是抑制血管緊張素轉化酶阻斷腎素血管緊張素系統發揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進行了大量的大規模臨床試驗，結果顯示此類藥物對於高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應。尤其適用於伴慢性心力衰竭、心肌梗死後伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應為持續性乾咳，多見於用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐水平。禁忌症為雙側腎動脈狹窄、高鉀血症及妊娠婦女。3)ARB：作用機理是阻斷血管緊張素1型受體發揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規模的臨床試驗研究，結果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監測血鉀及肌酐水平變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血症者禁用。4)利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用於控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發危險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加後者的降壓作用。此類藥物尤其適用於老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。其不良反應與劑量密切相關，故通常應採用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監測血鉀，並適量補鉀。痛風者禁用；對高尿酸血症，以及明顯腎功能不全者慎用，後者如需使用利尿劑，應使用袢利尿劑，如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內酯等有時也可用於控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發生高鉀血症的危險。螺內酯長期應用有可能導致男性乳房發育等不良反應。5)β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷b2受體而產生的不良反應較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險。b受體阻滯劑尤其適用於伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導阻滯、哮喘患者為禁忌症。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應用者突然停葯可發生反跳現象，即原有的癥狀加重或出現新的表現，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤葯綜合征。6) α受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選葯，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用於難治性高血壓患者的治療，開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋製劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。7) 腎素抑製劑：為一類新型降壓藥，其代表葯為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規模臨床試驗的評估。常用降壓藥名稱、劑量及用法藥物分類藥物名稱劑量及用法1.利尿劑吲達帕胺（Indapamide）2.5-5mg，1次/日噻嗪類氫氯噻嗪（Hydrochlorthiazide，）12.5-25mg，1-2次/日氯噻酮（Chlorthatidone）25-50mg，1次/日保鉀類螺內脂（Spironolactone）20mg，2次/日氨苯喋啶（Triamterene）50mg，1-2次/日阿米洛利（Amiloride）5-10mg，1次/日襻利尿劑呋塞米（Furosemide）20-40mg，1-2次/日2.鈣拮抗劑硝苯地平（Nifedipine）5-20mg，3次/日硝苯地平控釋片30-60mg，1次/日尼莫地平（Nimodipine）40mg，3次/日尼群地平（Nitrendipine）10mg，2次/日非洛地平*（Felodipine）2.5-10mg，1次/日氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，1次/日拉西地平（Lacidipine）4-6mg，1次/日3.ACEI卡托普利（Captopril）12.5-50mg，2-3次/日依那普利（Enalapril）5-10mg，2次/日貝那普利（Benazapril）10-20mg，1次/日賴諾普利（Lisinopril）10-20mg，1次/日雷米普利（Ramipril）2.5-10mg，1次/日福辛普利（Fosinopril）10-40mg，1次/日西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，1次/日培哚普利（Perindopril）4-8mg，1次/日4.ARB氯沙坦（Losartan）25-100mg，1次/日纈沙坦（Valsartan）80mg，1次/日厄貝沙坦（Irbesartan）150mg，1次/日替米沙坦（Telmisartan）砍地沙坦（Candesartan）5.β受體阻滯劑普萘洛爾（Propranolol）10-20mg，2-3次/日美托洛爾（Metoprolol）25-50mg，2次/日阿替洛爾（Atenolol）50-100mg，1次/日比索洛爾（Bisoprolol）5-10mg，1次/日卡維地洛（Carvedilol）12.5-25mg，2次/日拉貝洛爾（Labetalol）100mg，2-3次/日6.α1受體阻滯劑哌唑嗪（Prazosin）0.5-2mg，3次/日特拉唑嗪（Terazosin）0.5-6mg，1次/日參考資料 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