成人圍手術期營養支持指南（下）
問題：器官移植患者如何進行合理的營養支持？
推薦13a：對於器官捐獻者和受者的圍手術期營養支持推薦意見與大手術患者相同(證據級別：低；強烈推薦)。
推薦13b：心、肺、肝、胰腺和腎移植術後患者推薦儘早開始經口飲食或24 h內啟動EN，EN無法滿足患者能量及蛋白質目標需要量時應儘早行PN補充(證據級別：低；有條件推薦)。
證據及評價：器官移植患者由於器官功能衰竭，常存在不同程度的代謝紊亂和營養障礙。因此，營養不良及肌減少症是等待器官移植患者的常見問題，並且是術後併發症發生的預後因素[109,110,111]。Merli等[109]發現53%的肝移植患者有不同程度的營養不良，且術前營養不良與住院期間感染併發症發生率明顯相關。此外，手術應激會增加機體能量需求及分解代謝，勢必加重營養不良，影響患者的臨床結局。大量證據表明，圍手術期合理的營養支持與移植器官的功能及患者的臨床結局密切相關，可降低圍手術期併發症發生率和病死率。F?rli等[112]發現，通過ONS加強營養補充能明顯增加肺移植患者的體重，改善其營養狀況。等待肝移植的營養不良患者術前EN或術後全PN均能明顯改善患者的蛋白代謝和營養狀況，降低術後併發症發生率，縮短機械通氣時間和ICU停留時間。
器官移植患者圍手術期既有創傷應激的代謝特徵，又有器官移植的特殊營養需求。臨床上根據移植時間將器官移植患者營養支持分為移植前期、移植後急性期和移植後慢性期，在各個時期應根據具體情況進行合理的代謝和營養支持。移植前營養支持的目的是維持或改善移植患者營養狀況，抑制或減少體脂和瘦組織群丟失，使患者維持良好的代謝狀態，等待移植。營養物質的需要量和成分的選擇取決於患者的營養狀況、年齡、代謝狀態，是否存在感染、吸收不良或額外丟失等，同時應維持機體內環境穩定，糾正維生素和微量元素的缺乏。器官移植術後機體代謝變化與大手術後一致，同時還要考慮患者原有的疾病狀態，移植器官的功能尚未完全恢復及免疫抑製劑對機體代謝的影響。因此，器官移植後營養物質的需要量以維持器官功能和恢復體內營養物質儲存為目標，移植後急性期機體能量的目標需要量與一般大手術患者相同，為25～30 kcal·kg-1·d-1或1.3～1.5倍靜息能量消耗值，有條件時最好採用間接測熱法實際測定移植術後患者每天的能量消耗值，根據實際能量消耗情況給予營養支持，以防止過度餵養。供能物質中碳水化合物占非蛋白質能量的50%～70%，脂肪乳劑佔30%～50%，蛋白質的供給量為1.5～2.0 g·kg-1·d-1。因此，歐洲腸外腸內營養學會及德國營養學會指南均建議器官移植患者營養支持推薦意見與大型腹部手術患者相似[113,114]。
器官移植患者營養支持方式取決於移植器官的功能、胃腸道功能及營養需求，原則上與一般大手術後或重症患者相同，只要患者胃腸道功能正常或具有部分胃腸道功能時，儘可能選用EN。研究結果證實，對於各類型移植術後患者，早期經口進食均安全有效。多項肝移植研究結果顯示，術後早期EN可降低感染併發症和膿毒症發生率[115,116]。EN中添加腸道益生菌則能進一步降低肝移植患者感染併發症發生率[117]。Sawas等[118]對肝移植患者EN時添加益生菌進行Meta分析，納入4項RCT共246例患者，結果顯示術前或術後早期經口進食中添加益生菌可降低術後感染併發症發生率，縮短住院時間和ICU停留時間。另一方面，與腹部大手術一樣，如果腸道功能障礙無法進行EN，或EN無法滿足機體對能量及蛋白質的需求時，應考慮PN。此外，小腸移植術後早期移植腸功能未恢復患者、器官移植術後出現嚴重排異或並發腸梗阻、膽瘺、胃腸道瘺、消化道出血等患者，常需要全PN支持。
問題：減重手術患者是否需要實施營養支持？
推薦14a：減重手術患者圍手術期應常規進行全面營養評定；肥胖者維生素B1、B12及微量元素缺乏風險高，圍手術期應注意通過口服或經靜脈途徑加以補充(證據級別：低；強烈推薦)。
推薦14b：需要營養支持患者的能量目標需要量首選間接測熱法實際測定，無法測定時非重症患者採用Mifflin-St.Jeor公式、重症患者採用Penn State University公式估算，也可按照體重計算公式估算；蛋白質攝入量為理想體重1.5～2.0g·kg-1·d-1(證據級別：低；有條件推薦)。
推薦14c：減重手術後應儘早經口進食，從液體到軟食再到固體，選用富含蛋白質類食物(證據級別：低；有條件推薦)。
證據及評價：減重手術是重度肥胖症患者獲得長期、穩定減重效果的唯一方法，也是治療肥胖相關2型糖尿病、原發性高血壓、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等代謝紊亂性疾病的最有效方法，臨床應用日趨廣泛。肥胖本身是營養不良的危險因素，Kee等[119]的研究結果顯示，體重指數>25 kg/m2的住院患者中，57%存在營養不良，而體重指數>30 kg/m2的患者營養不良的相對危險度為1.5。此外，肥胖患者常因限制飲食和攝入水果、蔬菜過少存在微量營養素缺乏，長期久坐不動又會加重機體瘦組織群丟失。另一方面，由於減重手術往往通過改變機體的代謝方式來發揮減重作用，從而引起機體對營養素的吸收方式和吸收程度發生較大變化，因此術後患者常因營養物質吸收不足而導致營養不良，加重營養不良風險[120,121,122]。
蛋白質、鐵、鈣、維生素D、維生素B1及維生素B12缺乏是減重手術後最常見的營養不良類型，有資料顯示，近30%的患者手術後存在宏量營養素和(或)微量營養素缺乏，其原因通常是進食減少、進食習慣改變及吸收不良等。營養素缺乏的種類及程度取決於手術方式、飲食習慣的改變及其他手術相關的胃腸道併發症。Ernst等[123]對232例減重手術患者進行術前營養評定，結果顯示清蛋白缺乏的比例為12.5%，鐵蛋白缺乏6.9%，磷缺乏8.0%，鎂缺乏4.7%，鋅缺乏24.6%，葉酸缺乏3.4%，維生素B12缺乏18.1%，重度25-羥基維生素D3缺乏25.4%，硒缺乏32.6%，維生素B3缺乏5.6%，維生素B6缺乏2.2%，維生素E缺乏2.2%。de Luis等[124]對115例女性減重手術患者進行術前檢測發現，清蛋白和前清蛋白缺乏的比例分別為6.1%和21.7%，鐵蛋白缺乏5.2%，中度維生素D缺乏71.3%，重度維生素D缺乏26.1%，維生素B12缺乏9.5%，葉酸缺乏25.2%，銅缺乏67.8%，鋅缺乏73.9%。Wang等[125]對211例減重手術中國患者進行術前營養評定發現，清蛋白缺乏比例為11.8%，維生素B9缺乏32.2%，維生素B12缺乏4.7%，鈣缺乏13.7%，磷缺乏10.4%，鐵缺乏9%，維生素D缺乏80%。van Rutte等[126]發現407例行袖狀胃切除術患者術前存在貧血，鐵蛋白、葉酸及維生素D缺乏，此現象在減重手術後1年仍存在甚至更嚴重。因此，此類人群圍手術期應注意口服或靜脈補充以上微量營養素，並於術後長期密切監測其血液濃度，糾正異常。
對於需要營養支持的減重手術患者，推薦採用間接測熱法測定機體靜息能量消耗值以確定患者能量目標需要量，避免過度餵養或餵養不足；無法實際測量患者能量消耗值時可採用預測公式來估算。多項研究結果顯示，對於接受減重手術的普通肥胖患者，Mifflin-St.Jeor公式較其他公式估算能量目標需求量的準確性更高；而對於重症患者，Penn State University公式準確性最高，高估或低估的可能性最小[127]。因此，美國腸外腸內營養學會指南推薦住院肥胖患者無法進行能量消耗測定時選擇Mifflin-St.Jeor公式估算患者能量目標需要量，而重症非肥胖患者則首選Penn State University公式進行估算[128]。此外，臨床上也可採用體重公式計演算法估算機體的能量目標需要量，對於體重指數30～50 kg/m2的患者按實際體重11～14 kcal·kg-1·d-1、體重指數>50 kg/m2的患者按理想體重22～25 kcal·kg-1·d-1供給[129]。
充足的蛋白質攝入對於減重手術患者十分重要，多項研究結果表明，蛋白質攝入不足會導致瘦組織群丟失增加、代謝率降低和機體生理功能受損。相反，足量的蛋白質供給則能提高術後進食滿足感、促進體重下降，更利於身體組分恢復。因此，國際上大多數相關指南均推薦減重手術患者圍手術期蛋白質攝入量為60～120 g/d，或根據理想體重1.5 g·kg-1·d-1供給；重症肥胖患者蛋白質量補充量應更高，達到實際體重1.2 g·kg-1·d-1或理想體重2.0～2.5 g·kg-1·d-1[82]。
目前大多數減重手術均採用腹腔鏡手術方式，一般無須長時間禁食，在術後24 h內即可以開始嘗試少量飲水，同時判斷胃腸道活動恢復情況。如果胃排空正常即可以開始進食低糖清流質，進食飲水均應緩慢持續以避免傾倒綜合征，並根據手術類型逐漸增加所進食物的體積。在製劑上可選用經過工業化生產的含完整營養素的營養補充劑，以保證宏量營養素及維生素、礦物質和微量元素等微量營養素的供給。經過1～2 d的適應後，即可攝取自然的流質飲食，同時可補充一定量的EN製劑和蛋白質組件，以保證每天足夠的蛋白質攝入量。能量及蛋白質的攝入量按照機體需要量逐漸增加以達到目標需要量，同時應保證足量維生素及微量元素的攝入。
對於高營養風險的減重手術患者，術後應考慮行營養支持(EN或PN)，非重症患者如果5～7 d或重症患者3～7 d無法經EN滿足機體營養需求時應採用PN。減重手術患者一旦出現手術相關併發症如吻合口瘺等時，營養支持策略應參考重症或重症肥胖營養支持的相關指南推薦意見。
參與共識編寫及討論的專家：於健春(北京協和醫院)、吳國豪(復旦大學附屬中山醫院)、韋軍民(北京醫院)、楊樺(第三軍醫大學新橋醫院)、王新穎(南京軍區南京總醫院)、伍曉汀(四川大學華西醫院)、田偉軍(天津醫科大學總醫院)、遲強(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院)、許媛(北京清華長庚醫院)、陳偉(北京協和醫院)、朱明煒(北京醫院)、周業平(北京積水潭醫院)、胡俊波(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)、王為忠(第四軍醫大學西京醫院)、彭曦(第三軍醫大學西南醫院)、王鳳安(河北醫科大學第二醫院)、徐鵬遠(昆明醫學院第二附屬醫院)、董明(中國醫科大學附屬第一醫院)、王烈(南京軍區福州總醫院)、毛翔宇(復旦大學附屬中山醫院)
執筆專家：吳國豪、毛翔宇
參考文獻（略）
（收稿日期：2016-06-30）
（本文編輯：夏爽）
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