老年高血壓：使用降壓藥 堅持四原則

老年高血壓：使用降壓藥堅持四原則

上海瑞金醫院高血壓科陶波

生活實例

萬阿姨今年67歲，患高血壓已經20多年了。平時服用蒙諾、絡活喜血壓控制穩定。三月前因兒子出車禍去世對她打擊很大，血壓上躥下跳，尤其早晨晚上經常高到收縮壓200mmHg以上，也睡不好覺，最近經常到門診來調葯，也總不見效。這不，今天到專家門診來找我，血壓一量，200/78mmHg，這該怎麼辦呢？其實，萬阿姨這是典型的老年高血壓。那麼什麼是老年高血壓？老年高血壓又有哪些臨床特點呢？

老年高血壓患者的血壓特點

老年高血壓是指年齡在65歲及以上、血壓持續或3次以上非同日坐位血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者。老年高血壓有如下臨床特點：

①以收縮壓增高為主，脈壓增大：占老年高血壓的60%。老年人收縮壓隨年齡的增長而升高，而舒張壓在60 歲以後則緩慢下降，從而表現為脈壓增大。脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預測因子，脈壓越大心血管事件的發生機率就越大，總死亡率也相應增加。

②血壓波動大，易發生體位性低血壓：隨著年齡增長，老年患者的動脈壁僵硬度增加，順應性降低, 頸動脈壓力感受器的敏感性隨之降低，即自身穩定血壓的能力降低。因此，隨情緒和季節的變化血壓易出現較明顯的波動，血壓「晨峰」現象和餐後低血壓者亦較多。而體位變化容易發生體位性低血壓，尤其是伴有糖尿病、低血容量及應用利尿劑、擴血管葯或精神類藥物者更容易發生體位性低血壓。

③常見血壓晝夜節律異常：老年高血壓患者非杓型血壓(夜間血壓較日間血壓下降幅度不足10%)發生率可高達60%以上。

④常與多種疾病並存：老年高血壓常伴發動脈粥樣硬化、高脂血症、糖尿病、腎功能衰竭、老年痴獃等疾病，冠心病、中風等心腦血管意外的發生率和複發率明顯增加。

老年高血壓患者使用降壓藥的四大原則

降壓治療藥物應用應遵循以下四項原則，即小劑量開始，優先選擇長效製劑，聯合應用及個體化。

由於老年高血壓患者有自己的特點，在遵循以上原則時也有相應的具體內容：

①從小劑量開始，降壓不宜過低過快：一方面，老年人藥物代謝相對較慢，這是因為腎的血流量隨著年齡的增加而下降的緣故。腎血流量的減少，使得腎臟對藥物的清除能力下降，給予老年人和青年人同樣劑量的藥物，老年人會因腎臟對藥物清除率降低，而血中藥物濃度升高，導致降壓過低過快。另一方面，老年患者的動脈壁僵硬度增加，對血壓變化的敏感性隨之降低，極易發生體位性低血壓。例如利尿劑，由於老年人自身保留鈉的能力下降，體內液體量相對減少，服用利尿劑後，有效血容量會明顯減少，可致體內各器官的供血量減少，容易出現立位低血壓，造成腦供血不足導致頭暈甚至暈厥。此外，小劑量有助於觀察藥物反應。例如α受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現體位性低血壓，治療時應從小劑量開始睡前服用，並監測立位血壓以避免發生體位性低血壓，醫生可根據患者對治療的反應逐漸調整劑量，特別在體質較弱，對藥物不良反應比較敏感的患者中尤應如此。在治療取得效果需要減葯時，也應從小劑量開始逐步減葯，若驟然減葯甚至停葯很可能引起血壓反跳，出現頭痛、頭暈及交感神經興奮等停葯綜合征，重者甚至導致高血壓腦病、腦卒中的發生。

②盡量選擇長效降壓藥物：老年高血壓常見晝夜節律異常及血壓「晨峰」現象。因此儘可能使用一天一次給葯而有持續24小時降壓作用的長效藥物，可以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管併發症發生。如使用中、短效製劑，則需每天2-3次用藥，容易漏服，從而影響療效。

③2種或多種藥物聯合：聯合治療可利用不同種類降壓藥機制的不同，達到1+1〉2的療效。小劑量聯合治療比大劑量單葯治療降壓效果好、不良反應少、更有利於靶器官保護。同時可提高患者用藥依從性和成本/效益比。當使用單葯常規劑量不能降壓達標時，應採用多種藥物聯合治療。老年高血壓患者由於總體血壓水平較中青年患者要高，常需服用2種以上降壓藥物才能使血壓達標。

④個體化：老年高血壓常伴發多種疾病，因此要根據老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物。一般老年高血壓以收縮壓增高為主，使用利尿劑和鈣離子拮抗劑降收縮壓療效較好；合併冠心病穩定性心絞痛時首選b-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑製劑；合併糖尿病首選血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；合併慢性腎病者，血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有利於防止腎病進展，重度病人可能須合用袢利尿劑；預防卒中，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑優於b阻滯劑，鈣拮抗劑優於利尿劑；改善左心室肥厚，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑優於b阻滯劑；延緩頸動脈粥樣硬化，鈣拮抗劑優於利尿葯或b阻滯劑；對於部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α受體阻滯劑亦可用於降壓治療。

一點忠告

總之，老年高血壓相對較難控制達標。患者應該把自己的血壓特點詳細告訴醫生，醫生也要根據以上四大原則去不斷嘗試不同的降壓方案以達到平穩降壓的目的。像萬阿姨那樣，應該從改善睡眠，舒緩情緒方面入手。不妨請心理科醫生協助治療，適當服用些抗心理疾病的藥物，往往會起到意想不到的效果。臨床中成功的例子比比皆是，不妨一試。

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