夢蝶的《眩暈的病史詢問及體格檢查》

昨天上傳了夢蝶在2014年6月29日天壇國際腦血管病會議，叩診錘論壇分會場（眩暈專場）的發言：眩暈的病史詢問及體格檢查。夢蝶2013年12月4日曾為叩診錘論壇的錘友寫過「眩暈的病史詢問和體格檢查」。

眩暈的病史詢問及體格檢查

源自：叩診錘論壇/頭暈眩暈相關問題討論一的第1526和第1527樓

作者：夢蝶醫生

對於眩暈疾病的診斷，病史和體格檢查是最重要，詳細而又完整的病史可使70%的患者明確診斷，下面是我個人粗略的體會，不當處還請廣大捶友批評指正：詳細的病史詢問應包括以下6個方面：1、患者主訴頭暈的性質：眩暈？還是頭暈？不平衡?或暈厥前？眩暈更多的是有天旋地轉的感覺，或者本來不動的外界物體或自身出現運動的幻覺，更多與前庭系統損害相關；頭暈多指的是頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺，沒有運動的幻覺，可以是前庭損害後恢復期的表現，但更多的是與精神因素相關；不平衡更多指在行走時出現不穩、要摔倒的感覺，此類癥狀更多的是神經系統變性疾病、深感覺障礙或雙側前庭神經損害相關；而暈厥前更多是指眼前發黑、快失去意識的感覺，主要與心腦血管相關。雖然分這4大類，但是必須強調頭暈眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達不一，連我們醫生都沒辦法完全分清楚這中間的細微差別，更不要說病人，切不可只根據病人的主訴直接判定是哪個類型。2、每次眩暈發作持續時間：秒？分鐘？小時？天？數秒： BPPV、外淋巴瘺、上半規管裂（SSCD）、前庭陣發症（VP）數分鐘：後循環缺血（TIA）、VP數十分鐘-數小時：Meniere 病（MD）數天-數周：前庭神經元炎（VN）、迷路炎、PCI/後循環出血、MS、突聾偏頭痛性眩暈（MV可變：數秒-天都有，大概比例為數秒10%，其餘各30%）持續性：頭暈，常為精神源性.3、誘發因素：行走加重：雙側前庭神經病、多感覺神經損害、神經系統變性疾病頭位改變 (重力方向)：BPPV轉頭：VP（非頸性眩暈）咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、SSCD特定場合、應激：精神源性激素改變（女性月經期前後）、失眠、食物等：MV4、發作次數：是首次發作還是反覆發作?首次發作呈持續性（指超過24小時）常常考慮前VN、PCI、突聾，反覆發作的疾病主要考慮：BPPV、MV、MD、VP，掌握字母表示的6個疾病再加上精神源性頭暈，大概可以解決臨床85%的眩暈疾病。5、相關癥狀：耳鳴、耳聾？共濟、肌力？6、既往史：偏頭痛史、耳疾、高血壓、糖尿病等血管病因素、感染史、服藥史，尤其是眩暈發作前是否有新增加藥物等。----每次發作持續時間、誘發因素、以及是單次持續發作還是反覆發作很重要

體格檢查除了常規的神經系統體格檢查外，特別應對眼球運動進行詳細的檢查，體格檢查應包括以下內容：1、 步態和姿勢：步態明顯異常時大家都會看，但臨床癥狀較輕時卻很容易忽視，此時更多應讓患者在限定的範圍內行走和轉身如在地上畫2條寬約1250px的直線，或者要求患者在同一直線的瓷磚上行走，應注意患者有無向一側傾斜或者在轉身時有無搖晃不穩，傾斜側或轉身時出現明顯搖晃側常常為前庭功能減弱側；至於姿勢更多要注意頭部姿勢，注意頭部有無向一邊傾斜，必要時可用眼科麥氏鏡片檢查，如有傾斜則應進一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有無共軛旋轉，這常常需要拍眼底片來證實，這3方面的表現也就是常說的眼偏斜反應（OTR）。延髓以下損害時頭偏向患側，橋腦至中腦的損害頭偏向對側，中腦以上一般不出現偏斜。常規Romberg未見傾倒時可以試試加強TandemRomberg（腳尖並腳跟），陽性率比常規高多了。2、 星跡步態試驗或原地踏步試驗(Fukuda)：前者一般書上已介紹，常常受場地限制而無法檢測，此時可用原地踏步試驗來替代，讓患者閉眼原地踏步50或100下，看患者是否恆定向一邊偏斜，偏斜側常常是前庭功能減弱側。3、 聽力：Rinne、Weber試驗4、 檢查有無自發性眼震，如有請描述眼震的類型（水平、扭轉、垂直）及方向（向左、右、上、下），垂直眼震馬上想到是中樞疾病，垂直向下多見於雙側小腦絨球、延髓扁桃體下疝，垂直向上多見於中腦和延髓病變；接下來讓患者盯住一個目標看（固視），觀察此時的眼震速度和幅度是否有變化，如出現明顯的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出現降低，常提示中樞；再接著讓患者從左、右、上、下各方向凝視再觀察眼震類型、方向和速度有無變化，如果改變凝視方向後出現眼震類型或/和方向改變，提示中樞，外周疾病可出現眼震速度幅度變化，但眼震類型和方向不會改變，通常凝視眼震快相側時眼震明顯，而凝視慢相側眼震減弱，（也就是亞歷山大定律），慢相側常常是病灶側。隨後的位置性眼震檢查時也應注意眼震的類型、方向有無變化。5、 前庭眼反射（VOR）：1、甩頭試驗---跟病人面對面坐著，讓病人盯著你的鼻尖，然後快速將病人頭部向一邊甩，幅度不超過20°即可，注意患者雙眼是否能夠始終盯著你的鼻尖，如果盯不住會出現糾正的掃視動作，頭向右甩時出現掃視，提示右側前庭功能下降，常常是周圍性損害。2、搖頭試驗：患者閉眼，先將患者快速搖頭20次，再睜眼看有無眼震，此時出來眼震方向常指向健側，但因為我沒有專門記錄眼震的設備，發現陽性率不高，而且中樞、外周均可引出，自覺鑒別意義不大，但如果水平搖頭誘發出垂直眼震則提示中樞損害。6、 視動反射：包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗，出現異常均提示中樞損害，凝視前面以及述及不再詳說，如果是出現垂直凝視眼震提示中腦損害，水平凝視眼震提示橋腦病變（注意有時終末眼震是生理性的）。掃視：讓病人頭部不動和病人面對面，檢查者伸出兩手呈握拳狀分別位於患者雙眼外側，告之患者如果看到哪一邊手指伸出，請快速注視伸出的手指，檢查者在患者明白操作後隨意伸出一邊的食指，注意觀察患者的眼球運動包括潛伏期、速度和精確度，前二者需要有一定的經驗積累才能發現異常，而精確度相對比較好觀察，如果患者雙眼出現眼球運動先超過注視點，然後有一個糾正的補償掃視叫過沖，臨床多見於小腦疾病，而如果眼球運動先只能運動到一半，略有停頓然後再掃視至注視點叫欠沖，臨床多見於腦幹疾病。查完水平方向再查垂直方向。平滑追蹤：讓患者頭部不動，讓患者注視一個勻速移動的目標（手指、筆均可），注意患者眼球運動時是否有停頓，出現時提示腦幹疾病。反跳性眼震：向一個方向長時凝視（10秒夠了）後，眼球回復原位時出現反方向眼震，提示小腦疾病。視動性眼震：讓患者注視前面有黑白條紋的轉動鼓，注意看不同方向轉動時患者眼震方向和對稱度，分別檢查水平和垂直方向，異常提示腦幹損害。VOR抑制：讓患者坐在可轉動的椅子上，讓患者雙手向前伸出拇指，囑患者盯住拇指，然後轉動椅子，看患者雙眼是否能始終盯著自己的拇指，出現盯不住時常提示小腦損害。7、 Dix-Hallpike誘發試驗、Rolltest誘發試驗：這個不需要再多說8、 其他眼球運動：做輻輳反射時出現眼震，稱匯聚性眼震，提示中腦後聯合病變，內側縱束損害時出現分離性眼震應該不需再說，其他如蹺蹺板眼震、眼陣攣、周期性眼震臨床很少見，均屬於中樞性疾病。9、 立卧位血壓：懷疑暈厥前的患者時比較立卧位收縮壓、舒張壓的差值和心率變化，這個很多教科書上已經述及。10、 過度換氣試驗：臨床懷疑精神源性頭暈時過度換氣30秒常可誘發出與平時相似或更明顯的癥狀。至於另一些疾病如聽神經瘤、多發性硬化、前庭陣發症過度換氣後可誘發出眩暈和眼震，但過度換氣的時間各家不一，我個人喜歡讓患者過度換氣3分鐘。11、如果患者對聲音或壓力敏感，可做耳屏加壓試驗和Valsalva試驗，瓦氏試驗可分別嘗試捏鼻、和不捏鼻，然後用力憋氣，如果能夠誘發出眩暈或眼震發作，常常提示內耳存在第三窗。-----請各位捶友嘗試著做做吧，先把自發眼震的觀察和甩頭試驗、以及BPPV相關的Dix-hallpike會了，再嘗試其他的檢查方法

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