專家共識：青春期多囊卵巢綜合征診治共識

全國衛生產業企業管理協會婦幼健康產業分會 生殖內分泌學組

選自：生殖醫學雜誌，第25卷，第9期（2016年9月刊）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是常見的婦科內分泌疾病，臨床表現為月經稀發、痤瘡、多毛、肥胖、不孕等。此外，PCOS患者發生2型糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、高血壓及子宮內膜癌等疾病的風險增加，嚴重危害了廣大女性的身心健康和生活質量。

PCOS確切發病機制尚不清楚，可能與遺傳、環境、心理因素等密切相關。目前認為，對PCOS的診斷應從青春期開始。關於青春期PCOS發病率的研究甚少，根據2003年鹿特丹診斷標準，國外青春期PCOS發病率為8.3%~9.13%，國內約為5.74%。

由於PCOS的臨床表現呈現高度的異質性，使其診斷標準難以統一，目前國際上常用的診斷標準包括美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）標準、歐洲人類生殖及胚胎學會（European Society of HumanReproduction& Embryology，ESHRE）和美國生殖醫學會（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）制定的鹿特丹（Rotterdam）標準、高雄激素學會（Androgen ExcessSociety，AES）的標準、中國PCOS診療專家共識及美國臨床內分泌醫師協會（AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists，AACE）的診治指南。而對於青春期女性的PCOS，目前國內外尚無公認的統一診斷標準，且治療方案的選擇也不盡相同。

為使國內各級婦產科醫師更好地診治和管理青春期PCOS患者，更新知識，並與國際接軌，國內該領域的專家在參考國外相關共識及指南後，結合我國的具體情況，編寫了「青春期PCOS的診治共識」，以改變臨床醫生對PCOS的傳統認識，達到規範診斷和治療青春期PCOS患者的目的，使早期階段的患者得到充分重視和必要干預，延緩或阻止PCOS遠期併發症的發生，同時又避免過度診斷和治療，這對於提高患者一生的生活質量、減少相關慢性疾病的發生具有重大意義。

目前國際上尚無公認的青春期PCOS的診斷標準。

一、青春期PCOS主要臨床特徵

1.月經改變：青春期PCOS的月經模式主要表現為月經稀發、月經不規律和繼發性閉經。約85%女孩在初潮第1年的月經都是無排卵的，但絕大部分在初潮後2年出現規律排卵，持續無排卵少女可能是發生青春期PCOS的高危人群。初潮2年後仍出現月經稀發或閉經者應高度警惕PCOS的發生。青春期月經稀發同時伴有高雄激素臨床和生化表現可能是PCOS的特點之一。

2.高雄：患有PCOS的青少年常有多毛症和（或）開始於初潮前或在初潮前後發生的痤瘡。國內研究顯示，初潮後2~3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評分（F-G評分）、睾酮（T）、遊離睾酮（FT）和遊離雄激素指數（free androgen index，FAI）都明顯有別於同齡青春期對照組患者。青春期PCOS高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測定[5]。對於青春期少女，痤瘡非常普遍，並且可能只是一過性現象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作為青春期PCOS高雄激素的診斷。多毛與高雄激素血症的關係較密切，但目前中國大陸缺乏對青春期女性的體毛評價的研究。

3.超聲下卵巢的形態特徵：正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢（PCO）區別在於：前者卵泡數量6~10個，直徑4~10 mm，卵巢基質回聲正常，總體積較小；青春期PCOS患者超聲下可見卵巢多個卵泡，間質回聲增強及體積增大（>10 cm3）。經陰道（有性生活史者）或經直腸超聲檢測卵巢對於青春期PCOS具有很好的診斷價值。

二、青春期PCOS的診斷標準

綜合ESHRE-ASRM共識、AES發布的PCOS診療指南、2006年SultanC & Paris F青春期PCOS的診斷標準和國內現有的研究數據，專家組推薦：

對於青春期PCOS的診斷必須同時符合2003年鹿特丹診斷標準中的全部3個指標，包括高雄表現、初潮後月經稀發持續至少2年或閉經、並應包括超聲下卵巢體積的增大（>10 cm3）；同時應排除其他導致雄激素水平升高的病因（包括先天性腎上腺皮質增生、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）、其他引起排卵障礙的疾病（如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘腦-垂體閉經，以及甲狀腺功能異常）。

對於青春期和育齡期女性PCOS的診斷標準是不同的。應注意高風險人群（例如肥胖、多毛症、月經不調），但是醫生也應防止青春期PCOS的過度診斷；即使暫時不符合青春期PCOS診斷，但對相關的臨床表現如肥胖（參照WHO提出的亞太地區標準，體重指數BMI ≥25 kg/m2）、多毛症和月經不調也應予以治療。

值得提出的是，針對青春期PCOS的起病特點，初潮2~3年後青春期月經不規律的青少年如有以下高危因素，應進行PCOS的相關篩查：①家族史：PCOS、男性禿頂、糖尿病、高血壓、肥胖；②青春期前肥胖；③胎兒時生長受限、出生後快速生長或過高出生體質量；④腎上腺皮質機能早現或陰毛提早出現；⑤月經初潮提早；⑥超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；⑦持續無排卵；⑧高雄激素血症；⑨代謝綜合征（MS）；⑩不同疾病情況下的高胰島素血症，包括胰島素受體的基因缺陷、先天性脂質營養失調的基因缺陷、因患糖原積累性疾病而接受高劑量口服葡萄糖治療和患1型糖尿病者。

篩查內容包括：①是否有血睾酮水平升高及雄激素過多臨床表現（中重度多毛；持續存在的痤瘡）；②是否有排卵障礙（初潮後2年及以上，月經周期持續短於21 d或超過45 d；③15歲或乳房發育後2~3年是否仍無月經來潮。

主要根據患者的主訴、需求及代謝變化採取規範化和個體化的對症治療，並積極預防遠期風險。治療時需考慮其年齡、生理特徵以及青春期少女的社會心理因素，但不常規促排卵治療。

一、調整生活方式

此為一線治療方法，尤其對於超重(BMI 23～24.9 kg/m2)和肥胖（BMI≥25 kg/m2）的青春期PCOS患者。調整生活方式，包括飲食控制、運動、行為訓練和減重。

雄激素過多導致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島素抵抗，過多的胰島素分泌進一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的惡性循環。因此，改善腹型肥胖和減少多餘體量可能會控制這種惡性循環，改善PCOS的代謝併發症，同時也能減少雄激素的過多分泌。

但減輕體重不宜過快，應循序漸進，以不影響青春期正常生長發育為原則。

二、調整月經周期

月經稀發在青春期PCOS患者中最常見，需要長期治療以調整月經周期並預防子宮內膜病變。

1.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者體內常由於不排卵或排卵不好導致孕激素缺乏或不足，子宮內膜受單一雌激素作用而發生子宮內膜過度增生，應周期性使用孕激素對抗雌激素作用。該治療方案的優點在於對代謝影響小、不抑制或輕度抑制下丘腦-垂體，但不能降低血雄激素水平、無治療多毛及痤瘡的作用。

此方法適用於無高雄激素血症、多毛、痤瘡癥狀及無胰島素抵抗者。用藥時間一般為每周期10~14 d。具體藥物有地屈孕酮（10~20 mg/d，10~14 d/月）、微粒化黃體酮（100~200 mg/d，10~14 d/月）、醋酸甲羥孕酮（10 mg/d，10~14 d/月）、肌注黃體酮（20 mg/d，3~5d/月）。推薦首選口服製劑。

2.短效口服避孕藥（combined oral contraceptives，COC）：適用於有多毛、痤瘡、月經量過多或經期延長及有高雄激素血症的PCOS患者。常用藥物為達英-35，從月經第3~5天開始服用，每日一片，連續應用21 d為一周期。3~6個周期後可停葯觀察，癥狀複發後可再用藥。

青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代謝紊亂，應用COC之前需對糖脂代謝進行評估。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長期服用COC可加重糖耐量受損程度，應聯合二甲雙胍治療。同時注意COC的禁忌證。

3.雌/孕激素序貫治療：適用於雌激素水平偏低的患者。少數PCOS患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴重，使子宮內膜對單一孕激素無撤葯出血反應。該類患者常需要採取雌/孕激素序貫治療。可口服雌二醇2 mg/d，21~28 d/月，後10~14d加用孕激素。

三、高雄激素血症及多毛、痤瘡的治療

抗雄激素治療一般需要3~6月，治療多毛症至少在6個月以上有效。

1.短效口服避孕藥：低劑量COC可通過多種途徑降低雄激素水平、減輕多毛症。首先，COC通過負反饋調節，抑制內源性促性腺激素分泌；其次，COC還可直接抑制卵巢內雄激素生成；第三，COC增加血漿性激素結合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG） 水平，因而降低血中遊離雄激素水平；最後，COC可抑制雙氫睾酮與雄激素受體結合從而降低雄激素活性。

建議COC作為青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤瘡的首選治療。對於有高雄激素臨床和生化表現的初潮前女孩，若青春期發育已進入晚期（如乳房發育≥Tanner IV 級），亦可選用COC治療。具體藥物用法請參照相關內容。

2.螺內酯：為一種最常用的雄激素受體拮抗劑，主要抑制5α-還原酶而抑制雙氫睾酮的合成，在皮膚毛囊競爭結合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。適用於COC治療無效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日劑量50~200 mg，推薦劑量為100 mg/d，至少使用6月見效。

螺內酯是一種安全的抗雄激素藥物，但在大劑量使用時，會發生乳房脹痛、月經紊亂、頭痛或多尿症等，也可導致高鉀血症，需定期複查血鉀。

3.氟他胺和非那雄胺：氟他胺和非那雄胺系非類固醇類抗雄激素類藥物，為 5α-還原酶競爭性抑製劑。非那雄胺5 mg/d能安全有效治療多毛症，但目前尚未被廣泛使用。氟他胺因具有肝臟毒性，用藥有效性和安全性仍存在質疑。

4.地塞米松：主要用於治療高雄激素來源於腎上腺的PCOS患者。根據高雄水平，每日口服0.375～0.75 mg（半片～1片），建議定期複查雄激素，及時減量與停葯。

5.物理治療：青春期女性多毛癥狀主要造成患者巨大的心理負擔，加之毛髮本身生長周期的特性及藥物治療周期較長的特點（一般需要6個月以上），患者往往更願意採用物理治療方法快速解決問題。

主要方法有刮除、蠟除、拔除及脫毛劑，均可有效改善外觀，且並不會加重多毛癥狀。此外，激光及電凝除毛也能有效治療多毛症。

四、高胰島素血症的治療

二甲雙胍是目前應用最為廣泛的胰島素增敏劑，對於肥胖的青春期PCOS及糖耐量減退患者可明顯改善糖耐量，同時降低較高的雄激素水平。常規用法為500mg，2~3次/d，治療時每3~6個月複診1次。主要不良反應有腹脹、噁心、嘔吐及腹瀉等胃腸道癥狀，該類癥狀為劑量依賴性，可通過逐漸增加劑量或餐中服用而減輕。

噻唑烷二酮類為POCS患者中應用的另一種胰島素增敏劑，包括曲格列酮、羅格列酮及吡格列酮，但在青春期PCOS的應用較少，有待於進一步研究。

五、社會心理因素的調整

青春期女性具有特殊的社會心理特點，多毛症、痤瘡及肥胖對青春期PCOS患者的心理健康產生負面影響，一些患者會出現焦慮和抑鬱，應關注青春期PCOS的心理健康，必要時給予積極治療及專科處理。

參與《青春期多囊卵巢綜合征診治共識》制定的專家：

吳潔（南京醫科大學第一附屬醫院）

田秦傑（北京協和醫院）

史惠蓉（鄭州大學第一附屬醫院）

呂淑蘭（西安交通大學第一附屬醫院）

阮祥燕（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）

張煒（復旦大學附屬婦產科醫院）

鄧姍（北京協和醫院）

王瓊（中山大學附屬第一醫院）

徐克惠（四川大學華西二院）

周堅紅（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）

李麗瑋（秦皇島市婦幼保健院）

姚吉龍（深圳市婦幼保健院）

陳亞瓊（武警後勤學院附屬醫院）

參考文獻 略