方劑學19講銀翹散(二)、桑菊飲、麻杏石甘湯[概述]

方劑學19講銀翹散(二)、桑菊飲、麻杏石甘湯

方劑學 19講

銀翹散

上節課討論了銀翹散的主證分析，它的功效歸納，和方義分析。從它用藥分析來看，銀翹散的配伍上有這兩個明顯特點。

1. 它是辛涼解表方，中間配伍少量的辛而微溫之品，指的荊芥、淡豆豉，體現一種去性取用的方法。這是配伍中的一種技巧。在後面將要學到的一些方劑里，還有很多去性取用這種方法。這去性取用方法來增強君葯，它的辛涼發散作用。

2. 整個方是以辛涼透表為主的，但是它配了清熱解毒的藥物，辛涼透表與清熱解毒相配伍，體現了整個方清疏兼顧，以疏為主。疏是疏表，解表。清是清里，包括清熱解毒，它是表裡兼顧的，是照顧了溫熱病邪發病急，傳變快，容易蘊結成毒的特點。但是全方要注意，還是以疏為主，以辛涼解表為主。

應用

辨證要點

初起發熱重，惡寒輕。

從開始感受風熱病邪，或風溫初起，可以有微惡寒，但以發熱為主。初起發熱重，惡寒輕，後面可以但熱不惡寒，這是一個動態的。

咽痛、口渴

它重要的兼證是咽痛，常見的。口渴是根據溫熱病邪，入里的一種不同程度，反映的明顯程度不同。

脈浮數

這是使用它的一個辨證的要點。使用的基本依據。

使用注意

風寒和濕溫病，夾濕的不適合使用。 服用方法

不宜久煎。《溫病條辨》的銀翹散的煎服法要求，〝香氣大出，即取

服，勿過煮，肺要取輕清，過煮則味厚入中焦也〞。這段話的意思，前面的好理解，即取服，不能過煮，肺要取輕清，非輕不舉～做為衛分，上焦為主的，是〝上焦如羽，非輕不舉〞這個原則。過煮味厚入中焦，是什麼意思？入中焦指的是氣分。味厚相對辛涼來講，就是裡面往往以苦寒為主。辛涼的成份，芳香辟穢成分，過煮則揮發了，味厚就是剩下來的、苦寒類的，那個清氣分的，清里的這個為主了。所以銀翹散的煎服法要求，是必須重點掌握的。它是保證這個方療效的一個很重要的前提。當然做為劑型選擇上也應該注意，這個方本身用的是煮散劑。為杵散以後要煎服，煎一下，時間很短。他原來說沸三五沸，開三五開，形容它很短，香氣大出，即取服，當然你做成丸劑以後會影響療效。丸者緩也。尤其是證情較重，那更應該做湯劑，湯者盪也，因為它主散劑帶有湯劑特點，藥力布散快，發揮作用，吸收快。

隨證加減

傷津 加天花粉

熱毒重 加馬勃、玄參

熱傷血絡 去荊、豉，加白茅根、側柏、梔子 肺氣上逆 加杏仁

兼夾穢濁 加藿香、鬱金

隨證加減就是圍繞著溫熱病邪侵犯人體，有可能產生的一些方面，我們說溫熱病邪發病急，傳變快，傷津快，兼夾穢濁，容易蘊結成毒，以及它劑傷及到肺衛又傷及到肺系，所以這幾個方面是常用的加減方法參考。傷津都加天花粉，《溫病條辨》傷津很多地方也喜歡加天花粉;熱毒重加馬勃、玄參，不僅清熱解毒，還能利咽喉，因為銀翹散證體現出來的熱毒，咽喉是很重要的，是常見的;熱傷血絡就是說它發病急，傳變快，很快影響到出血，傷血絡是指的傷血的淺層，所以叫血絡，這種時候有一定的出血現象，要加白茅根、側柏葉，或者炒梔子這一類，這種有清熱涼血，止血作用;那當然這時候里熱重了，辛而微溫的發散來說，荊芥、淡豆豉減少了，當然這時候一般來講也不惡寒了，所以入里程度多，深入血分，荊芥、淡豆豉不宜使用。這也說明一個動態的，荊芥、淡豆豉是不是減量，甚至於不用，要看它

入里的狀況，用它往往都是比如口不渴，還有微惡風寒明顯，這種時候使用。要充分反映出一種動態性使用。當然你要用像過去銀翹解毒丸這一類呢，肯定效果就差了，你就沒有辦法針對性的來加減使用。它藥物針對不同階段了。

如果肺系病變，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用來降肺氣止咳。兼夾穢濁，有穢濁容易蒙蔽心竅，穢濁本身首先體現它兼濕，用藿香，有芳香化濕作用、鬱金芳香能化濕，還能開竅，保護心神。鬱金也能使這一寒涼葯涼而不郁，這都是常用的加味方法。

桑菊飲 (《溫病條辨》)

主治證候的病機分析

風熱犯肺輕證

表熱輕證

邪傷肺絡 風熱輕證 身熱不甚，脈浮數

邪傷肺絡 咳嗽

邪熱傷津 口微渴

辛涼解表代表方，一般都是以銀翹散和桑菊飲兩個做為代表治法的兩個方面。銀翹散是肺衛病變為主的。，發熱重，邪正相爭於體表，這個為主的。桑菊飲呢，它是一種風熱犯肺的輕證。從程度上，(1)這個風熱犯肺的輕證。(2)它直接傷損到肺。風熱犯肺，那是肺系病變，所以它肺衛證癥狀不突出，因為病邪比較輕，但是它影響到肺系(呼吸道)。所以總的病機歸納是風熱犯肺，銀翹散是風熱犯衛，提法上是有區別的。風熱犯肺但是輕證。

病機把它分開，包括兩部分:(1)表熱輕證，是比較輕的。因為邪較輕淺，但做為口鼻而入，傷及肺絡，絡也是輕淺的意思，風熱犯肺輕證，傷肺絡。

主治圍繞這幾個方面展開，風熱侵襲較輕，體表邪正鬥爭不重，加上風熱本身輕，發熱不重，身熱不甚。脈還是歸於浮數的，因為它性質畢竟是風熱。由於它側重反映在邪傷肺絡，所以肺氣不宣的咳嗽是它的主症。《溫病條辨》里講桑菊飲的主治，〝太陰風溫但咳，身不甚熱，微咳者，辛涼輕劑，桑菊飲主之。〞但咳，說的當然是絕對的，

它只是咳，他把咳當作一個主證，身不甚熱，發熱較輕，也就是惡寒或者本身比較輕淺，有風熱特點，所以惡寒更不明顯，微微有點發熱，以咳嗽為主證，肺氣不宣，有個程度不同的口渴，所以一般熱邪不重，口微渴，甚至於做初期可以不渴，因為溫熱病邪較輕，就算有些入里，它也傷津程度不重，脈一般還是浮數，所以從這個主治證候的病機分析來看，

病邪?風熱，風溫初起，這是輕證，所以表證不重。

侵犯部位?肺絡為主。就是肺系，呼吸道。(所以出現了肺氣不宣，咳嗽為主，發熱不重。)

這是病機和主治方面，銀翹散和桑菊飲的區別。這一對是外感風熱常見的兩個趨向。一對辛涼平劑，辛涼輕劑，這是指的辛涼程度，指它針對的溫熱病邪的程度。常做為兩個代表。

方義分析

君 桑葉、菊花

臣 杏仁、桔梗

佐 連翹、薄荷、蘆根

使 甘草

功用:疏風清熱，宣肺止咳

前面講配伍技巧時提到過，桑葉、菊花雖然我們教材都說它歸肺經，實際都是肝肺兩經。幾版教材沒有提到使用它以後為什麼肝肺兼顧？當然這類部分的一些看法呢，不適宜做為一般規律寫進去，教材有個延續性的考慮的，當然在這裡，比如我們有一些體會，講給大家了解，有些不了解的，有些教材寫，別人不會講，那也不好辦。但桑葉、菊花既歸肺經又歸肝經，既能清肺肅肺，又能清肝平肝。這也就是說，我們需要來平肝的方里，今後會講到羚角鉤藤湯，肝經熱盛動風，那就要清熱涼肝，熄風。包括一些清肝平肝，所以也配桑葉、菊花為輔助葯。這個方哩，它是風熱犯肺，引起的肺氣上逆咳喘，我們葯清肺，肅降肺氣，清肺肅肺。由於我們前面講到肝肺，它是氣機升降中間，升降之外輪，相反相成，相輔相成的。既在升降上有分工，同時相互

制約保持正常的肅降或升發。所以這兩個用在這裡呢，既能清肺肅肺，又能清肝平肝。在這裡清肝平肝呢，能夠幫助肺氣正常肅降。

風熱以後病人都會有頭痛目赤，有一種肝經風熱，或者肝的升發太過這種特點，肝升發太過，肺氣降不下來，你選擇清肺肅肺葯的時候，正好這兩個葯它偏偏又有清肝平肝，多好，一舉兩得。這樣使肝升發不至於太過，肺氣更容易降下來。所以方里的考慮是很恰當的。這個是配伍技巧了。

臣葯，杏仁、桔梗是我們常用的一宣一降。宣降肺氣、止咳的常用組合。這在桑菊飲里反映很突出。桑菊飲理基本的配伍組合技巧，這兩組是體會理解的一個重點。因為很多方哩，這些基本配伍組合理解了，將來在臨床上組織新方，加減化裁等等使用的時候，可以減少隨意性，提高療效。

佐葯，三味葯，連翹、薄荷、蘆根，在這裡連翹量根銀翹散里連翹量相比，這裡小多了。少量連翹考慮什麼？溫熱病邪容易入里，蘊結成毒，儘管主治里還沒出現熱毒證，但是要考慮先安未受邪之地，少量的。薄荷也能清熱解毒，同時能夠清利頭目，配合桑葉、菊花能清利頭目，增加透表作用。因為整個方辛涼透表作用力量不大，因為這種風熱輕證。用蘆根生津止渴，清熱生津，它微渴，防止發病急，傳變快，傷津快，而從桑菊飲來講，它的繼續發展入里也可以形成大熱，所以加味方法里也可以加石膏、知母，由衛分進氣分，氣氛熱甚高，所以用蘆根本身可以清熱生津，這三味都是佐葯。

用甘草作使葯，調和藥性。它相應的比如和桔梗相配，輕利咽喉，這個作用還是存在，但這個方里充分體現了一種辛涼透表，宣散作用比較平和，宣降肺氣力量較大，針對咳嗽的。因為從桑葉、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺氣，是治療肺氣不宣咳嗽，風熱引起的咳嗽，這是主證的。

銀翹散與桑菊飲比較

兩方皆為辛涼解表方劑，組成中桔梗、連翹、薄荷、蘆根、甘草五葯相同。其不同之處是:銀翹散解表清熱之力強，為「辛涼平劑」;桑

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