(5)劉希彥老師2014年8月9日

希望老師能從表裡循環層面來來解說這個病例。這是後世中醫的思路和方法，我說過，六經體系的辯證思路是可以統後世的方法的，只有有療效的方子應該都可以用統一的辨證思路來解釋。下面我就來解釋一下。傷寒論》的原則是表裡原則，病在表從表解，病在里從里解。這個病人是兩個胳膊脫皮，所以理所應當從表解，於是第一個醫生就用了治表的方式來治療，就是典型的麻黃連翹赤小豆這一類的方子，可是沒有治好，第二個醫生用清熱和滋陰的方法，他的方子主要有三類葯：滋陰葯，清熱葯，然後是下行葯（牛膝白芍），大家來思考一下，為什麼用滋陰清熱下行的葯就治好了呢？首先我們看，這個病的癥狀是：兩寸的脈大，尺脈無。尺脈無說明津血虛少，寸脈大，說明有熱，陰虛而有熱，很明顯這是虛熱癥狀。我曾經講過，只要是虛證，就首先要補津液，補津液的話，如果說胃是寒的，沒有生化能力，那就要用生薑草棗「脾四味」來補；如果說胃有生化能力，而這個人體的主要矛盾是陰虛陽亢，這種情況則可以直接用滋陰葯來補，這其實也是一種補津液。說到底，我們講桂枝湯的姜草棗也好，還是此方的滋陰葯也好，他們都是一種補津液的方法。所以這個方子里用滋陰葯還是津液原則，這不脫離《傷寒》的原則，《傷寒》最大的原則就是陰陽，津血的盛衰是陰陽的指標。任何的治療必須以津血盛衰為第一位，也就是人體自身的功能和免疫力。六經里分陰陽也是以津液盛衰來分的。這個病並沒有明顯太陽表證，比如汗出，體痛，低燒之類，而是以陰虛陽亢，上盛下虛（腰腿無力），津液失調為主要矛盾，所以用滋養陰液平衡陰陽的方式就能治好。所以用六經的思路是可以統一切方和一切病的。我們治病是需要抓大方向的，當這個人體的局面是以陰虛陽亢為主要矛盾的時候我們用滋陰葯把津液補足了，人體津液有了，自然就能解決表症。其實《傷寒論》里也有很多方子，並不是直接去治病。我們之前提到過的小柴胡便是，小柴胡只是調達上下，而調達上下先要建中，建中參姜草棗四味用齊，整個小柴胡才七味葯，事實上就是補津液。並沒有拿哪一味藥針對某一種病，但是，卻非常有效，病就好了。所以我們之前說過，真正好的辨證體系，是可以統攝其餘辨證體系的，甚至說是可以解偏方的，所以我們用六經的方式解也一樣可以解釋清楚。可是為什麼很多人很排斥後世的滋陰派，甚至排斥一些用滋陰葯治病的醫生呢？因為後世的滋陰派所缺少的是一個完整理解人體的辨證體系，尤其不講究表裡病位，他們只管陰虛陽虛，容易濫用滋陰葯，很多癥狀都一概而論為陰虛，為陽虛；陽虛便用人蔘黃芪，陰虛用生地麥冬。我們知道，人蔘黃芪生地麥冬這些都屬於陰柔的葯，附子姜才屬於陽性的葯。所以滋陰葯不一定不治病，滋陰派的問題在於他們缺少了一個整體表裡陰陽的概念，也沒有一個人體辨證能夠行之有效的概念，而是完全依賴於滋陰葯。九九騙騙：「老師我有個問題，溫病是不是太陽病。溫病不惡寒，好像不符合太陽病的提綱，惡寒，頭項強痛，脈浮。」九九騙騙問溫病是不是太陽病？這個問題也問得很好，你要說溫病不是太陽病它也有一點表證，要說它是太陽病它又有里熱證，那這是為什麼呢？其實在臨證，表證也好，里證也好，它不是那麼的清晰的。我們學六經只是學一個歸納方法。打比方，就像我們去臨摹一個畫像，我們要在上面擺個幾宮格，然後一格一格的去臨摹它。我們也是一樣，六經就是六格，用來看清人體，像溫病這樣的病，你要說它是陽明證，陽明這個區域指的是胃和腸這個「里」，它胃和腸也沒有太熱，也沒有實證，實證就是裡面堵住，便秘熱結。那你要說它是表證太陽證的話，它又多一點裡熱反應，事實上這是偏向於熱性的表裡兼有的病。那最典型的就是麻杏石甘湯這個方子所主的病。它沒那麼的怕熱，也沒那麼的「里」。當然，也有「里」的溫病，所以我們要以一種客觀的方式來看待人體，而不要局限於去追究到底是什麼。人體他就是一個客觀存在，他就是有的時候不是那麼的絕對的。六經只是一個坐標，並不是所有的病都在正坐標點上，有的偏左有的偏右，兼而有之是很正常的。在下半堂課我們要講《傷寒》條文里的梔子豉湯，我先將條文貼上來大家預習一下。76、發汗後，水葯不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊儂（豎心旁加個農字），梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。梔子豉湯方梔子 十四個（擘） 香豉 四合（綿裹）上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。梔子甘草豉湯方梔子 十四個（擘） 甘草 二兩（炙） 香豉四合（綿裹）上三味，以水四升，先煮梔子、甘草取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。梔子生薑豉湯方梔子 十四個（擘） 生薑 五兩（切） 香豉四合（綿裹）上三味，以水四升，先煮梔子、生薑取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。77、發汗、若下之，而煩熱，胸中滯者，梔子豉湯主之。78、傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。好，先休息十五分鐘，再接著上課。發汗後，胃弱了不接納，所以水葯不得入口，入口即嘔，此為逆證。要是再發汗，胃更弱了，大腸也不吸收了，於是會腹瀉不止。在發汗和吐下之後，會發生「虛煩不得眠」的情況，為什麼呢？因為人體如果津血虛了，首先會煩躁，這是人體在亢奮起來加速津血的生成和運行；津血更虛的話，人體出於自保，是不會進入深睡眠的，深睡眠時血的循環極慢，各臟器，尤其是大腦容易因缺血而受損。這就是為什麼血虛的人都容易失眠多夢，白天則疲倦，想午睡一會兒，躺下卻又睡不著的原因。當然，梔子豉湯方證還沒有虛到這麼嚴重，只是「必反覆顛倒，心中懊儂」，指神魂不安，心裡老有事翻來覆去放不下，老是很郁煩，又說不出個所以然，這就是津虛的虛煩。「反覆顛倒」這個證很形象，可以引申開來理解。比如有的人喜歡碎嘴，喜歡嘮叨個沒完；有的人遇事喜歡思來想去，決斷不下，在生理上都是屬於血虛而煩的範疇。時下流行的一個詞「糾結」亦是這個，可見現在的人血虛而煩的居多。成天熬夜、打遊戲、吃辣、喝酒，貪眼目口腹之慾，消耗陰精，強調陽氣，不虛煩才怪。我總結所有關於梔子豉湯這個方子的條文，將其方證歸納為四句話：心中懊儂，虛煩不眠、胸窒身熱、心中結痛。從這四點可以看出，其所治為偏熱的虛煩。我們知道陰虛陽亢是用生地麥冬的，這裡能不能用呢？不能。因為這裡是以熱為主虛為輔，生地麥冬這樣的藥物太滋補了，屬強壯劑，無異於火上澆油。那這種情況用什麼補虛呢？用豆豉。這裡的豆豉與我們以前做菜用的霉豆豉是一類東西，做菜的時候放在油里一炸，很香。有香味就有疏散之性，能發散上焦的熱，後世醫家解表常會用到它；又為豆類發酵而成，具和中滋養之性，卻不滋膩溫補，在這裡恰好合用。梔子豉湯的方證還有「胸窒身熱，心中結痛」，說明這個熱是在胸中這個位置，也就是比表略深一點，又比里略淺一點的位置。這個方子治食道的病變很有效果。食道是什區域？胃屬里，食道連著胃，在胃的上面，主上亦主表，那就比胃更偏一點表了，所以病位正合。綜上所述，這個方子所主的區域是里向表去的一個過渡區域，就是「胸中」，又略微區別於半表半里證的「胸肋」。那這個區域的熱用什麼來解呢？梔子。梔子就是梔子花的果實，形狀像個小燈籠；其氣微涼香，其味苦；涼而香則能往表走，苦則能往裡走，兩頭都跨著一點，正合這個區域。梔子後世說它利三焦濕熱清心火。三焦、心，事實上也是在這個區域里的。所以，我們說學六經辨證，六經只是坐標，我們要用六經這個坐標來靈活的客觀的來看待人體。有的人辨證非要弄清楚到底是少陽還是太陽，非此既彼，這就陷入了偏見和主觀。有時候就是少陽太陽都有一點，那用藥上就兼顧，用柴胡桂枝各半湯。治病就是應該這樣靈活圓融的。下面說的是加減法。「若少氣」，加炙甘草。炙甘草建中，中運自然氣補。「若嘔」，胃不接納了，則用生薑。好的，今天就先講到這裡了，謝謝大家。2014年8月9日星期六8月16日沒講課大家晚上好。今天講真武湯。82、太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。真武湯方茯苓 芍藥 生薑（切）各三兩 白朮 二兩 附子一枚（炮、去皮、破八片）發汗後病不解，還發熱，而且出現了「心下悸」，「頭眩」的反應。我們知道，這兩個證是津液虛造成的。津液虛有陰證的津液虛，也有濕證的津液虛（因濕而水飲不氣化成津液）。這裡是二者兼而有之。「心下悸」是水飲在中焦。「身瞤動」，肌肉會動，濕氣在肌肉里遊走，這個跟表證是有關係的，如果沒有表證，濕氣不會跑到肌肉里來。「振振欲擗地」，就是站不穩了，要倒下去的感覺，「振振」是身上顫動，這是有濕氣，且津液大虛了，濕多血少。綜合來說，這是一種濕氣在全身遊走，且津液大虛的證。茯苓和白朮去中焦水飲；炮附溫全身之陽救津液；生薑健胃兼發表。合而用之，既救津液又去肌肉之濕。這個方子里不好理解的是白芍，歷來爭議很大。白芍無非兩個作用，一是斂津液，二是瀉下焦之實，在這裡主要是引全身之水往下走。瀉水可以用澤瀉豬苓，亦可用少劑量的大黃，為什麼要用白芍呢？因為澤瀉豬苓咸寒，大黃太破，瀉水之力都太強，白芍溫和些；這裡有津液大虛，苓術附姜合用是熱燥的，將濕氣化去之後，白芍兼有斂津液善後的作用。所以仲景用藥並不局限於藥物具體是治什麼的，也沒那麼多死板的用藥禁忌，什麼白芍不能用於濕證，白芍傷腎陽，這都是局部的醫學，背離了中醫的整體精神。仲景是把藥物看成一種能量場，以之平衡人體的能量場而已。此方以真武為名，真武者，北方水神也，名之以治水之方。現在我們基本上已經學了一整套祛濕的方子了。我們可以來回顧一下。我們以去中焦水飲的苓桂術甘湯為中心點，來歸納一下這些方子。比苓桂術甘湯更寒更陰證一點的，口渴而不想飲水的，是茯苓甘草湯，這裡面加了生薑。比茯苓甘草湯更陰證一點的，就是我們現在學的這個真武湯了。那比苓桂術甘湯更熱更陽證一點呢？五苓散。五苓散桂枝這樣的熱藥用量很少，而是重用澤瀉豬苓這樣偏寒的葯。五苓散治的是中焦的渴欲飲水，且水逆，水入即吐。這是中上焦的反應。如果是下焦的反應呢，小便不利，下焦泌尿系統生殖系統炎症為主的，那就是豬苓湯了。豬苓湯也是治偏熱證的，沒有桂枝白朮，有滑石阿膠，潤滑下焦，利尿治尿道澀痛。如果熱明顯，還可以加大黃，大黃破一切下面的淤和熱。如果比豬苓湯更熱的證呢，還有茵陳蒿湯，茵陳梔子大黃。剛才講了飲在中焦下焦，下焦也就是偏里，這些方子。那水要是在表呢？我們也學過兩個方子:越婢湯，大青龍，這兩個方子都是可以發越表之水的，這裡面有什麼？越婢湯是麻黃石膏，大青龍是麻黃桂枝石膏。當然，表水偏陰證的可以用我們剛才說的真武湯。里水用利尿葯，用攻下藥；表水用麻桂這樣的發表葯。這還是一個原則，病在表從表解，病在里從里解；病在上從上解，病在下從下解。所以我們現在看六經辨證已經可以看出一個輪廓了，無非是兩個原則，一個是病位原則，就是剛才說的；一個是陰陽原則，陰證陽證落到具體就是津液的多少，這個脈象反應更準確。經方體系治病就是這兩個大方向，說簡單也簡單。另外還有一個祛邪的原則作為輔助，就是我們常說的淤血、痰飲、水濕、宿食、氣滯之類。無非就是身體的一些瘀滯而已。這套利水方劑就是祛邪的，但也要在病位陰陽的大原則里辨證選方。好，先講到這裡，休息十五分鐘再接著講條文。好，現在繼續講課。很多人都說《傷寒論》難讀，好像東一句西一句沒個條理，其實是有條理的。它不是按六經的順序依次講，而是穿插來講，所以我們學到太陽病第二篇，事實上六經基本已經有個大輪廓了，陰陽的概念和區分方法也已經有了。於是書里就開始講一些治病的原則和禁忌了，下面的條文講的就是這個。其實如果學得紮實的話，學完太陽病三篇就可以進入臨證了。83、咽喉乾燥者，不可發汗。84、淋家，不可發汗，汗出必便血。85、瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。此三條的原理一言以蔽之，就是津液虛的人不能發汗。先說第一條。「咽喉乾燥」，注意這個「燥」字，以前提到咽干，卻沒有提到「燥」。「燥」比「干」更熱，說明這裡是熱傷津的情況，不能再發汗以耗津液。第二條，「淋家」是指有尿道炎症，小便淋漓如膏甚至有膿的人。這種炎症反應也是消耗人體津液的，所以也不能發汗，發汗後容易小便帶血。這是津液傷了，下焦之熱反重，無津液來瀉熱，只能動血。第三條，「瘡家」。長瘡也會消耗人體津液，哪怕身體疼痛有表證，不可以發汗，發汗後就會「痙」。「痙」是偏亢盛偏熱性的津液虛反應，人體的筋腱劇烈抽縮，嚴重的話人還會僵（角）弓反張。86、衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。「衄家」，就是經常出鼻血的人。為什麼出血？是人體在排邪氣，和汗出同理。既然和汗出同理，治療也應該用桂枝湯類救津液為主的方劑，結果卻用了發汗劑，津液大傷了。津液大傷發生「額上陷」，額頭上癟了，這是很嚴重的情況了。「脈急緊」。脈「急」，人體在亢奮起來以加快津液的生成和運行，以保證供應；發汗過了，津液傷了，反而更易感受外邪，於是脈「緊」。「直視不能眴」，津液傷了，人體的結締組織因為裡面血管少，更容易缺少津液。維繫眼睛轉動的是結締組織，眼睛還需要淚液的潤滑，所以眼睛對津液缺乏是最敏感的，於是發生了眼睛直視不能轉動的現象。「不得眠」。津血少了，人體出於自保是不能深睡眠的，因為睡眠時血液運行減緩，人體組織會更得不到津液供應，所以人體就要保持亢奮。治失眠要找到失眠的原因，是火是濕是實是虛，各有不同。後世醫家一見失眠就用安神葯，見病治病，諸如合歡皮、夜交藤、遠志、茯神、柏子仁之類都開在方子上，早年我也這樣用，收效甚微。87、亡血家，不可發汗，發汗則寒慄而振。「亡血家」，就是經常失血的人，不能發汗。發汗則「寒慄而振」，就是打寒顫。喜歡打寒顫是津液虛的人，人體感受外邪時津液調集不夠，便用寒顫的方式迅速調集津液到體表。有人愛打噴嚏也是同理。還有一撒尿就打寒顫也是同理，津液往下走，體表就不夠了，於是用寒顫的方式往體表調集津液。這也說明人體無時無刻不在感受外邪，表證是隨時都可能會有的，感冒只是急性的表證而已。88、汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘糧丸。禹餘糧丸方（方佚）反覆發汗，那就是津液虛了。會「恍惚心亂」，這是津虛煩躁的範疇。「小便已陰疼」，津血虛的人小便後尿道、肛門、陰部會疼痛。這是結締管道組織的一種少滋養不潤滑的拘攣反應。我有過這樣的經驗，頭天喝了大酒，第二天早上起來想尿尿不出來，尿完了之後尿道澀痛不舒服。津液虛的人射完精，陰部或肛門會疼，亦是同理。2014年8月23日劉希彥老師講傷寒論2014年8月30日講課內容太陽病的第二篇已經快學完了，其實學到現在，傷寒論的治病方法大家應該也能總結出來了。第一是津液原則，這是關於自身能量，也就是自身免疫力的，這其中包括建中、滋陰、扶陽、清熱等方法來救津液。第二是驅邪的原則，我們常說的濕、飲、淤血、痰、宿食之類就是邪。第三就是病位的原則，六經就是病位，是關於病從什麼途徑來解決的問題。病在表從表解，病在里從里解之類的話就是這個。經方再神奇，也無非就是依據這三個原則來組方的。以桂枝湯為例，五味葯，桂枝、芍藥、姜草棗。後四味葯是救津液的。桂枝是驅邪出表的。桂枝里包含了驅邪和病位兩個訴求。今天首先要講的《傷寒論》90和91條，就是關於治病大原則的條文。90、本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。《傷寒論》的原則，三陽病，先表后里；若先下，也就是先里後表了，那就是逆治。如果里病緊急，比如承氣湯證，那屬於特殊情況，要先下，如果先治表去發汗，也屬於逆治。91、傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。「下利清谷不止」，這是指虛寒腹瀉，同時身疼痛有表證，應該先救里，因為這是三陰病的範疇，三陰病應該先里後表。用四逆湯。陰證是津液虛造成的，救里就是溫脾胃之陽氣來化生津液。傳統中醫是靠自身免疫力來治病的，津液的功能也就是免疫力功能。由此可見津液原則是首位的。服了四逆湯之後，腹瀉止住了，只是身疼痛了，說明病不在太陰了，應該轉為太陽了，那用桂枝湯救表就可以了。這裡「急當救里」的「急」，不是緊急的意思，而是迅速的意思。三陰病就該先里後表。後文「清便自調者，急當救表」也是迅速的意思，有表證就該治表，沒有表證緊急不緊急的。這裡講一下三大臨證原則，津液原則涵蓋的方法主要有建中、滋陰、扶陽、清熱下熱等等，這都是救津液的方法；病位原則主要就是病在表從表解，病在里從里解，病在半表半里和解；驅邪原則里的邪是什麼？諸如飲、濕、痰、氣、淤血、宿食、癰膿、表裡寒熱之類都是邪。接下來我們要講柴胡湯。我們知道，《傷寒論》是穿插來講六經的，治半表半里的柴胡湯運用很廣泛，所以我們還要接著深入的來講。好，先休息十五分鐘，再接著講課。好的，接著講課。96、傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸肋苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。小柴胡湯方柴胡 半斤 黃芩 三兩 人蔘三兩 半夏 半升（洗） 甘草（炙）生薑各三兩（切） 大棗 十二枚（擘）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人蔘，加栝蔞實一枚；若渴者，去半夏，加人蔘合前成四兩半，栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若肋下痞硬者，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人蔘、大棗、生薑，加五味子半升，乾薑二兩。這一條又講小柴胡湯。首先提出的是柴胡四證：「往來寒熱，胸肋苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔」，前面已經講過了的，這是最常見的四個主證。後面的證都加了個「或」字，說明有可能有，也有可能沒有，屬於兼證的範疇。下面一一來分析這些兼證。「或胸中煩而不嘔」。上下不通則「胸中煩」；「不嘔」說明胃逆和胃弱不明顯。雖說不明顯，一定是有胃弱的，半表半里證本來就是胃弱後運化不力造成的表裡上下痞塞不通。方後的藥物加減法說這種情況要去半夏人蔘，加栝蔞實。其實去半夏就可以，人蔘可去可不去。栝蔞實在這裡是寬胸散結氣的。方後的加減法應該是後人加上去的，不過頗為在理。「或渴」，胃弱加之痞塞不通有上熱。自然津液虛而渴，所以半表半里證常有渴證。針對這個，方後的加減法是去半夏，增量人蔘和加栝樓根。半夏是降水之逆的，當然可以不用；人蔘是亢奮胃陰而生津液的，可增量；栝樓根就是天花粉，滋陰葯，寒而潤，既能潤燥，也能清熱，津虛而有熱可以用到它。「或腹中痛」，上下不通，氣化所余之津液不能回歸於下焦，下焦津液不足，自然腹部筋腱攣痛。方後加減法是去苦寒之黃芩，加芍藥引津液下行。「或肋下痞硬」，痞硬說明肋下結得很厲害。去掉甘壅之大棗，加散結且收斂浮陽之牡蠣。其實這種情況可以增量柴胡、黃芩和半夏，具體原理後面講小陷胸湯的時候會講到。其實牡蠣不是治肋下痞硬最有效的葯，牡蠣散的是堅結，比如腫塊、腫瘤、增生之類，而肋下痞硬只是水和熱之結滯。這種情況可以增量柴胡、黃芩和半夏——黃芩治熱，半夏治水，柴胡疏散。「或心下悸，小便不利」，這個是中焦有飲。方後去黃芩，加茯苓利水.「或不渴，身有微熱」，不渴，方後去人蔘；身有微熱是兼有外證，加桂枝。「或咳者」，方後去人蔘、大棗、生薑，加五味子、乾薑。五味子乾薑治寒咳，原理第40條說過。至於說去人蔘大棗生薑，未必要去，如果津虛且有表證，留著效果更好。97、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結於肋下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時。嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。此條講的是半表半里少陽病的發病機理（前面第37條已經詳細講過了，可參看）。脾胃弱了津液虛了，「血弱氣盡」，不能驅邪外出，於是腠理開了，邪氣進來了。正氣與邪氣相博，互不能勝，在半表半里的位置僵持住了，便結在了肋下，其實是胸肋裡面的三焦區域，於是胸肋苦滿。正邪交爭，正勝邪退，病往表往陽走則發熱；正退邪勝，病往裡往陰走則怕冷，於是「往來寒熱」，且「休作有時」，發作和停止有定時。脾胃弱，自然「嘿嘿不欲飲食」。「臟腑相連」，臟為陰為斂藏，腑為陽為傳輸，一靜一動一陰一陽，其功能是相連的。少陽病為痞塞不通，臟腑運行自然也不順暢，邪氣上不能出表則為邪高，下不能通則會痛，此謂「邪高痛下」。胃為脾之腑，胃不降因此會嘔。以上為柴胡四證之原理。服了小柴胡湯如果很渴，說明兼有陽明病，此陽明為肺胃區域有熱，條文中說「以法治之」，可以用小柴胡湯加生石膏。小柴胡加生石膏湯這個方子用途很廣泛，證屬少陽的諸如高熱、腮腺腫大、淋巴腫大、大脖子病、甲狀腺亢進、乳腺的增生腫瘤類疾病，用之有奇效，往往幾劑而愈。為什麼呢？因為病發於上多為陽證，生石膏的不僅寒降，且辛涼而散上焦之熱結。好，今天就先講到這裡，謝謝大家。2014年8月30日 2014年9月6日劉希彥老師傷寒講稿經方-夏正安:今天劉希彥老師臨時有事。暫時由我根據劉老師的講義接著上周的課代為講解條文。現在接著上周講解傷寒論條文：98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而肋下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。這一段出現一些後面才有的內容，行文也有些亂，疑有錯簡。病了六七日，「脈遲浮弱」，脈浮病還在表；脈遲弱，並不緊數，說明邪氣已經在退。「惡風寒」，說明津液還虛；「手足溫」，說明津液已經在慢慢恢復，手足已經開始熱了。這時候病已經快好了，大夫卻「二三下之」，反覆的用下藥，於是又傷了胃氣，「不能食」了；「肋下滿痛」，說明病在半表半里；「面目及身黃」，有黃疸，結合後面「頸項強，小便難」這樣的津虛證來看，應該屬於陰黃，就是陷於陰證的黃疸。黃疸是因為脾胃運化不力，三焦水道不通，脾臟黃色的營養淤在肌肉里，淤而生熱所致。只要小便利了，黃疸就會好。同時津血虛少陷入陰證，那就是寒熱夾雜，屬於六經之厥陰病的範疇。那麼，上證處柴胡湯是否合適？該處什麼方？按上述情況，柴胡桂枝幹薑湯加茵陳合適。給了小柴胡湯，服藥後必定會「下重」。何為下重？就是很想排便，肛門墜脹，卻排不出來。這種下重的局面是腸道有熱，脾胃卻虛寒，推動力不夠引起的，與黃疸的原理類似。小柴胡湯還是以清熱為主的，所以並沒有解決陰證的問題。黃疸、厥陰病、柴胡桂枝幹薑湯是後面的內容，這裡就先不詳作解釋。「本渴飲水而嘔」，如果渴欲飲水而嘔逆，這是前面學過的五苓散方證，柴胡湯自然也不合用。99、傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，肋下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。這一條可以看做是一個典型的小柴胡湯的醫案。「身熱」有表證。「惡風」、「頸項強」，表證兼津液虛。「肋下滿」，柴胡四證之一，四證具其一便可以確定是半表半里證。「手足溫而渴」，偏向於熱的方面，那就是少陽證。處小柴胡湯。這裡有太陽病，也有少陽病，為什麼只用小柴胡湯呢？臨證上不管是三陽並病還是二陽並病，只要有少陽病就要以少陽病為主來治。為什麼？原因有二：第一，半表半里是中間區域，是表裡的樞紐，半表半里不通，里外皆不得通；第二，半表半里證的實質是脾胃弱，所以柴胡類方的方葯都是以建中為主的，脾胃功能恢復了，無論哪個區域的病就都可以得到解決。好了，今晚的第一節就到這裡了。休息十五分鐘中後，接著講，會有一個很重要的方劑，小建中湯。經方-劉希彥:大家晚上好。不好意思，今天臨時出了點狀況，所以現在才趕回來，實在對不起大家。感謝夏群主替我代了半節課。萬分感謝。很多朋友建議過想讓我講脈學和藥物學。其實，我把藥物學和脈學是穿插在《傷寒論》的條文里來講。我講課的宗旨是注重臨證，也就是要讓大家在最快時間內成為一個能用真正傳統中醫思維治病的醫生。所以專揀最重要最實用的東西說。張仲景寫《傷寒論》亦是這個思路，我這也算是師法先師了。閑言少說，下面講一個很重要的方子，小建中湯。100、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。小建中湯方桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）芍藥六兩生薑三兩（切）膠飴一升「傷寒，陽脈澀，陰脈弦」。脈之寸為陽，浮取為陽。脈澀如何解釋呢?《瀕湖脈學》里形容是「輕刀刮竹」，用刀刮竹子會有磕磕楞楞的不流暢的感覺，自來水管里沒水了也會有這種擻動。嚴重的澀脈是血行有阻滯，比如癌症就會現這個脈象。這裡是輕微的澀脈，主的是血少。說到澀脈，有一個很有意思的事情，曾經有一個叫楊文魁的老大夫，到瑞典去看兒子。瑞典的市長聽說中國來了個神醫，市長會都不開了，來看望他。並且帶來了六個病人。老大夫不懂英文，只挨個摸脈，一模就說是癌症，一直摸到第五個都是癌症。都說對了。老大夫心想，這不是試我嗎？於是成心好好露一手，摸到第六個的時候，他說這個人五個星期死，後來果然五個星期死了，怎麼救都沒用。老大夫摸的就是澀脈。這個脈很難，手感不好找。秋天正常就會現輕微的澀脈，大家可以趁這個季節體會下。好，接著說條文。「陰脈弦」，脈之尺為陰，沉取為陰，弦脈如何解釋呢？就是像琴弦一樣綳直。弦脈是主飲主寒主氣滯血瘀。弦脈臨證很多見，我們來詳細分析一下弦脈出現的機理。弦脈事實上是脈象亢盛起來的一種表現。有飲有寒有淤，人體就要亢盛起來調動氣血去攻，攻之不下，脈便會一直綳著，和有表證要現緊脈是同一原理。如果血充足，脈亢盛起來就是滑脈，滑脈的觸感是血液像珠子一樣流利的從血管里通過；如果血不充足，又要亢盛起來，就只能摸到脈管繃緊，裡面的血卻鼓盪不起來，這就是弦脈出現的機理。弦脈如果回到正常的狀態應該是緩或細弱的脈，所以弦脈屬於虛的範疇。有是時候會有弦滑脈出來，這是因為血不夠卻又有熱，有熱則血鼓躁，於是弦和滑同時出現。澀也好弦也好，總之是津血少。津血少而又有外邪，氣血要去體表攻邪，腹內的津血就不夠了，於是「腹中急痛」，這是腹部的筋腱缺少津液在痙攣。人體只要痛，津血就會往痛的地方匯聚，這也是人體爭奪氣血的一種自保功能。下面說方葯。說先與小建中湯，若沒好，再與小柴胡湯。《傷寒論》很少有這種不確定的表達。就這個條文，我們可以這麼去理解：這裡只有一個證，就是腹痛，然後就只有脈象了。腹中痛不是少陽病的確證，亦不是太陽病的確證，但參以脈象，有一點是可以肯定的，就是津血虛。津血虛自然是要以建中為主，小柴胡湯是以建中為主的方子，小建中湯更是以建中為主的方子。於是，張仲景給出了一個建議，先用小建中，不行再用小柴胡。這說明一個問題，在臨證上，病人的證狀似是而非，找不到確證的情況是常有的。作為一個經方家，若能真正參透人體的運行規律，就能根據現有的證狀鎖定一個範圍，縱然一次不中，二次也會中，不會超過三次。我在教學生臨證的時候，碰到證不全的情況，我也經常會說出兩個相近似的方子，不是這個就是那個，因為是近似方，就算不準確，病情也會緩解。如果你能開兩次葯給病人治好，無疑已經是個好大夫了。就怕你不知道怎麼思考人體，不知道方葯在人體里的確切作用，治好了不知道為什麼治好，治不好不知道為什麼治不好。這樣的話，病人就算來十回也還是治不好，就像那些後世中醫，一個病治半年一年，遷延不愈的多的是。所以我主張學醫要把人體的運行規律，以及方葯和人體的確切關係搞清楚，這才是仲景之學的精神。小建中湯事實上是桂枝湯將芍藥加倍，並且加了膠飴。桂枝驅外邪，外邪去津血自然就會回來。將芍藥加倍是為了增加收斂津血的作用，同時止腹痛；膠飴就是麥芽發酵制的糖，性溫，糖是能直接吸收的，溫補津血的作用很快。此二葯和姜草棗合用，便能速補津血。好，今天就講到這裡了，謝謝大家。9月6日劉希彥老師講解傷寒論9月13日內容《傷寒論》太陽病中篇就是方子多，基礎方大多出自這一篇。今天講一個很重要的方子，大柴胡湯。我們知道，柴胡類方劑在臨證上是使用頻率最好的。而大柴胡又是柴胡類方劑里使用頻率極好的，尤其在重症上面使用率高。很多同學提議要我結合課程講一些醫案，講一些臨證的心得。我今天就嘗試著結合大柴胡來穿插講一些臨證的心得吧。103、太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡，下之則愈。大柴胡湯方柴胡 半斤 黃芩 三兩 芍藥三兩 半夏 半升（洗） 生薑五兩（切） 枳實 四枚（炙） 大棗 十二枚（擘）用了下藥造成誤治，柴胡證仍在的話，先給小柴胡湯。服了小柴胡湯後發生了「嘔不止」的情況。嘔不止是劇烈的嘔吐反應，區別於小柴胡湯的「喜嘔」。且有「心下急」，心下是胃的區域，感覺急結，裡面有食物堵住了。這都是因為病人有柴胡證，本來就上下不能交通，同時又有宿食積滯，堵在了胃腸里，於是形成了少陽和陽明的合病，此為大柴胡湯的方義。既然是少陽陽明的合病，陽明如何治呢？在大柴胡方後面的加減法里有提到，大柴胡湯是要加大黃二兩的，沒有大黃不成其為大柴胡湯。枳實加大黃，已經略具承氣湯之意了，只是沒有厚朴芒硝，用藥發熱量也輕些。大柴胡證的熱是在中下焦，主要表現為便秘或腹瀉，所以只是「鬱郁微煩」，區別於小柴胡證的上熱心煩。大柴胡湯是小柴胡湯去了党參炙甘草，加了芍藥、枳實和大黃組成的。加芍藥是引津血下行，且去腹痛；加枳實、大黃是瀉腸胃之實。去了党參炙甘草是因為腸胃有積滯有熱，所以不用這種滋補的東西，只保留大棗和生薑建中。用生薑是因為有嘔，當然也是因為胃虛。大柴胡湯的積滯不同於承氣湯證，大柴胡湯有胃虛，是胃虛不能運化的瘀而生熱、寒積化火的積滯；承氣湯是真正的實熱證的積滯，所以大柴胡湯里可以有生薑。說到這個大柴胡主治胃虛而有火的積滯，我和大家來分享一個醫案，是我前段時間治的一個，很有代表性。是一個痔瘡出血的醫案。張金文，男，青年。自述：痔瘡出血疼痛，出血量很大，走路都受影響。刻診：便秘乾結，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脈不穩定，時而亢躁，時而緩弱。平時食肉多，運動少。患者提供的癥狀不多。里證有便秘；表證有腰酸腿根部酸。半表半里證卻不明顯。不明顯不等於沒有，往往不明顯是最考驗醫生功力的時候，也是考驗醫生是不是真正理解人體的時候。我是這樣的考慮的。脈時而亢燥時而緩弱，或可理解如瘧狀，病在進退之間，類似於往來寒熱，邪實津虛；胃返流是嘔的類似證，其原理一樣是胃弱，半表半里證是胃弱邪入引起的；我說過，《傷寒論》的六經辨證體系是可以統臟腑經絡體系的，我們也可以參考經絡辨證。大腿根部兩側疼痛，為肝膽經。膽為厥陰，肝為少陽，絡的是半表半里。綜合來看可以視為有半表半里證。且失血而脈弱，又有痔瘡腫痛便秘，寒熱夾雜，情況複雜。不管多複雜，總之是有三陽並病，那就是治從少陽。便秘痔瘡嚴重，便秘是陽明，少陽陽明合病，用大柴胡加減。一診處方：柴胡 30 白芍 30 黃芩15 法夏 15 枳實15 酒大黃 10 厚朴20 大棗30 炙甘草25 乾薑 20 吳茱萸20 桂枝 20 當歸20 四劑首先說為什麼用乾薑，因為脈雖然不穩定，總體來講是偏虛弱的，乾薑能溫中救津液。桂枝當歸是行血的，所謂血無止法，出血證通俗說是由血行不暢而溢出，通暢的水管和河流都不會外溢，哪裡堵住了才會外溢。病人偏虛證，桂枝當歸適用。這就是為什麼止血藥大多是活血葯，比如三七。吳茱萸苦辛溫是降胃之逆的。厚朴不用講，下氣寬腸。現在來看看效果。四劑未盡出血即止；便秘基本緩解；大腿根部疼痛減輕；痔瘡還會痛；小便時微有澀痛感。二診處方：柴胡 30 白芍 30 黃芩15 法夏 15 枳實15 酒大黃 10 熟大黃5 厚朴 20大棗20 炙甘草 25乾薑 20 吳茱萸 20 肉桂20 當歸 20 滑石20（包煎） 四劑滑石寒滑而除下焦濕熱，且潤滑尿道澀痛。現在來看效果。患者服完後告訴我痔瘡基本好了，小便澀痛也消失。痔瘡這個病很難短期除根，囑病人多吃素多運動善後。所以治病不可拘泥，有胃虛中虛，就可用姜，有大腸濕熱就可用大黃。這其中並不矛盾，有是證用是葯，這才是經方法度。好，先講到這，休息十五分鐘，接著講大柴胡湯。剛才有朋友問道葯的問題。先說大黃，生大黃，酒大黃。熟大黃。一般來講，葯制後氣便減，味便厚。更易走下焦。承氣湯里的大黃就是註明酒洗的。這是酒大黃，熟大黃比酒大黃更溫和。取其緩下，一般用它。枳殼和枳實，性質差不多，枳殼溫和些，枳實峻烈些。好，接著講大柴胡湯的加減。在臨證上，如果熱象明顯，生薑也可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大棗建中即可；如果水飲明顯，則可以將生薑換成白朮；如果腸胃有腐濁，可以將生薑換成藿香佩蘭。如果有大柴胡證且寒象明顯，是寒積化火的腸胃積滯，則可以將生薑換成乾薑。經方要如此靈活加減才更能效如桴鼓。大柴胡之所以能如此廣泛的運用，是因為有半表半里證，同時有下焦瘀滯的局面非常多見。這種下焦瘀滯不僅限於腸胃積滯，也包括淤血。芍藥和大黃的組合就是可以祛瘀血的。經方大家胡希恕很擅於用大柴胡治療各種疾病，甚至有「大茶壺」（諧音）的外號。胡老常用用大柴胡治療哮喘、心血管疾病和肝臟的疾病，因為這些疾病往往伴有淤血證，大柴胡里的芍藥和大黃的都能下淤血。當然，可以再加當歸、川芎、丹皮、桃仁等去淤血的葯，顯效更快。前面我說過，大柴胡再疑難症重症上很常用，下面我就來分享一個這樣的病例。曾某、女、成人。刻診：脖子上長了個腫瘤，手摸有小芒果大小。汗出多，尤其是晚上。胸中和脖子略有阻塞感，偶有氣竄感。大便二三日一行，略不爽。脈象左右皆浮燥，沉取略偏虛；右脈偏有力。病人害怕是惡性的，要去醫院檢查，又懼怕手術，因為脖子上神經血管太多，手術不好做。我說要不先吃中藥治一段時間，管它是什麼，只要吃中藥能消掉不就沒事了嗎。下面說一下辨證思路。病家證不多，亦不是很明顯。胸塞可以理解為胸肋苦滿範疇；便不爽是陽明。可以從大柴胡論治。汗出多，太陽病，桂枝湯。那就是大柴胡合桂枝湯加減。柴胡 25 黃芩 15 生半夏50 大棗 15 枳實20 厚朴20 白芍 15藿香10 大黃 6 桂枝15 炙甘草 15 生石膏60 夏枯草 15生鍛牡蠣各25先說為什麼去生薑加生石膏，因為脈浮躁，且右脈略顯有力。這是有標熱，加石膏。散堅結，牡蠣石膏夏枯草半夏皆有此效。為什麼加藿香？因為是夏天，中焦易濕阻。這是考慮到五運六氣。五運六氣是可以考慮，但前提必須是人體的反應，病人舌象濕滑。《傷寒論》體系是以人體實實在在的證為依據的。我不是反對五運六氣，我反對的是拋開人體的實證談五運六氣。我們治的是人體，治的又不是天地。證輕葯也輕，除半夏牡蠣外，劑量都不重。現在來看效果。服藥一周後，瘤子明顯縮小。大便通，去大黃，再服。前後共服藥十五劑，瘤子用手基本就摸不到了。病勢已去，停葯。囑其注意生活規律，心情舒暢，多食海帶散結。不久後瘤子完全消失。大柴胡湯里新出現一味沒講過的葯，枳實。枳實這味葯是橘類的幼果，其味香烈而苦辛，是破氣葯，上能破胸之氣滿；中能消痞導滯；下能破大腸之氣閉氣結。和厚朴作用相近似，只不過厚朴溫厚，枳實峻烈。厚朴苦溫，香味淡厚而非濃烈，苦走下，厚也走下，在經方中主要用於除腹滿；枳實主要用於去胸滿。二葯常同用。好，今天先講到這裡，謝謝大家。大家晚上好。今天接著講《傷寒論》。104、傷寒十三日不解，胸肋滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。柴胡加芒硝湯方柴胡 二兩十六銖 黃芩 一兩 人蔘一兩 甘草 一兩（炙） 生薑一兩（切） 半夏 二十銖（本雲五枚，洗） 大棗四枚（擘） 芒硝 二兩感冒十三天不好，已經到了血弱氣耗的時候了。「胸肋滿而嘔」，呈現出來的是柴胡證。「日晡所發潮熱」，「潮熱者，實也」，這是說有潮熱的人是裡面有實，有積滯。有積滯的人到了日晡，也就是黃昏的時候，陰氣重了，氣血運行能力弱了，瘀滯得會更嚴重，於是發生這種潮熱，像潮水一樣定時發作。有淤血證的人會睡前煩躁發熱，甚至越睡越興奮也是這個道理，睡前是陰氣最重的時候，內有淤血此時也會瘀滯得更嚴重，於是淤而生熱。「已而微利」，潮熱事實上也是人體在亢盛起來調集能量排瘀，所以潮熱之後會有微微的腹瀉。「此本柴胡證，下之以不得利。」古人行文太簡，聯繫前後文來看應該這樣解釋：如果是柴胡證的潮熱，用大柴胡下之，應該就不腹瀉了。為什麼本來有腹瀉，用了大黃這樣的下藥瀉藥反而還不腹瀉了呢？這也是一個臨證上要注意的問題。如果是腸胃的積滯造成的偏實熱的腹瀉，用了大黃反而會止瀉；如果是偏實熱的便秘，用了大黃就會大便通暢。所以，說一樣藥物止瀉或者通便是容易誤導人的，用這種理解去治病，時效時不效當是常事。藥物只是一種能量，這種能量只是讓人體回到正常秩序和狀態，至於腹瀉也好止瀉也好，是人體自己去協調的事。後世的醫家總喜歡用藥物直接去通便去清熱去消炎，結果病沒治好，病人元氣大傷，陷入陰證，越發纏綿不愈的比比皆是。在這種中醫理念被歪曲的時代，做真正的中醫很難，現在的人以為便秘就是上火，上火就要瀉火，你給他開大柴胡，他一見到生薑大棗立刻就認定你是個庸醫了。我治過一個痔瘡疼痛大出血的病人，刻診脈證偏陰，用乾薑桂枝，合了一點點大黃，很快血就止了。病人之前吃過很多瀉火藥，不但沒好，反而越吃越嚴重。所以辨證辨的是證，不能跟病症扯到一起，不能說出血就要禁桂枝幹姜，就得用止血瀉火藥，有時候你越用止血瀉火藥越止不住。現在有的人又在研究人體的局部現象和藥物的關係，比如什麼舌象要用乾薑，什麼葯瘦人適用，胖人不適用之類的，這都是割裂人體，背離了綜合辨證整體思考的原則，偶爾或許能中，以此為原則來臨證開方只會將醫學帶入小道。「今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。」接著前面的條文說，該吃下藥的吃了下藥該止瀉，如果吃了下藥反而腹瀉加重了，那就是醫生用丸藥下了。何為丸藥呢？在古代指類似於巴豆這樣的溫性烈性的瀉下劑。大柴胡湯是建中疏通為主，瀉下為輔的，用了巴豆竣下當然是誤治，腹瀉當然會嚴重。下面說解決方法，要先以小柴胡湯解外，再用小柴胡加芒硝湯下之。為什麼要分兩步治療呢？因為瀉下之後津液脾胃皆虛，此時如果又解表又治里，津液如何能兼顧表又兼顧里呢？所以只能治從少陽。少陽的治法是以建中救津液為主，然後就是疏通半表半里。津液復了，樞機通了，人體自己就能解決問題。這就是三陽並病治從少陽的原理。在這種津液傷了情況下，哪怕里有瘀滯，也只能先治少陽。小柴胡湯讓津液復樞機通，人體自己將外證解了，如果里證還有，這個時候就可以兼顧攻下了。於是要用到小柴胡加芒硝湯。小柴胡加芒硝湯是用約三分之一劑量的柴胡湯，加上芒硝組成的。這個組方也很嚴謹：之前已經用過柴胡湯，津液已復，外證大致已經解了，所以柴胡湯可以減量。因為芒硝雖然也是攻下藥，攻下之力卻不如大黃，其性寒咸微酸，更偏向於去潮熱散堅結。這裡主要是潮熱，用芒硝更合適。好，先講到這裡，休息十五分鐘接著講桃核承氣湯。前面我們講過飲證和宿食的治療，就是五苓類方和承氣類方。從這個方子開始我們就會陸續講到關於瘀血證的治療。好，繼續上課。106、太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。桃核承氣湯方桃仁 五十個（去皮尖） 大黃 四兩 桂枝二兩（去皮） 甘草 二兩（炙） 芒硝 二兩太陽病不解，熱結於膀胱。準確的講是熱與淤血結在膀胱這個區域，也就是腹部下方這個區域。這是實熱型的淤血證。如何鑒別呢？「其人如狂」。下焦有淤血，人體的自然模式，津血就要彙集於下焦去攻這個淤血，那頭部的津液就缺乏了，這時候頭部也要啟動自保模式興奮起來爭奪津血；加之有熱，熱不能下則上沖，這種興奮反應就會很強烈，「如狂」了。之前學過陽明實熱證有譫語和煩驚的反應，和這個原理一樣，都是有瘀滯在下面堵住了，同時有熱證。不但熱證的淤血有「如狂」，陰證也會有，只是沒那麼強烈。我曾經治過一個病人，看上去脾氣非常好，非常謙和敦厚的一個人。他叫秘書出去，關上辦公室的門，然後掀開老闆椅上的衣服給我看，老闆椅上一道道砸痕，白色的木頭都被砸出來了。是他砸的，門後放著一根棍子。再看脈象，弦遲脈，一派瘀滯陰寒之象。我用柴胡桂枝幹薑湯合當歸川芎牡蠣龍骨，一個星期後病人告訴我，情緒好了，不砸了。這就是陰證淤血的「如狂」。當然，陰證淤血證的「如狂」一般還可以自控，也就是莫名煩躁抑鬱、情緒容易起伏、容易悲觀而已，因為沒有熱上沖；熱證的「如狂」往往強烈到不能自控。如果病人自己有便血的話，淤血證也就解了，病也就好了。如果用藥物治療的話，就需要辨證了。若外證沒有解，那就不要管腹中淤血的問題，按先表后里的原則，要先解外。外證解了，只有少腹急結了，這就可以攻下了，如果是熱證的淤血，那就用桃核承氣湯。有些醫家見桃核承氣湯里有桂枝，便認為這個方子治的是表裡同病。其實不能這麼理解，因為條文中說得很清楚，外證已解才用桃核承氣湯。那桂枝在這裡起什麼作用呢？首先，《傷寒》理解人體是一個運行著的能量場，這個能量場以壓力鍋做比方，只有把氣放出來，旁邊的閥門才會掉下去。同理，只有打開向外的通道，下焦的淤阻才更容易向下排。人體的臟腑關係也是這樣：五髒的經絡，比如脾經、腎經、肝經都是從下往上升的；六腑的經絡，比如胃經、膀胱經、膽經都是從上往下降的。臟腑相連，臟之氣往表往上走，腑之氣隨之往裡往下走，臟不升則腑不降。所以用桂枝事實上是借用向外的力量來幫助降里下淤，並不局限於有沒有明顯的表證。再者，與後面的抵當湯對比來看，桃核承氣湯之蓄血主要蓄在膀胱這個區域；抵當湯之蓄血蓄在里，也就是以大腸為主的這個裡的區域。膀胱經是絡表的經絡，桂枝走表，氣化增加，自然廢水的下行之力也會增加，此二力原為一體，自然用桂枝解外也就能通利膀胱。炙甘草是顧護中氣的；大黃芒硝是攻下的，這都不用再解釋了。這裡說說桃仁這味葯。桃仁辛厚香苦，辛香行散，味厚郁則能走血，苦則破下，所以主要用於開破淤血。它沒有滋養之性；偏性不強，香苦兼有，所以寒熱虛實都能用。好，這個方子就講完了。今天的課就講到這裡。謝謝大家。2014年9月27日劉希彥傷寒講稿大家好。上次課我們講了治瘀血的一個方子，桃核承氣湯。按說應該接著講治淤血的方子。可《傷寒論》的行文是有些亂的，因為當初是竹簡，這麼多年傳下來，就難免有順序的錯誤。在條文上接下來講的是怎麼治虛熱。虛熱包含兩個層面的意思：第一是津血虛而有熱；第二是無宿食、痰飲、淤血這樣的實阻，而有熱。虛熱在臨證的時候是最多見的，是最複雜的，是最容易辨證不當，也是最容易治錯的。今天，我把幾條治虛熱的條文放到一起來講。下面講的這個方證就是一個完整的虛熱證的醫案。這個醫案在臨證上很容易治錯，所以大家要認真看。107、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。柴胡加龍骨牡蠣湯方柴胡四兩龍骨黃芩生薑（切）鉛丹人蔘桂枝（去皮）茯苓各一兩半半夏二合半（洗）大黃二兩牡蠣一兩半（熬）大棗六枚（擘）這個方證很容易讓人以為是承氣湯證，這個辨證過程比較複雜，但弄通了也很簡單。在講之前，要重溫一下治病的大原則。我們讀《傷寒論》經常會看到汗後如何如何，下之後如何如何。其實這是仲景以外感病為例，就是從現象教你怎麼治病。若要真正讀懂這本書，就要理解現象後面的本質。汗下後的實質含義是津血虛，所以不管有沒有汗下，只要是津液虛就可以同樣來論治。《傷寒論》基本上都在講外感病。那所謂的內傷病慢性病怎麼治呢？我們開篇便說過，中醫是治人體的，而不是治病的，既然不是治病，那就不分什麼外感病內傷病。《傷寒論》治病的依據是人體顯現出來的證，只要是有相應的證，就用相應的方子，一切病就都可以治。所以，桂枝湯也好，柴胡湯也好，可以治相應的無論外感內傷的一切病。我們後面學《金匱要略》就會發現，《金匱》里那些所謂的內傷病，也還是用《傷寒》里這些方子來治療，無非隨證略施加減而已。所以《傷寒論》事實上是以外感病為例子在教你治萬病。這一條就是這樣，首先是下後「胸滿煩驚」。「胸滿」是柴胡證；「煩驚」呢？實證虛證？一時不好下結論，繼續往下辨證。「小便不利」，濕證還是津液虛，還是不好下結論，繼續往下辨證。「譫語」，這是陽明實熱證的津液虛引起，那前面的就都有結論了，「煩驚」是有熱。那「小便不利」是津液虛嗎？後面還有「一身盡重」，這個小便不利就是濕氣鬱於外的小便不利。那這個情況就是外有濕，內有熱。這個和津液虛矛不矛盾？不矛盾。濕郁也會津虛，因為水濕不氣化不循環。所以我一直說真正的傳統中醫治病就像破案，一條條排查比對綜合分析，直到找出確切的證據。「不可轉側」是躺在床上翻身困難，前面學過有津液虛引起的，這裡兼有「一身盡重」，那這個翻身困難就是因為濕氣鬱於肌肉了。這是三陽並病，自然治從少陽，那就是用柴胡湯做主方。然後就是加減之法了。首先是用大黃下熱存津；然後龍骨牡蠣鉛丹安神定驚，鉛丹是取其金屬重墜之性以鎮定，有毒，所以我們現在不用了；外有濕，用桂枝茯苓。為什麼不直接用大柴胡呢？因為這個情況津液虛明顯，所以用小柴胡加減，小柴胡里有人蔘炙甘草，更能救津液。從這裡可以看出，《傷寒論》教我們的是治病的原則和方法，靈活應對人體的方法，不可拘泥。方證相對在初級階段是可以的，想要到更高階段就要突破這一層。《傷寒論》用藥精簡，我們前面學過的就已經涵蓋大部分主葯了。這一條再講兩樣常用藥：龍骨、牡蠣。好，先講到這，休息十五分鐘接著講現在講兩樣很常用的葯，龍骨和牡蠣。龍骨是遠古動物的化石，取其鎮定收攝之性。這個葯安神很管用。我現在用得少，沒辦法，藥房哪有真的遠古動物的化石，據說都是用豬羊的骨頭高壓鍋燜的。一般我寧可重用些牡蠣，至少牡蠣是真的。牡蠣是就是海中的牡蠣殼，取其燥澀鎮斂之性。這兩樣葯經方里同時用的時候很多，用在驚、狂、卧起不安這一類的證。臨證上治失眠煩躁多思多慮，效果也很好。兩葯還可以用於治遺精陽萎，所以有醫書說這兩樣葯是補腎的。其實這兩樣葯只是毫無滋養之性的鈣化物而已，哪能補什麼腎呢？本身補腎這個概念於藥物對人體的真實作用就有待商榷。應該說是其鎮斂的作用能收精氣趨下，精氣下自然腎氣足。也正是因為這兩樣葯無滋養之性，亦不熱不寒，所以寒熱虛實皆能用。同為收斂葯，芍藥微苦酸寒，性質溫和，偏向於斂津液，亦能瀉實；五味子溫燥而酸收，主要用於咳喘水飲；山萸肉酸溫固脫，主要用於元氣不固；烏梅則酸而輕升，無溫補之性，可用於溫病之虛浮，暑月之收斂；龍骨牡蠣煎水接近於無色無味，因其為骨殼之鈣化物，秉重鎮收澀之性，它們不是靠酸味和黏質來收斂的，所以和前面那些收斂葯都不一樣。牡蠣這味藥用途很廣泛，除斂澀之外，還可用於燥痰濕和化堅結。痰濕和堅結雖然叫法不一樣，無非都是瘀滯凝結之物而已。我們之前只知道辛溫發散是去瘀滯的，其實收澀之法也可以去瘀滯。好比皮膚上有瘡痘積液，未必要破潰才去，人體自己的收斂吸收也能去掉。牡蠣就是用其收澀之性來化痰結瘀滯的；又因其是堅硬的殼類，同氣相求原則，更能化堅結。牡蠣在腫瘤、結節、增生類疾病上運用很多，尤其是治身體的上部的效果更好。118、火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。桂枝甘草龍骨牡蠣湯方桂枝一兩（去皮）甘草二兩（炙）牡蠣二兩（熬）龍骨二兩這是個局面比較複雜的醫案。首先是火逆，上逆之證，上逆應該汗出而解，卻用了瀉下藥，津液虛了而病卻不解；又因為用了燒針的療法，添了煩躁。這種情況就比較難辦了，要說是津液虛，卻又有熱證，不能用姜棗之類補津液；要說有熱證，卻又只是煩躁，並無大熱，況且津液虛了，寒涼之葯未必妥當。再看仲景用藥：病在上從上解，還是要用桂枝解外，卻只用一兩，因為本身就是上逆證了，一兩桂枝略助其力即可，無須多用。既然有熱，不用姜棗救津液，只留炙甘草；那煩躁怎麼辦呢？寒涼葯不合用，那就用龍骨牡蠣，不寒不熱不滋養，斂火而已。這就是仲景之法度。為什麼那些談玄論道的醫理指導臨證往往效果不佳，因為那些醫理一到人體的真實機理，到藥物於人體的真實作用就止步了。於是方葯混亂不堪，醫生們各憑各的理解，方葯各異，能不能治好就看運氣了。研習《傷寒論》的醫生，他們在同樣的情況下處方用藥是大致相同的，因為這個體系有嚴謹的法度。122、病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。脈數是有熱，有熱當消化力強，食慾亢盛，可為什麼吃了東西反而嘔吐呢？這是因為發汗消耗了陽氣，膈氣也就虛了（膈氣可以理解為中上焦的氣化之力）。人體出於自保，就要亢奮起來增加氣化之力，所以脈數。這個脈數不是真的有熱，而是一種臨時應激機制的熱，所謂「客熱」，客者過客也，不是主人。這種熱是標，胃裡面其實是虛冷的，不能消化食物，所以會嘔吐。傷寒論》里專門用脈象來講辨證的地方極少。就這一條可以來講一下脈象的問題。諸如脈數、脈躁動、脈促寸盛、脈大之類，很容易讓人誤解為是有熱。這些表面亢盛的脈象很有可能是客熱，其實底子是寒的，臨證很容易弄錯。很多醫生一見這些脈象就下清熱滋陰葯，於是溫病派滋陰派就出來了。如何在脈上鑒別是真熱還是假熱呢？其實沉取重取一下就知道。如果脈浮取輕取亢盛，沉取重取就虛了空了，或鬆手無回彈力，或尺虛不任按，這都是真寒假熱的脈象。好，今天就先講到這裡，謝謝大家。2014年9月27日
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