健康講堂：高血壓藥物治療

　　◆ 主講醫師：中山大學附屬第三醫院心內科 董睿敏

　　中國目前的高血壓患者已超過了2億人，高血壓已成為我國目前患病率最高、人群患病最為普遍的疾病之一。39健康網特別採集到由中山大學附屬第三醫院心內科董睿敏醫師主講的一堂健康教育課程，主題是高血壓的藥物治療。相信董的這堂課對高血壓患者會起到很大的幫助。以下為詳細內容：

健康教育現場

　主講醫生介紹：董睿敏，女，中山大學附屬第三醫院心血管內科主治醫師，擅長冠心病，心力衰竭，糖尿病性心肌病的診治。

　　在講課開始之前，請大家對照下面幾條，看自己是否存在這些認識或疑問：

　　1、服藥後就要一輩子吃了！

　　2、西藥的副作用大！

　　3、我怎麼吃這麼多種降壓藥？

　　4、我沒有不舒服，就不需要吃藥

　　5、別人吃了這種葯好，我也吃

　　以上5條，你是否也有遇到過？這些問題，是否屬於認識誤區呢？它們是否還有新的含義呢？希望通過今天的課程，能讓大家對這些問題有新的認識和清晰的了解。

　　一、高血壓藥物的分類

　　目前常用的一線降壓藥物有五大類：

　　1、利尿劑（Diuretics）：如氫氯噻嗪、吲噠帕胺(壽比山、鈉催離)；

　　2、β受體阻滯劑（β-Blocker）：如普奈洛爾(心得安)、美托洛爾(倍他樂克)、阿替洛爾(氨醯心安)，比索洛爾(康可、博蘇)、拉貝洛爾(柳胺苄心定)、卡維地洛(金絡、絡德)；

　　3、鈣通道阻滯劑（CCB）：硝苯地平(心痛定、拜新同(即拜心痛)、地爾硫(恬爾心)、氨氯地平(絡活喜)、非洛地平(波依定)、拉西地平(樂息平、司樂平)、尼群地平等。

　　4、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）：卡托普利(巰甲丙脯酸、開搏通)、依那普利(怡那林、悅寧定)、培哚普利(雅施達)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙諾)、雷米普利(瑞秦)等

　　5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：洛沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、替米沙坦（美卡素）、厄貝沙坦（安博維）等。

　　其他，還有a受體阻滯劑（a-Blocker），如哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。

　　為方便記憶，以上幾類降壓藥我們可將它們簡稱為「ABCD」，即A（ARB和 ACEI）、B（a、β-Blocker）、C（CCB）、D（Diuretics）。

　　二、各類降壓藥物適應症和禁忌症：

　　各種降壓藥物都有它自身的特點，有它的適應證和禁忌證，對於我們來講，首先更應該記住它的禁忌症，尤其是絕對禁忌證，也就是說，在某些情況下是絕對不允許使用的。

　　1、利尿劑

　　◆ 噻嗪類利尿劑（如HCT即雙氫克尿噻）

　　適應證：充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓；

　　禁忌證：痛風病人絕對不能用，相對禁忌為妊娠。

　　◆ 袢利尿葯（如速尿），適應症：腎功能不全，充血性心力衰竭。

　　◆ 抗醛固酮葯，適應症：充血性心力衰竭，心梗後；禁忌證：腎功能衰竭，高血鉀。

　　2、b受體阻滯劑（如美托洛爾等）

　　適應證：心絞痛，心梗後，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠高血壓；

　　禁忌證：因為該類葯可減慢心率，因此2-3度房室傳導阻滯絕對不能用，該類藥物也會引起支氣管收縮，因此哮喘、慢性阻塞性肺病的病人也絕對不能用，此外，周圍血管病、糖耐量減低、經常運動者可謹慎使用該類藥物。

　　3、鈣通道阻滯劑（CCB）

　　◆ 二氫吡啶類（如硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼群地平等）

　　適應證：老年高血壓，周圍血管病，妊娠高血壓，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化；該類藥物使用的比例非常大。

　　禁忌證：該類藥物沒有明顯的絕對禁忌證，相對禁忌證為快速心律失常充血性心衰。

　　◆ 非二氫吡啶類（如維拉帕米，地爾硫卓等）

　　適應證：心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速；該類藥物相對來說臨床使用得偏少。

　　禁忌證： 2-3度房室傳導阻滯、充血性心力衰竭的病人絕對不能使用該類藥物。

　4、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI，如依那普利等）

　　適應證：充血性心力衰竭，心梗後，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿；該類藥物也是臨床使用較廣較多的一類。

　　禁忌證：妊娠、高血鉀、雙側腎動脈狹窄為其絕對禁忌證。

　　5、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB，如纈沙坦等）

　　適應證：2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致的咳嗽；該類藥物也是臨床使用較廣較多的一類。

　　禁忌證：與ACEI類藥物一樣，妊娠、高血鉀、雙側腎動脈狹窄為其絕對禁忌證。

　　6、a阻滯劑

　　適應證：前列腺增生，高血脂；

　　禁忌證：絕對禁忌為體位性低血壓，相對禁忌為充血性心衰。

　　以上那麼多藥物，大家不可能全部記得住，藥物說明書上列出的絕對禁忌症是需要大家重點注意的。當然，首選為專業醫生的指導下使用。

　　7、市面上常見的一些其他降壓藥

　　◆ 復方降壓片：每片含利血平0.32毫克，雙氫克尿塞3.2毫克，氯化鉀30毫克，三硅酸鈣30毫克，泛酸鎂1毫克，非那根2毫克，雙肼苯噠嗪3.2毫克，利眠寧2毫克，維生素B11毫克，維生素Bel毫克等。該葯不宜長期服用。

　　◆ 珍菊降壓片：含珍珠層粉、野菊花膏粉、蘆丁、氫氯噻嗪、鹽可樂定等。

　　◆ 北京降壓0號：利血平100ug，二肼苯達嗪12.5mg(Dihydralazine)，氫氯噻嗪12.5mg(Hydrochlorothiazide)，氯氮卓3mg(Chlordiazepoxide)。

　　◆ 羅布麻茶：每片含羅布麻葉煎劑乾粉218.5mg、野菊花煎劑乾粉171.0mg、防己煎劑乾粉184.2mg、氫氯噻嗪1.6mg、三硅酸鎂15mg、硫酸雙肼屈嗪1.6mg、鹽酸異丙嗪1.05mg、維生素B1 0.5mg、維生素B6 0.5mg、泛酸鈣0.25mg。

　　以上這些藥物，都是由非常多的藥物成分組成的，屬於複合製劑。雖然我們主張降壓藥需聯合用藥，但我們不主張使用這類複合製劑，為什麼呢？

　　首先，我們來看利血平，在20-30年前，利血平在我們國家是使用最廣、最普遍的降壓藥，它不僅便宜，而且降壓效果也比較好。為什麼我們現在不主張用這種「廉價高效」的藥物呢？因為它的副作用大，引起中樞性抑制，導致抑鬱症，甚至精神錯亂，所以利血平已被淘汰，臨床上不建議使用。

　　其次，上述的復方片劑，每片所含藥物的種類較多及其劑量固定不變，無法按個體化治療原則調整用藥。

　　三、藥物的組合：

　　1、為什麼要服用多種降壓藥？聯合用藥有什麼優勢？

　　◆ 首先，大多數患者都是需要應用兩種或更多的藥物來使血壓達到目標水平的。

　　◆ 2級高血壓（≥160/100mmHg）患者或心血管總危險為「高危」或「極高危」的患者在開始時就應首選兩種藥物的低劑量的聯合治療。

　　◆ 聯合用藥可以最大程度的降低血壓，同時使不良反應減少至最低程度；即在降壓方面，聯合用藥是「1+1＞2」，而在避免發生不良反應方面則是「1+1＜2」。

　　2、如何進行降壓藥的組合？

聯合用藥示意圖（黃色線條表示降壓時可聯合的藥物）

　　利尿劑可與ARB、ACEI、鈣通道阻滯劑聯合使用，利尿劑也常常和β受體阻滯劑聯合使用，但近年來的研究發現，這二者聯合有可能會使糖尿病的發病率增高，不過對於高血壓合併心衰病人或冠心病病人，這兩類葯還是會經常聯合使用的。

　　鈣通道阻滯劑使用很廣，可與ARB、ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑聯合使用。

　　當然，在臨床上，聯合用藥不僅僅限於兩類藥物的聯合。比如有些病人，除了高血壓之外，可能還同時患有冠心病，心功能不全，糖尿病，腎臟疾病等等疾病，這個時候他可能需要2種以上的降壓藥聯合。

四、藥物選擇和調整（提倡優化的方案，個體的方案和綜合治療的方案）

　　那麼，我們醫生會以什麼標準來為你們選擇藥物呢？病人說，我沒有不舒服，幹嘛還是要吃藥呢？

　　首先，我們應該明白，降壓治療的目的是最大程度地降低長期高血壓對心血管發病和導致死亡的總危險，這是選用藥物治療高血壓最主要的目標。

　　圍繞這個目標，我們提倡的是優化的治療方案，個體的方案和綜合治療的方案。

　　1、總原則：

　　（1） 降壓作用要達標，且需持續24小時達標：一般人群＜140/90mmHg；糖尿病、高危/極高危、以及伴有其他臨床情況（卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿）患者<130/80mmHg。

　　注意：舒張壓過低（<60-70mmHg）應視為一項獨立的危險因素。

　　（2） 能長期服用——保證依從性

　　（3） 安全性

高血壓治療的原則

　　2、個體化治療：

　　藥物的選擇以個體化為治療準則，也就是說，降壓藥的選擇是因人而異的，並不是說他吃了有效的葯，也一定就適合你。個體化治療要參考每個人的身體狀況、伴隨疾病（有無心腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病等）、藥物反應（每個人對藥物的敏感度不同，不良反應也不一樣）、經濟狀況等。

　　一般來講，降壓治療應循序漸進，在幾周的時間內逐漸使患者的血壓達到目標值。

　　對無併發症及老年的高血壓患者，應逐步降低血壓。對較高危的患者，應較迅速的控制血壓，最好起始就應該聯合治療並迅速調整劑量以使血壓快速達標。

　　3、長效葯和短效葯-------降壓效果應能持續24小時

　　（1） 盡量選用長效葯：每日服用一次，應清晨醒後即服用（空腹吃，不要在活動後、或吃早餐後才服用）。使用一天一次具有24小時降壓療效的長效藥物可提高患者治療的順從性，更平穩地控制血壓，從而儘可能的保護靶器官，減少發生心血管疾病事件的危險性。

　　（2） 短效葯的服用方法：每日三次，第一次服藥時間應在清晨醒後即服用，不等到早餐後或更晚，最後一次應在下午6時之前，即在血壓高峰出現前半小時至1小時給藥效果好。

　　當然，建議大家還是要堅持每天監測血壓，找到自己血壓波動的規律，方便調整用藥。

　　4、高血壓需要長期的治療

　　控制高血壓需要一個長期的穩定方案，同時降壓藥也是需要適時調整的。大家可能會發現，有時候睡覺不好，第二天血壓高了；情緒不好，血壓也急劇升高；或者是有新發的疾病，也使得血壓升高。因此，在長期治療的基礎尚需要根據具體變化作出調整。

　　◆ 降壓治療的益處是通過長期控制血壓達到的。

　　◆ 不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案。

　　◆ 停葯後多數患者在半年內回復到原來的高血壓水平。在血壓平穩控制1-2年後，可根據需逐漸減少降壓藥品種和劑量。

　　◆ 睡眠，飲食，天氣變化，伴隨疾病均可影響血壓

高血壓治療療程表：

　　1、多次、多個時間點測量血壓，確定高血壓及自我特點（測血壓一定要在安靜休息10分鐘後再測，千萬不要運動後馬上測，也可監測量24小時血壓變化）。

　　2、檢查心臟，腎臟，眼底，血糖等相關靶器官功能，全面評估心血管風險。

　　3、初步制定降壓方案，使得一般高血壓病人能夠數周內（一個月）達標。

　　4、最後，根據具體情況調整方案：如血壓值，副作用，新發的其他疾病。

　　最後，需要強調的一點是：非藥物治療是一切治療的基礎，所有高血壓及正常血壓高值者均應進行生活方式的調整。得了高血壓，生活中要記得多動，管住自己的嘴巴，不要吃太咸太甜，降低體重，減小腹圍，調整好自己的情緒，保持樂觀的心態。

　　現在，讓我們再回頭看看篇首的幾個問題，是否都有了一個清晰的了解？

　　1、服藥後就要一輩子吃了！

　　——沒錯，現有的治療手段只限於控制血壓，尚無法做到根治治療。所以需要堅持治療，最終目的是為了儘可能地降低長期血壓升高致心血管發病和死亡的總危險。

　　2、西藥的副作用大！

　　——降壓藥有很多種，我們選擇藥物的時候要注意藥物的禁忌證，而且，我們可以通過聯合用藥減低藥物的副作用。

　　3、我怎麼吃這麼多種降壓藥？

　　——聯合用藥，既能夠使血壓更好地達標，又能減少不良反應。

　　4、我沒有不舒服，就不需要吃藥

　　——錯！降壓治療，更多的是為了降低以後發生其他疾病的危險，你沒有癥狀，並不代表你就沒有危險。

　　5、別人吃了這種葯好，我也吃

　　——有可能，但不能太絕對。因為我們的治療要堅持的是個體化的治療，每個人應該根據自己的具體情況選擇最適合自己的藥物。

　　現場回答患者疑問

　　1、我2007年5月份發現高血壓，當時是180/105mmHg，吃降壓藥後血壓下降到160/100mmHg後，因為沒有什麼不舒服，我就停了葯，後來出現不舒服，我又開始吃藥，現在吃兩種藥物(具體藥名不記得了)，血壓是206/105mmHg，這是怎麼回事?為什麼降不下來?還需不需要加藥?

　　——董睿敏：如果你吃了兩三種降壓藥以後血壓還是將不下來，一般不考慮給你加藥，建議你去檢查一下你的腎功能、腎動脈以及腎上腺等器官。你的血壓很高了，應該要讓它很快降到180或160，然後再慢慢往下降。

　　2、我吃絡活喜吃了10幾年，幾年前開始雙腳麻木，檢查後發現血糖也不高，醫生說是「周圍神經炎」，吃了很多葯都不見效。請問，這個病有什麼好葯吃?

　　——董睿敏：CCB類降壓藥導致外周神經病變相對少見。也可嘗試換用ACEI類或ARB類降壓藥。

　　3、我們都是早晨起床後吃完早餐才吃藥，這樣是不是對血壓不好?

　　——董睿敏：建議你們還是早上起來後就量一個血壓，或者躺在床上量(量血壓時一定要保證上臂和心臟在同一水平)，先服用降壓，後進行活動、吃早餐。。

　　4、我高血壓幾十年了，最近感覺躺下去、起來時感覺頭昏，這是什麼原因?

　　——董睿敏：第一，你要注意是不是體位性低血壓，第二，你要去神經內科就診，排除腦血管病的可能。

　　5、我有高血壓，除了吃降壓藥之外，為什麼醫生還讓我吃阿司匹林?

　　——董睿敏：阿司匹林不是降壓藥，它是抗血小板葯，服用阿司匹林可以幫助你更好地預防心腦血管疾病的發生。

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（責任編輯：潘東波）