李悅:PCI術中難治性血栓處理的新方法

新近TASTE研究結果顯示，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術中行常規血栓抽吸未能降低1年全因死亡率。2014年歐洲心臟病學會心肌血運重建指南也將血栓抽吸在急診PCI中的推薦級別從IIa修改為IIb。儘管如此，急診PCI術中對於冠狀動脈內高血栓負荷病變，為防止慢血流甚至無複流現象發生，應將血栓儘可能取出，本著「多取出，少植入」原則。目前臨床證據對血栓去除裝置在急診PCI中的應用價值尚存爭議，分析原因應注意以下方面：①、決定STEMI患者預後的主要因素是梗死相關血管支配的心肌範圍、罪犯血管閉塞的時間、梗死區域側枝供血和缺血預適應情況以及再灌注損傷的作用；②、血栓抽吸策略主要適用於冠狀動脈內富含血栓病變，對於長期高度狹窄基礎上發生的冠狀動脈閉塞（通常可以根據是否有長期心絞痛病史和對側冠狀動脈造影是否提供良好側枝循環判斷），且閉塞病變近端又沒有血栓負荷者，血栓抽吸是無效的，通常也是無法實現的（血栓抽吸導管通常不能通過嚴重狹窄病變）。③、目前常規血栓抽吸導管吸栓效率較低，而機械血栓去除裝置外徑較大、操作複雜耗時且器械相關併發症較高。TAPAS研究報道，採用手動血栓抽吸導管吸栓組中約10％左右的冠狀動脈內血栓不能被完全有效吸出。因此STEMI患者急診PCI術中，應對患者罪犯病變血栓負荷程度進行評估，對於高血栓負荷病變選擇最有效的血栓抽吸導管，優化血栓抽吸方法，能夠提高手術成功率並改善患者預後。365醫學網 轉載請註明筆者自2011年起採用5F子導管用於18例PCI術中冠狀動脈內難治性血栓（均為採用常規血栓抽吸導管吸栓失敗者）抽吸治療，取得良好效果。①、急性心肌梗死患者12例（4例患者採用5F子導管成功去除難治性血栓後，不再需要植入支架；5例患者冠狀動脈內難治性血栓完全或明顯去除，植入支架，1例血流恢復為TIMI2級，4例血流恢復為TIMI3級，造影均未見明顯血栓；3例患者抽吸後血栓負荷過重，未植入支架）。②、亞急性心肌梗死患者4例（2例子導管抽吸後血栓明顯去除，植入支架，血流恢復為TIMI3級，造影未見明顯血栓；1例子導管抽吸後血栓負荷仍較重，未植入支架；1例為Angiojet裝置抽栓失敗後5F子導管成功抽吸血栓後，植入支架）。③、急性支架內血栓形成患者2例（2例支架內血栓均成功去除）。本文總結該技術經驗和體會，希望對廣大冠心病介入治療術者在處理難治性冠狀動脈血栓方面提供幫助。365醫學網 轉載請註明一、5F子導管血栓抽吸技術原理：365醫學網 轉載請註明 體外研究結果顯示：由於血栓呈半固體狀，血栓抽吸導管內腔的形態是決定血栓抽吸效率的重要因素之一，圓形內腔的血栓抽吸導管（如Export）對血栓抽吸的效果要優於半月形內腔的抽吸導管（如Diver CE）。根據泊肅葉（Poiseuille）定律，導管內的血流量與管腔半徑四次方成正比關係，因此如同樣是圓形內腔的血栓抽吸導管，管腔直接越大，血栓抽吸效率越高。Heartrail II 5F子導管內腔直徑為0.059 inch, Export（6F）血栓抽吸導管內腔直徑為0.043inch，因此理論上圓形內腔的5F子導管的血栓抽吸效率是Export （6F）血栓抽吸導管吸栓效率3.5倍。365醫學網 轉載請註明二、5F子導管血栓抽吸技術適應證：365醫學網 轉載請註明 1、冠狀動脈內高血栓負荷且常規血栓抽吸導管吸栓失敗者。365醫學網 轉載請註明 2、靶血管直徑粗大，罪犯病變近端血管無嚴重迂曲、狹窄。365醫學網 轉載請註明 3、罪犯病變血管段無嚴重狹窄、成角。365醫學網 轉載請註明三、5F子導管血栓抽吸技術操作步驟：365醫學網 轉載請註明 取下Y閥，將導絲尾端連接Extension導絲（ASAHI），沿導絲將5F子導管經直徑6F以上導引導管送至血栓病變，撤出導絲後，將子導管尾端連接注射器（也可連接壓力泵），負壓狀態下前送子導管行血栓抽吸（圖2）。365醫學網 轉載請註明 如血栓位於冠狀動脈較遠端或子導管前送困難，也可先沿導絲將子導管送至血栓病變遠端，再撤出導絲，將子導管尾端連接注射器，負壓狀態下回撤子導管過程中行血栓抽吸。如子導管仍前送仍困難，也可先將球囊送至罪犯病變遠端，再沿球囊送入子導管，必要時可低壓力擴張球囊在罪犯病變遠端血管處錨定（Distal anchor balloon），便於子導管送入，再撤出球囊、導絲行血栓抽吸。365醫學網 轉載請註明 初學者也可在血栓抽吸時保留導絲，在子導管尾端連接Y閥，再連接注射器負壓抽吸血栓（圖3）。365醫學網 轉載請註明四、5F子導管血栓抽吸技術操作注意事項：365醫學網 轉載請註明1、子導管推送過程中如遇明顯阻力，不宜暴力推送，可沿導絲甚至球囊將子導管送入達罪犯病變處。365醫學網 轉載請註明 2、血栓病變近端有狹窄病變時，可於狹窄病變處用預擴張球囊低壓力擴張，有助於子導管的輸送。365醫學網 轉載請註明 3、子導管吸栓回撤過程中，需注意保持導引導管不要離開冠狀動脈開口，避免大塊血栓脫落至主動脈引起栓塞併發症。365醫學網 轉載請註明 筆者採用該技術用於急性心肌梗死、亞急性心肌梗死和急性支架內血栓患者PCI術中常規血栓抽吸導管吸栓失敗患者（見典型病例1-3），取得良好效果。當然對於冠狀動脈內難治性血栓還可以使用機械性血栓去除裝置取栓，可以配合冠狀動脈內溶栓治療，可以使用MGuard帶膜支架，必要時也可終止手術，強化抗栓治療，擇期再行PCI。但5F子導管抽吸技術處理冠狀動脈內難治性血栓，不僅有效，而且操作簡便、迅速，花費低。需注意該技術為非常規處理方法，需慎重選擇適應證，應由具有一定急診PCI血栓抽吸經驗的術者嘗試使用。365醫學網 轉載請註明典型病例365醫學網 轉載請註明例1 STEMI患者急診PCI行5F子導管抽栓病例365醫學網 轉載請註明 患者，男性，42歲，持續胸痛2小時。冠狀動脈造影示：左前降支（LAD）起始部閉塞，前向血流TIMI0級，可見大量血栓負荷（圖4a），左迴旋支（LCX）未見狹窄，右冠脈（RCA）未見異常，前向血流TIMI III級。手術過程：採用右側股動脈入路，7F JL4.0指引導管至左冠狀動脈開口，兩根 Runthrough 導絲分送至LAD、LCX遠端，6F Export血栓抽吸導管送至LAD進行反覆血栓抽吸(圖4b)，血流恢復為TIMI II級，仍見LAD大量血負荷(圖4c)，更換Heartrail II 5F子導管直接送入LAD內行血栓抽吸(圖4d)，抽出大塊血栓，造影示血栓消失，血流TIMI III級，未行支架植入(圖4e、4f)。365醫學網 轉載請註明例2 PCI術中急性左主幹支架血栓行5F子導管抽栓病例365醫學網 轉載請註明 患者，男性，58歲，勞累性心前區疼痛一月。冠狀動脈造影示：LAD近中段瀰漫病變，最嚴重狹窄程度達95％，累及LAD根部，LCX 遠端輕度狹窄（圖5a），RCA廣泛動脈硬化。手術過程：BL3.0 6F指引導管送至左冠狀動脈開口，送入兩根Runthrough導絲至LAD和LCX遠端，於LM 至LAD近段行球囊預擴張，分別在LAD近端和LM串聯植入兩枚 Firebird 支架，前向血流TIMI II級（圖5b），再送入高壓球囊於LM和LAD近端行後擴張（圖5c），造影示LM支架內出現血栓（圖5d），患者出現嚴重胸悶癥狀伴血壓下降，心率減慢，立即使用6F Export導管反覆吸栓（圖5e），冠狀動脈內注射替羅非班並持續靜點，左主幹內仍見血栓影像（圖5f）。送入5F子導管直接深入LM行血栓抽吸（圖5g），再次造影見血栓完全消失，血流TIMI III級（圖5h）。365醫學網 轉載請註明例3 亞急性心肌梗死行5F子導管抽栓病例365醫學網 轉載請註明 患者，男性，45歲，入院半月前因急性下壁心肌梗死於當地醫院行急診PCI，術中見RCA中段閉塞伴大量血栓負荷，行血栓抽吸失敗後終止手術來我院。冠脈造影示：LM未見異常，LAD、LCX廣泛動脈硬化，未見明顯狹窄，前向血流TIMI III級，RCA中段閉塞，可見大量血栓負荷（圖6a），前向血流TIMI 0級，可見左冠向右冠少量側枝循環。JR4.0 6F指引導管送至右冠狀動脈開口，6F Export抽吸導管反覆抽吸血栓無效（圖6b），造影示血流TIMI0級，仍見大量血栓負荷（圖6c），Ryujin 球囊沿導絲送至RCA遠端順序擴張（圖6d），前向血流仍為TIMI 0級（圖6e）。將球囊於RCA遠端6atm錨定後，沿球囊將5F子導管送至血栓病變處吸栓（圖6f），造影示前向血流恢復TIMI III級（圖6g），植入支架，術後造影示血流TIMI III級，未見殘餘狹窄（圖6h）。365醫學網 轉載請註明例4 亞急性心肌梗死Angiojet抽栓失敗後5F子導管成功抽栓病例365醫學網 轉載請註明 患者，男性，49歲，陣發性胸悶胸痛10日，加重3日。冠狀動脈造影結果顯示：LM未見異常，LAD、LCX廣泛動脈硬化，前向血流TIMI III級，RCA近段閉塞，前向血流TIMI 0級，可見左冠向右冠少量側枝循環。6F JL3.5指引導管送至右冠狀動脈開口，NS導絲送至RCA遠端，造影見血栓負荷，送入Trombuster II 抽栓導管反覆抽吸血栓無效，造影仍見大量血栓，使用Angiojet血栓去除導管反覆抽吸血栓，造影示RCA前向血流TIMI 0級，可見大量血栓，使用5F Heartrail II子導管行血栓抽吸，造影示RCA前向血流恢復TIMI III級，大塊血栓消失，分別在狹窄處植入Helios 3.0×38mm 及Firehawk 4.0×33mm兩枚支架，並以Hiryu 4.0×15mm球囊後擴張，術後造影血流TIMIIII級，未見殘餘狹窄。365醫學網 轉載請註明圖2 取下Y閥，撤出導絲後，子導管尾端連接注射器，負壓狀態下行子導管血栓抽吸365醫學網 轉載請註明
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