廖碧紅：急性心肌梗死後早期心臟運動康復的開展

急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）嚴重威脅人類健康，據統計中國每年約有350萬人死於心血管疾病，約佔全因死亡的41％，居各死亡原因首位。從全深圳市的統計數據來看，深圳市每年發生包括「AMI」在內的心血管急症患者共3萬餘人。但隨著胸痛中心救治模式的建立與普及，隨著循證藥物時代的到來和冠心病介入治療技術的發展，使冠心病的治療手段得到了極大的進步，我國AMI患者的死亡率明顯下降，帶病生存人數顯著增加。面對眾多的心血管病急性發病患者和數十萬經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術後患者，目前我國對冠心病的管理主要集中在發病後的搶救、藥物治療和血運重建手術，而發病前的預防以及發病後的康復( 含二級預防) 很少關注和投入；於是大量發病後患者得不到進一步的醫學指導，從而反覆發病、反覆住院，醫療開支不堪重負。結合我們醫院國家胸痛中心救治與康復的特點，關注AMI患者的早期心臟運動康復治療的開展有重大意義。AMI的救治與康復一體化的模式，將進一步改善心肌梗死後存活患者的預後。

一、心肌梗死後心臟運動康復的發展

心肌梗死的運動康復治療經歷了漫長而曲折的過程。20 世紀 Lown 等提出了 「坐椅子療法」，觀察了 72 例心肌梗死患者後發現無任何併發症，由此開創了 AMI 早期康復治療的新紀元。1964 年 WHO 成立了心血管康復委員會，並提出心臟康復的定義。1973 年 Wenger 發表了以運動療法為基礎的 AMI 7 步程序，確立了現代心肌梗死的康復療法。2007 年美國心肺康復協會 / 美國心臟協會將心臟康復定義為綜合的長期計劃。目前，心臟康復的對象已由無併發症患者發展至有併發症患者，並且提倡早期康復運動。

二、AMI後早期運動康復的現狀

AMI後何時開始啟動心臟的運動康復治療仍無定論。AMI後的即刻，心臟就開始心室重構的進程。Giallauria等人對急性 ST 段抬高型心肌梗死患者在早期( 9 ±3 天) 開始進行有氧運動訓練( 60％-70％ 最大心率) ，經 6 個月的隨訪發現，運動訓練可以顯著降低應激性心肌缺血，增加左室壁運動能力及心室厚度，明顯減少病理性心室重塑。Haykowsky 等進行了一項包含 1029個患者的 meta 分析，納入患者均在AMI 3個月以內進行 60％ ～80％ 最大氧耗速率運動訓練，以射血分數或左室容積為主要指標。結果顯示，心肌梗死後運動訓練開始的時間越早( 心肌梗死後 1周) 、運動訓練持續的時間越長( ＞12 周) ，左室射血分數降低幅度越小。運動訓練的開始時間每延遲一周，需要增加一個月的運動量才能達到相應的射血分數水平。該研究表明，心肌梗死後早期和長期的運動訓練對心肌梗死後心功能的恢復有重要的意義，同時運動康復啟動時間越早，獲益越大。運動強度大小對於心臟的改善效果不同，在一定範圍內運動強度越大心血管獲益越大，但同時伴隨運動風險增加。因此，在保證患者安全的前提下，如何為患者提供科學、有效的運動處方尤為重要。至今，雖然針對各期冠心病患者的運動康復治療專家共識在逐年更新，例如2013年的《冠心病康復與二級預防中國專家共識》，2014年的《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》，2015年的《冠心病患者運動治療中國專家共識》，2016年的《經皮冠狀動脈介入治療術後運動康復專家共識》，仍未給出明確的AMI後早期心臟運動康復的運動強度。

三、急性心肌梗死後早期運動康復在我們中心的開展情況

結合我們作為國家胸痛中心的綜合性醫院的特點，AMI患者在胸痛救治模式下治療效果得到顯著改善。一旦病情得到迅速穩定後，AMI患者就有早期心臟運動康復的需求。Tanaka等發現年齡每增加1歲，攝氧量下降0.1代謝當量，表明體能隨著年齡增長而下降；更有研究表明，卧床1天攝氧量降低0.2代謝當量，即相當於每卧床1天，體能衰退2歲，提示卧床時間越長，對心肺功能越不利。因此，在CCU病房開展AMI後早期運動康復治療是必需的。

在我們CCU，AMI患者啟動運動康復前必需進行臨床評估及心肺功能評估。基本條件是：過去8小時內沒有新的或再發胸痛；肌鈣蛋白無進一步升高；沒有新的心力衰竭失代償徵兆；過去8小時內沒有新的明顯的心律失常或心電圖動態改變；心率50-90次/分，血壓 150/100-90/60mmHg，呼吸頻率 16-24次/分，血氧飽和度>95％。對於CCU危急重症患者的心肺功能評估，目前的指南和專家共識都尚未有統一方法。我們中心結合自身特點，採取評估問卷法快速粗測患者的運動耐量，同時結合多個專家共識推薦的院內4步早期運動方案製作運動耐量評估表進一步精確評估運動耐量。要為患者提供科學、有效的運動處方，運動治療前科學的運動評估必不可少，即「始於評定，終於評定」。通過運動評定結果，我們才能制定出安全有效的運動處方，尤其是對運動強度的確定。從我們CCU目前常規開展早期的運動康復治療看來，此方法安全可行。

四、展望

雖然大量研究證實心臟康復運動能夠減輕梗死後心室重構，有利於冠心病患者的早 / 晚期預後。然而關於心臟康復運動仍存在諸多問題，需要進一步探究。如對於不同AMI患者，如何制訂最佳的預防心室重構的康復運動計劃，需進一步探索不同的運動方式、頻率、強度及持續時間對患者獲益的比較。相信隨著心臟康復運動的大力推廣，會使更多的患者獲益。對心臟康復的機制及效果會了解得更加透徹，操作亦會更加規範。

作者：廖碧紅 董少紅 程文飛

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