4 推拿常用診斷方法——上肢部

4·4 上肢部

4·4·1 肩部

臨床上有些內臟疾病，可以通過神經反射表現為體表某些區域疼痛；因此遇到肩部疼痛的病人，首先要排除因內臟疾病而引起的疼痛。如左肩疼痛要排除心臟疾病；右肩疼痛要排除肝膽疾病。另外有些肩痛是由於頸椎病而引起的，稱之為「頸肩綜合征」。所以對肩部疼痛進行整體檢查是十分必要的。

4·4·1·1 望診 肩部的望診必須兩側對比檢查。檢查時，兩肩都要裸出，對比兩肩是否等高，外觀其皮膚顏色情況，肩部有無畸形、腫脹、竇道腫塊及靜脈怒張，對比兩側三角肌的發育及鎖骨上、下窩的深淺是否對稱，肌肉有否萎縮；然後檢查背面，對比兩肩胛骨高低是否一致，肩胛骨內緣與脊椎距離是否相等，肩胛岡的上下肌肉有無萎縮。還要藉助肩關節主動或被動運動來觀察其肌肉及關節的形態和功能狀況，如果發現兩側不對稱，則應進一步檢查。若肩胛骨高聳，多為先天性肩胛骨高聳症；若肩胛骨內緣向後突起，尤在用手抵牆時更為明顯，則為前鋸肌癱瘓，又稱翼狀肩；對於急性損傷患者，如果在肩後部有明顯腫脹，則提示可能有肩關節脫位或肩胛骨骨折。三角肌膨隆消失成「方肩」，多提示肩關節脫位。對比兩肩，看鎖骨外端是否高突，患肩是否向下、前、內移位，前者說明肩鎖關節脫位或鎖骨外端骨折，後者則為胸鎖關節脫位或鎖骨骨折。

4·4·1·2 觸診 肩部觸診，首先要了解肩部的正常解剖結構、活動幅度及其骨性標誌，肩峰在肩外側最高點骨性突出處；其下方的骨性高突處為肱骨大結節；肩峰前方為鎖骨外端鎖骨外、中l/3交界的下方一橫指、肱骨頭內上方為喙突。

觸診時，用拇指、按壓檢查，尋找壓痛點，並注意關節結構是否正常，活動時有無異常狀態及摩擦音等，並應注意排除骨折。對肩部壓痛點，須和肩關節功能檢查結合，來判斷病變的部位。如壓痛點在肩峰前下方，一般是肱骨小結節附近的病變；壓痛點在肩峰外側，多見於肱骨大結節附近的病變。

在望診時如發現兩側上肢不等長，肌肉萎縮，需進行測量。上肢的長度一般測量從肩峰至肱骨外髁或尺骨莖突的距離，兩側對比；測量上肢周徑時一般選擇兩臂相應的部位，並標明該部位距離肩峰或尺骨鷹嘴突的長度。

4·4·1·3 活動 肩部活動功能檢查時，應固定肩胛下角，避免肩胛骨一起參與活動造成假象，因為上臂上舉動作不僅僅是肩關節的運動，而是肩關節屈曲或外旋到最大幅度(90°）的基礎上，再加上肩胛骨旋轉的結果，肩關節的正常活動幅度見圖4-7。

4·1·1·4 特殊試驗

⑴ 搭肩試驗（杜加氏試驗） 正常人手搭於對側肩部時，肘關節可以緊靠胸壁，而杜加氏試驗陽性時，可見到當手搭於對側肩部時，肘關節不能靠緊胸壁；提示有肩關節脫位的可能。

⑵ 骨性三角檢查 肩峰、喙突和大結節三點組成三角形。脫位時，因大結節位置變動，故所成三角形與對側不同。

⑶肩關節外展試驗 此試驗對於肩部疾病能作大致的鑒別。

① 肩關節功能喪失，並伴有劇痛時，可能為肩關節脫位或骨折。

② 肩關節炎時從外展到上舉過程皆有疼痛。

③ 外展開始時不痛，越近水平位時肩越痛，可能為肩關節粘連。

④ 外展過程中疼痛，上舉時反而不痛，可能為三角肌下滑囊炎。

⑤ 從外展至上舉60~120°範圍內有疼痛，超越此範圍時反而不痛，可能為岡上肌肌腱炎。

⑥ 外展動作小心翼翼，並有突然疼痛者，可能為鎖骨骨折。

⑷ 肱二頭肌長腱試驗

① 肩關節內旋試驗：讓患者主動作肩極度內旋活動，即在屈肘位，前臂置於背後引起肩痛者為陽性。說明肱二頭肌長頭腱鞘炎。

② 抗阻力試驗 患者肘關節用力屈曲；醫生手握患者腕部，對抗用力，使患者肘關節伸直，若患者疼痛加劇，為抗阻力試驗陽性，說明肱二頭肌長頭腱鞘炎。

4·4·2 肘部

4·4·2·1 望診 肘部望診需兩肘裸出、兩側對比檢查，首先觀察肘關節的輪廓有無腫脹和變形。

輕度腫脹時，僅見鷹嘴側窩鼓起，嚴重腫脹時，整個肘部粗大，甚至肘橫紋消失；梭形腫脹，多屬慢性關節炎症；一側腫脹常因肱骨內上髁或外上髁骨折所致。神經麻痹時，可以起廣泛的肌肉萎縮。

正常肘關節伸直位時，有5°-7°的攜帶角，一般女性比男性度數稍大。攜帶角增大為肘外翻，減小或前臂尺偏則為肘內翻。

肘關節的形態如有改變，應注意有否骨折和脫位。肘關節脫位或髁上骨折時，患肢常處於半屈肘位；肱骨髁上伸直型骨折或肘關節後方脫位時，鷹嘴後突明顯；小兒橈骨小頭半脫位者，以前臂旋前畸形多見。

4·4·2·2 觸診 肱骨內髁、外髁和尺骨鷹嘴是肘關節觸診的重要骨性標誌。此三點所構成的「肘直線」和「肘三角」有無改變，對鑒別肘關節脫位和骨折有實際意義[見肘部特殊檢查(3)］。觸診時要注意壓痛點的位置。肱骨外上髁有前臂伸肌群附著，外上髁炎時（網球肘），該處壓痛明顯；肱骨內上髁有前臂屈肌群附著，也可因炎症而有明顯壓痛；鷹嘴部可因骨折或滑囊炎等而有壓痛或肥厚感；橈骨頭可於肘後橈側窩處觸及，同時旋轉前臂，可觸到橈骨頭轉動的感覺，骨折時此窩鼓起並有壓痛；尺骨喙突在肘前不易摸到，需要以拇指在肘前深壓，骨折時該處可有壓痛；尺神經位於肘後尺側，如尺神經有病變，局部可有肥厚感，並有壓痛和串麻等現象。肱骨外上髁、內上髁、橈骨小頭和鷹嘴骨折時，除局部腫脹和壓痛外，可觸到骨擦感和異常活動。若前臂外展或內收活動受限，則表示內、外側前臂屈、伸肌起點或側副韌帶的損傷，或內、外上髁撕脫骨折。肘關節脫位或骨折時，可出現異常的外展和內收活動。

4·4·2·3 活動 肘關節活動以屈伸為主，活動的關節主要在肱尺關節。前臂的旋轉則依賴於尺橈上、下關節和骨間膜的相互活動。肱橈關節雖參與屈伸和旋轉活動，但處於次要位置。肘伸直位無側方活動，但當側副韌帶損傷時，會出現異常的側方活動。

肘關節的正常活動幅度見圖4-8。

4·4·2·4 特殊檢查

⑴ 網球肘試驗[密耳氏（Mill）試驗] 前臂稍彎曲，手半握拳，腕關節盡量屈曲，然後將前臂完全旋前，再將肘伸直。如在肘伸直時，肱橈關節的外側發生疼痛，即為陽性。

⑵ 前臂屈、伸肌緊張（抗阻為）試驗

① 患者握拳、屈腕，檢查者以手按壓患者手背，患者抗阻力伸腕，如肘外側疼痛則為陽性、提示肱骨外上髁有炎性病灶。

② 患者伸手指和背伸腕關節，檢查者以手按壓患者手掌，患者抗阻力屈腕，肘內側痛為陽性，提示肱骨內上髁的病變。

③ 肘三角 肱骨內、外上髁和尺骨鷹嘴三者的關係，在伸肘位呈一直線，在屈肘90°位構成一等腰三角形，稱為肘三角。肘後脫位時，肘三角即失去正常關係。

4·4·3 腕掌指部

4·4·3·1 望診 手的自然體位（休息位）是自然半握拳狀態，猶如握茶杯姿勢，手部各組拮抗肌張力相互平衡。腕關節背屈約10°～15°，並輕度尺偏，拇指處於對掌位，輕度外展，指腹接近或觸及食指遠側指間關節的橈側緣。其它各指的掌指關節和指間關節均呈半屈位，食指屈曲較小，越向小指屈曲約大。食指輕度向尺側傾斜，小指輕度向橈側傾斜。當手部受傷，由於肌力不平衡，即可出現手部功能位的異常。

腕掌指部的望診應強調對比檢查，觀察骨的輪廓有無畸形、軟組織有無腫脹及肌萎縮等。

橈骨遠端骨折可見到銀叉狀畸形或槍刺狀畸形。遠端尺橈關節脫位時尺骨莖突向背側凸出。非急性損傷所引起的畸形多為神經血管損傷所致。橈神經損傷出現腕下垂；正中神經損傷，拇指不能作對掌，外展動作，拇指和食指不能彎曲，亦不能過伸，大魚際萎縮。呈猿手畸形；尺神經損傷後，拇指不能內收，其餘四指不能作內收和外展運動，第四、五手指指掌關節不能屈曲，遠端指間關節不能伸直，骨間肌、小魚際肌萎縮，呈爪形手。此外，前臂屈肌群缺血壞死，疤痕攣縮所引起的缺血性攣縮患者也可有爪形手畸形。因骨間肌收縮，骨折端向背側成角。近節指骨骨折或中節指骨骨折時（骨折線位於屈指淺肌腱止點遠端），骨折端向掌側成角。末節指骨基底部骨折或伸肌腱遠端斷裂時，手指末節呈下垂位。

此外還應注意軟組織腫脹的部位和範圍。鼻煙窩處飽滿多為舟狀骨骨折。兩側近端指間關節呈對稱性梭形腫脹，多為類風濕性關節炎。沿肌腱的腫脹多為腱鞘炎或肌腱周圍炎。整個手指呈杵狀指，多為肺原性心臟病、支氣管擴張或發紺型先天性心臟病等疾患。

手指震顫，多見於甲狀腺功能亢進、震顫麻痹、慢性酒精中毒等。震顫性麻痹患者，運動時震顫減輕或消失，靜止時出現。如震顫輕微，可叫病人閉眼，雙手前平舉，在其雙手背上放一張紙，可見倒紙的抖動。

三歲以下的嬰幼兒疾病，望指紋（在食指掌面橈側的淺表靜脈）的顏色可作為辨別病情輕重的參考。食指第一節為風關，第二節為氣關，第三節為命關。正常指紋，色呈淺紅，隱現於風關之內。如紋色鮮紅為感受外邪，色紫為熱感，色青為驚風，色淡多屬虛寒症。紋色見於風關為病輕，至氣關為病重，透過命關則病篤。

4·4·3·2 觸診 腕掌指部的觸診應注意壓痛點、腫塊和叩擊痛。橈骨莖突處壓痛，多系拇短伸肌、拇長展肌腱鞘炎；掌指關節掌側處壓痛，多見於第1、2、3、4指腱鞘炎。掌側腕橫紋中央區壓痛且伴手指放射痛和麻木感，為腕管綜合征，提示正中神經受壓；「鼻煙窩」腫脹和壓痛，表示舟狀骨骨折。下尺橈關節處壓痛，尺骨莖突高凸且有鬆弛感，為下尺橈關節分離；遠側和近側指間關節側方壓痛或伴有側向活動，為側副韌帶損傷。腕掌部的骨折多在骨折斷端有明顯腫脹、壓痛、畸形和骨擦音，軸心叩擊痛，臨床上應仔細檢查。

腕部背側觸及局限性腫塊，且腫塊可順肌腱的垂直方向輕微移動，但不能平行移動者，通常為腱鞘囊腫。

4·4·3·3 活動 腕關節有內收、外展、背伸和掌屈功能。腕關節的正常活動幅度見圖4-9

4·4·3·4 特殊檢查

⑴ 握拳試驗 患手握拳（拇指在里、四指在外），腕關節尺偏：橈骨莖突處疼痛為陽性，提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎（圖4-10）。

⑵ 屈腕試驗 將患者腕關節極度屈曲，即引起手指麻痛，為腕管綜合征的體征。

文章作為資料來源於 俞大方 主編 高等醫藥院校教材 推拿學 5版 第28～33頁