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1.0 肩袖(腱袖、旋轉肌袖)損傷(撕裂)的診斷治療進展

概述

肩袖損傷最早在1834年由Smith發現並命名，當時並未引起重視，直到Codman和Akerson在1931年指出本病是引起肩部疼痛的一個重要原因，並對其診斷和治療作了初步的研究之後，許多學者才開始對本病展開大量的研究。肩袖損傷是作為中老年最常見的肩關節疾患之一，可引起肩關節疼痛和嚴重的肩關節功能障礙，其發病約佔到肩關節病變的17%，日本的Nobuhara統計為41 %，嚴重影響了中老年人的生活質量。

肩袖撕裂是常見的肩關節疼痛、活動受限和功能障礙原因。肩袖撕裂將導致一系列的肩關節癥狀並影響日常生活質量，如肩關節疼痛，特別是夜間疼痛以致不能睡覺;不能梳頭;女性患者不能脫卸胸罩等。2008年的統計顯示美國有近2,000,000人由於肩袖疾病就診。

解剖學

肩袖又名旋轉袖，是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四個短肌組成，跨越肩關節上方，其腱性部分相互融合，並與關節囊緊密連接，沿解剖頸上2/3附著於肱骨大結節與小結節。

肩袖是附著於肱骨大結節的岡上肌、岡下肌、小園肌和附著在肱骨小結節上的肩胛下肌構成的袖口狀組織，包裹於肱骨上，其上方為肩峰、肩鎖關節、喙肩韌帶構成的喙肩弓，兩者之間為肩峰下滑囊。肩袖在肩關節運動中起支持、穩定肩肱關節的作用，維持肱骨頭與關節盂的正常支點關係。肩袖的撕裂是肩關節中常見的損傷，多發生於岡上肌腱。

肩峰下關節又被稱之為第二肩關節 ,它上為喙肩弓 ,下為肩袖及肱骨結節。它雖不具典型的關節結構 ,但從功能上應視為一個關節 ,其間大的肩峰下 - 三角肌下滑膜囊可視為關節腔 。喙肩弓的骨 - 韌帶結構十分堅強 ,其功能在於防止肱骨頭向上 ,向後脫位。肩峰下 - 三角肌下滑膜囊介於肩部淺、深層肌肉之間 ,在功能上可便利肱骨大結節順利在肩峰下進行外展活動。肩峰下 - 三角肌下滑膜囊在影像上的重要意義在於 ,當肩袖出現完全撕裂時 ,CT 及 MR 造影時造影劑可經裂口滲入至滑膜囊內 ,從而成為診斷肩袖完全撕裂的特異性徵象。

解剖生物力學

肩袖是由起源肩胛骨，附著於肱骨頭周圍的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌纖維與肩關節囊混合構成，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構，對於肩肱關節有支持和穩定作用。當肩關節外展上舉時，肩袖肌肉的收縮使肱骨頭固定於肩盂上，避免三角肌強有力的收縮造成肱骨頭與肩峰或喙肩弓的直接撞擊。岡上肌對肱骨頭起著上方穩定器的作用，岡下肌和小圓肌起著向後穩定器和使肱骨外旋的作用，而肩胛下肌則有使肱骨內旋的作用。肩袖肌的作用中以岡上肌最為重要，也最容易損傷。肩袖另一個作用就是維持一個所謂的密閉關節腔，有助於保持滑液營養關節軟骨和預防繼發性骨關節炎。

肩袖間隙撕裂的概念最早由Nobuhara首先提出，認為其主要臨床癥狀為肩關節上舉用力時肩部疼痛，患者有肩關節不穩定感。解剖學上肩袖間隙為岡上肌肌腱與肩胛下肌肌腱之間的間隙，在冠狀面上呈類似三角形的結構。三角形的內側邊為喙突的根部，其上下兩邊分別由岡上肌肌腱和肩胛下肌肌腱形成，向外側止於肱骨大小結節，並覆蓋結節間溝中的肱二頭肌長頭腱。肩袖間隙是橋接岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的結構，實際上也是整個肩袖結構的一部分，並且是其中結構最薄弱的部位，具有限制肱骨頭下移和肩關節外旋的作用。一旦發生損傷，會導致岡上肌與肩胛下肌在上臂外展過程中的合力作用減弱，肱骨頭固定於肩盂上的力量下降，導致盂肱關節鬆弛，肩關節的穩定性下降。

病因發病機制

肩袖損傷的因素很多，包括創傷、盂肱關節不穩、肩胸關節功能障礙，先天或發育畸形及退行性變等。其中以退變學說和撞擊學說最為人所知。

(一)退變學說。Lindblom 和Palmer通過對肩袖顯微血管造影的研究，發現離岡上肌止點約1 cm處有一明顯的乏血管區。Codman和Moseley稱此區為「危險區」(critical zone)，此區是由來自肌腹的肩胛上、下動脈的分支和來自大結節的旋肱前動脈的分支交界的部位。在岡上肌肌腱發生退變前，乏血管區有明顯缺血表現。這個血供缺乏區造成了肌腱局部的缺血，是導致肩袖退變和撕裂的內在因素。此後一些學者通過研究認為岡上肌血管減少區隨著年齡增長退變增加，出現肌纖維組織壞死斷裂，遇輕微外傷即可出現明顯斷裂，此為退變外傷學說。有人發現優勢手一側易發生肩袖撕裂，說明過度磨損是造成肩袖損傷的一個主要因素。雖然，外傷是造成肩袖撕裂的外部因素，然而對於非退變的肩袖，外傷一般引起急性大塊撕裂或大結節撕脫骨折，只有對於已經退變肩袖，外傷才會引起肩袖部分斷裂或完全斷裂。

多數撕裂是隨著年齡增長產生的肩袖磨損的結果。退變性撕裂最常見於優勢側肩關節。當一側肩袖撕裂時，另一側肩袖損傷的可能性會增大。影響退變或慢性肩袖撕裂的因素有：

1. 反覆撞擊：如網球、划船、舉重等運動可以導致過度應用性損傷，其它一些工作如擦窗、拖地等工作也會導致肩袖和肩峰反覆撞擊，最終導致肩袖撕裂。

2、血供減少：肩袖在接近肱骨止點10-20mm處存在無血管區，年齡增大時，肩袖血供進一步減少，加速了肩袖的退變和撕裂。

3、骨贅：年齡增大時，在肩峰的下表面常形成骨贅(骨刺)，當上抬肩關節時，骨刺可以磨損肩袖，反覆的磨損導致了肩袖撕裂。

4. 局部解剖結構異常：肱骨大結節過大、肩峰下滑囊增厚纖維化、喙肩韌帶肥大、鉤狀肩峰等將增加肩袖磨損。

研究顯示：具有以下危險因素的患者更容易引起肩袖撕裂：

1、 年齡：40歲以上的患者容易產生撕裂;

2、 運動方式：長期進行反覆舉重物或過頂運動，如網球、油漆工、木匠等。

(二)撞擊學說

撞擊學說是由Neer於1972年提出的。由於肩袖肌腱肥大，肩峰下和肩鎖關節退變或骨贅形成，低位肩峰和肩峰前下方鉤狀畸形等原因，使得位於喙肩弓和肱骨頭大結節之間的肩袖肌腱當肩關節外展上舉時很容易受到喙肩弓的碰撞而發生充血、水腫、變性甚至斷裂。Neer把這種現象稱為撞擊綜合征 (impingement syndrome)。Kim對於376名肩袖損傷的患者進行檢查發現有74%存在肩峰撞擊現象，進一步證實了Neer 的撞擊學說。Bigliani和Morrison經對71例屍體140個肩關節進行解剖學研究後將肩峰分為扁平形、曲線形、鉤形三種類型，這些標本中完全型肩袖損傷的肩峰形態73%是鉤型，由此認為肩峰的形態與肩關節撞擊征密切相關。經200例肩關節X線檢查也支持這一屍檢結果。

Brooks等通過微血管造影技術證實不僅岡上肌上存在乏血管區，岡下肌同樣在離止點1.5cm以內有明顯缺血表現，由此認為乏血管區並不是造成肩袖撕裂的主要原因。Ozaki等通過屍體解剖發現很多肩峰病變如小梁結構紊亂，骨硬化，骨軟骨萎縮和囊性變多發生於肩袖滑囊面部分斷裂或全厚斷裂的標本，肩袖下方即關節面側的肩袖部分撕裂則無此現象。故推測，肩峰下骨性改變是肩袖損傷後的繼發改變，而不是由於肩峰下骨性退變引起了肩袖的損傷。還有作者對撞擊綜合征和肩袖撕裂作了相關性分析，發現肩袖撕裂隨著年齡的增長而增多，而肩峰下骨軟骨改變與年齡無關。從而推測，撞擊綜合征並不是引起肩袖撕裂的主要原因。 Harvie等最近通過對孿生兄妹與普通人群的對照研究提出了遺傳因素在肩袖的全層撕裂中扮演著重要的角色。

現在認為肩袖撕裂其實是內在和外在因素共同作用的結果，內在因素包括肩袖肌腱的乏血管區和岡上肌的特殊位置和功能，外在因素則包括肩關節反覆使用，肩峰下撞擊和不同程度的肩關節外傷。

臨床表現與體征

肩袖損傷主要表現為頸肩疼痛，尤其是夜間痛、肩無力、活動時可聞及礫軋音，外展60o~120o位疼痛，以40歲以上男性多見。

1、肩關節疼痛是肩袖破裂的早期癥狀：最典型的疼痛是頸肩部的夜間疼痛和「過頂位」活動疼痛(當患肢高舉超過自己頭頂時)。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持續性和頑固性。有時伴有向頸部和

上肢的放射性疼痛，患側卧位疼痛加重，嚴重影響睡眠，病人十分痛苦。疼痛成為病人就診的主要原因，也成為評價治療效果的重要參數。

2、肩關節無力，岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮。根據肩袖損傷部位的不同，肩關節無力可以分別表現為外展無力、上舉無力或後伸無力。由於疼痛和無力，使得肩關節主動活動受限，不能上舉外展，影響肩關節的功能，但肩關節被動活動範圍通常無明顯受限。

3、肩峰前下方與大結節之間的間隙壓痛。臂上舉或旋轉上臂時可感彈響或觸及礫軋音。明顯的礫軋音多見於撞擊征三期，尤其是完全性肩袖撕裂傷者。

4、疼痛弧征陽性，患肢在外展上舉600 ~ 1200時由於肩袖受到的應力最大而出現明顯的肩前方疼痛。

5、垂臂試驗陽性，有部分病人不能主動上舉或因疼痛上舉後不能持住上肢出現垂臂試驗陽性。

6、撞擊試驗：肱骨大結節與肩峰撞擊出現疼痛。

體格檢查

望診

首先自前方胸鎖關節開始，向外側檢查整個鎖骨至肩鎖關節;

檢查肩鎖關節、肩峰前外側角後，向下檢查喙突、小結節、肩胛下肌止點;

而後於輕度外展內旋位檢查結節間溝內的二頭肌腱長頭;

肩關節輕度後伸內旋位檢查大結節及岡上肌腱，同時檢查肩峰外側緣;

肩關節至外旋位並輕度屈曲，檢查肩峰後外側角及位於其下方的岡下肌腱及小圓肌腱;

最後檢查檢查後方的肩胛岡及其上下的岡上肌、岡下肌、小圓肌肌腹。

岡上肌觸診

肩內收、中度內旋、輕度後伸置患者前臂接觸其腹部，在此位置上岡上肌腱恰位於肩峰前外側緣處。

疼痛弧征陽性：患臂外展上舉60°～120°範圍疼痛加重。

撞擊試驗：肱骨大結節與肩峰撞擊出現疼痛。

輔助檢查

X線片檢查

具有下列X線徵象時，對肩峰下撞擊征診斷具有參考價值：(1)肩峰過低呈鉤狀或曲線型肩峰;(2)肩峰下和肱骨大結節緻密或骨贅形成;(3)前肩峰或肩鎖關節、肱骨大結節脫鈣、侵蝕、吸收或骨緻密;(4)肱骨大結節圓鈍，肱骨頭關節面與大結節之間界限消失，肱骨頭變形;(5)肩峰-肱骨頭(A-H)間距離縮小。正常A-H間距的範圍為1~1.5cm，小於1.0cm為狹窄，小於0.5cm提示有廣泛性肩袖撕裂。由於肱二頭肌長頭腱完全斷裂，失去向下壓迫肱骨頭的機能，或因其他動力性失衡原因也可造成A-H間距縮小。

X線檢查對肩袖損傷無直接診斷價值，尤其對急性撕裂或早期病變時，但是具有下列X線徵象時，對肩峰下撞擊征診斷具有參考價值：(1)肩峰過低呈鉤狀或曲線型肩峰;(2)肩峰下和肱骨大結節緻密或骨贅形成;(3)前肩峰或肩鎖關節、肱骨大結節脫鈣、侵蝕、吸收或骨緻密;(4)肱骨大結節圓鈍，肱骨頭關節面與大結節之間界限消失，肱骨頭變形;(5)肩峰-肱骨頭間距離縮小。正常肩峰-肱骨頭間距的範圍為1- 1.5cm，小於1. 0cm為狹窄，小於0. 5 cm提示有廣泛性肩袖撕裂。常規X線片顯示肩袖損傷者肱骨頭上移和肱骨大結節畸形，其陽性率為78%，特異性為98%，因此測量肩峰-肱骨頭間距是十分重要的。

超聲檢查

超聲診斷肩袖撕裂自80年代初開始應用於臨床，由於有無創傷性，可動態觀察，可重複性，準確率高，能發現岡上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂;操作方便，省時，費用低;能同時對肱二頭肌長頭腱疾患作出診斷;對肩袖撕裂術後隨訪有獨特的價值等優點，且診斷的準確率高，國外報道準確率為90%，國內有報道超聲診斷肩袖撕裂的敏感度為75%，特異度92.3%。因此受到臨床工作者的重視，目前許多學者樂於接受，尤其在流行病學調查和術後隨訪觀察上具有獨特的價值。但應用超聲診斷肩袖損傷時，操作者必須充分熟悉肩袖的病理解剖基礎才能對圖像做出合理的描述，診斷標準不易掌握，診斷準確率與個人操作技術和經驗有很大的相關性，且由於儀器不同，很難制定統一標準，因此，目前超聲診斷主要用作較明顯的撕裂上，而對部分撕裂和小的全厚撕裂上易出現假陽性或假陰性。 Brandt認為肩袖撕裂的超聲診斷標準有7條：1肩袖內回聲中斷;2中央強回聲帶;3無肩袖回聲;4肩袖內強回聲點;5局部回聲區域變薄;6扁平層狀回聲;7薄的低回聲影。

MRI檢查

正常肩袖在 MRI上呈勻質低信號 ,厚度均勻。在斜冠位上 ,肩袖的遠端輪廓被肩峰下 - 三角肌下滑膜囊表面的脂肪及關節腔內的造影劑襯托出來。在岡上肌腱距其肱骨附著處約 1cm處 ,有時在 T1 加權像上可見中到高信號區。這是由所謂的「魔鬼角效應」形成的偽影 。

岡上肌腱撕裂的直接徵象包括肌腱連續性中斷，斷端退縮，信號明顯升高(尤其是T2W1信號升高)，形態改變和裂隙，這些是肌腱撕裂較為可靠的徵象。

本組結果經統計學發現，PDFS序列最佳，質子成像的特點即可顯示水信號，可清楚顯示解剖結構，肌腱、肌腹、肌間隙和肩峰下三角肌滑液囊，無脂肪影的干擾，偽影少，加上化學位移序列，利用組織中脂肪和水頻率不同，將脂肪與水容易分開，抑制了脂肪信號突出了水信號，從而增強了病變內水分子的顯示，可清晰敏感的均勻顯示肩袖細微病變,提高肩袖病變的檢出率和準確性。因此，肩袖病變首選PDFS序列，結合常規MRI，可以充分顯示肩袖的病理變化。

MRI檢查是目前臨床較為常用的診斷肩袖損傷的方法，其完全無創、軟組織分辨力高，而且能多平面成像，可更為直觀地觀察肩袖肌腱及其損傷情況，故其應用前景明顯好於肩關節腔造影。尤其是對肩袖部分撕裂的診斷，由於可以通過肩袖形態及信號的改變而確定是否存在滑囊側和肌腱內的部分撕裂，常規 MRI 檢查優於肩關節造影。常規MRI診斷肩袖撕裂的準確性，各家報道不盡一致。Evancho等報告，常規MRI對肩袖全層撕裂診斷的敏感性為80%，而 Singson等則報告為100% o Iannotti等根據肩袖損傷的MRI病理改變，將其分為：(1)肌腱炎：肌腱信號強度均勻性增加，但無形態學改變，肩峰下和三角肌下滑囊脂肪層完整。(2)不全斷裂：肌腱信號強度局限性增加，形態發生改變，表現為肩峰下和三角肌下滑囊脂肪層連續性中斷。(3)完全斷裂：肌腱信號強度明顯增加，形態明顯異常，如肌腱連續性中斷，肌腱肌腹連接處回縮，或明顯的肌肉萎縮，肌肉的信號強度增高，肩峰三角肌下滑囊脂肪層連續性中斷或消失。

MRI肩關節腔造影是近年來新的診斷肩袖損傷的影像學方法。鄭卓肇等通過肩袖損傷影像學診斷方法的對比研究後認為無論是診斷肩袖撕裂還是肩袖全層撕裂，MRI肩關節腔造影都具有較高的敏感性、特異性和準確性，可以作為診斷肩袖病變的首選方法。結合肩關節腔造影和常規MRI掃描特點，MRI肩關節腔造影既可直觀地觀察肩袖肌腱的形態和信號，又能夠比較準確地評價肩袖損傷。根據文獻報道，MRI肩關節腔造影診斷肩袖撕裂的準確性可達100%。

關節造影檢查

關節造影檢查本世紀30年代開始應用，是診斷肩袖撕裂損傷的傳統影像學方法。關節造影方法包括單對比劑造影和雙重對比造影，是利用肱孟關節腔造影劑通過破裂的肩袖溢入肩峰下滑囊或充盈肱二頭肌腱鞘為原理進行診斷，能對全厚撕裂，肩袖關節面的部分撕裂、肩袖間隙分裂及凝凍肩作出診斷，尤其是對診斷全層撕裂有較高的準確性。不同作者報告的準確率為90%-100%。但肩關節腔造影是一種有創性檢查，需在 X 線透視引導下穿刺進入關節腔，不但有放射性傷害，而且容易因穿刺者的技術因素而誤診。技術不嫻熟時，會發生將造影劑注入肩峰下滑囊而誤診的情況。 Kelloran 等曾指出，造影劑在關節腔內的分布不均勻、外旋位時肱二頭肌肌腱鞘投射至大結節外側和造影劑注入肩峰下滑囊都有可能引起誤診。對於肩袖部分撕裂的患者，肩關節腔造影檢查的準確性較差。

治療

肩袖撕裂如果不加以修補，將逐漸變大，從一個小於1cm的小肩袖撕裂變成大於3cm的大肩袖撕裂可以只要1年時間。因此，對於診斷明確的肩袖撕裂，如果年齡過大(>75歲)或身體不能耐受手術者，可以考慮口服消炎鎮痛葯、理療、關節內局封等保守治療。除此之外，均建議手術治療修補肩袖。

保守治療

非手術治療適用於肩袖部分撕裂、不願接受手術治療的肩袖完全撕裂和老年患者，予鎮痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點封閉、理療，並於患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3~4周，隨後進行肩關節功能鍛煉，多可收到良好的療效。若保守治療4~6周仍不能基本恢復肩關節有力、自主的外展活動，則需考慮手術治療。

(一)非手術治療 非手術治療肩袖損傷的方法包括：休息、非激素類抗炎藥物應用、物理療法、局部封閉、鈣化沉澱物抽吸、各種有利恢復肌肉力量練習及綜合康復方法。多數學者認為對病程較短(3個月內)撕裂較小，Neer分期屬I期或患者年齡較大對肩部功能要求不高者適宜非手術治療。由於在病例選擇、評價標準及非手術治療應用質量等問題上差異較大，文獻報道的非手術治療的優良率自33%-82%不等。 Goldberg報道了對於46例全層的肩袖損傷患者進行保守治療的情況，其中59%的患者癥狀得到改善。Bokor等對53例肩袖全厚撕裂中進行綜合的非手術治療，疼痛緩解率達到77%，隨著時間的推移而疼痛緩解率提高，6年時有67%的患者疼痛緩解，而9年隨訪時疼痛緩解率則高達81%。 Bartolozzi等對於136例肩袖損傷患者保守治療的隨訪資料進行多因素分析後也得出了類似的結論：非手術治療的效果與隨訪時間長短密切相關，時間越長效果越好，並發現療效不佳與肩袖撕裂>1cm，治療前癥狀持續>1年，有顯著功能減退3種因素密切相關。

手術治療

麻醉與體位

全身麻醉加頸叢麻醉，患者半卧位，患肩位於手術床緣外。

手術切口

採用肩前方長5~7 cm縱行切口，向上延長到肩鎖關節，向兩側牽開皮瓣，自肩峰沿三角肌前中1/3交界的腱性部分切開3~4 cm，小心保護腋神經。打開三角肌下滑囊，各方向活動肱骨頭，檢查撕裂範圍和程度、撕裂緣形狀、肌腱斷端活動度及肌腱組織的堅韌度。

修復方法

本組對15例肩袖完全撕裂者，松解和修整撕裂肌腱，並在肱骨大結節內側、關節面外側緣肌腱附著區域鑿出一骨槽，槽深約3 mm，自骨槽底部向肱骨大結節外下鑽3~4個至骨皮質外的孔道，用非吸收縫線將肌腱斷端牽拉進骨槽並牢固縫合。對2例經保守治療無效的肩袖部分撕裂者行手術治療，術中行肌腱-骨縫合固定，分層縫合傷口，並放置負壓引流，術後固定患肩於外展位4~6周，每天被動活動肩關節，次數以患者能耐受為宜，最大限度的恢復肩關節的全部活動度。除去固定後，逐步從輔助的被動鍛煉過渡到主動鍛煉和力量鍛煉，3 ~ 6個月後患肩功能基本恢復。

(二)手術治療

自Muller(1898年)首次報道採用手術修復肩袖撕裂以來已過去100年，隨著技術不斷提高及關節鏡技術的引入，目前肩袖損傷的侵入性治療方法繁多。從解剖學角度講，肩袖在肩關節的三維活動中起一定的作用。在冠狀面，三角肌和肩袖下半部分(岡下肌、小圓肌、肩胛下肌)是一對力偶;在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和後部(岡下肌、小圓肌)之間是另一對力偶。肩袖撕裂修復的目的是使這兩對力偶重新獲得平衡，恢復肩關節穩定性，而不僅僅是修補撕裂口。但因肩袖損傷病理變化多樣，依所選擇的病例不同，手術方式不同及評價標準差異，報道的總有效率在70%-95% 之間。肩袖損傷的手術治療可分為開放手術和關節鏡下手術。

1、開放手術治療

McLuohling 修復法 此方法是在肱骨大結節前上方解剖頸處使肌腱與骨固定或以肩袖近側端殘端埋入解剖頸處的骨槽內並固定，適合遠側端殘端非常少或已無法進行直接吻合的患者。臨床上多為那些撕裂較大，且已捲縮的患者，本法優點為使肌腱近側端與骨的接觸部位癒合接近正常肩袖止點部位的結構，避免了常規邊一邊縫合的疤痕形成。 Neer( 1972)認為肩袖損傷與肩峰撞擊有密切關係，因此在肩袖修復同時應行肩峰成形術。肩峰成形術包括切除喙肩韌帶，增厚的肩峰下滑囊，楔形切除肩峰前下方部位，直至臂在上舉外展時不發生撞擊為止。 Fokter採用開放性手術治療51例全層肩袖損傷的患者，平均隨訪4年，滿意率為88.2%。認為治療效果與撕裂的大小和損傷後手術治療時間的長短有明顯的關係，與手術的方式、術後康復的模式及年齡無關。開放手術中肩峰下減壓、肩袖修補肩峰成形術的聯合應用是治療肩袖損傷最常用的方法。對於巨大撕裂不能應用常規方法修補的患者，不少學者應用肌肉移位術獲得較好效果。Karas等在20例巨大撕裂(> 5cm以上)中應用肩胛下肌向後上方移位治療大面積岡上肌撕裂伴肌萎縮病例，結果85%的患者感到滿意，但有2例肩關節抬高丟失，9例感到在長時間、重複的過頭運動中乏力和不舒服，其指出肩胛下肌移位術應用治療巨大肩袖缺損是有效的，但對要求過多超肩關節水平運動的患者應慎重。此外，象Debeyre氏岡上肌推移術，是在保留岡上肌血供的前提下，剝離其岡上窩部分附著點，肌肉向外推移進行缺損修補。主要用於岡上肌腱缺損較大的患者。

2、關節鏡下手術

關節鏡技術的進展為肩袖損傷的治療提供了新的治療方法，在關節鏡的監視下，能診斷並評價撕裂的類型，還可對於損傷進行治療。清楚的看到相關結構，這樣手術顯得空前的安全，避免了開放手術所帶來的潛在的危險的併發症，尤其是肱三頭肌的損傷。自90年代初開始，許多學者進行了關節鏡下治療肩袖損傷，報道的優良率達80%-92%。關節鏡手術治療肩袖損傷有三種方法，即肩峰下減壓成形和肩袖修補術;肩關節病灶清創和小切口輔助下肩袖修復術;單純肩關節鏡下清創術。

Wolf等應用關節鏡下治療肩袖損傷後進行了4-10年的隨訪，滿意率為94%。Severud對比了關節鏡下治療肩袖損傷和小切口治療肩袖損傷的療效，發現兩者的長期療效沒有明顯差異，手術療效與手術方法無關，更取決於損傷的類型，而關節鏡組在6-12周時肩關節僵直的發生率較低，能獲得更好的活動範圍。 Hata對比了採用小切口和常規的開放手術治療肩袖損傷，小切口方法不會導致術後三角肌萎縮，術後3月隨訪，肩關節評分明顯高於常規開放組，能夠使患者得到更早的恢復。 Massoud對於114例慢性的中小肩袖損傷行關節鏡下肩峰成形和清創術，74.6%的患者療效滿意，其中60歲以下的患者和60歲以上的患者的滿意率分別為59.3%和87.5%，有顯著性差異。

早期關節鏡下的肩袖修復多採用單排鉚釘縫合固定，隨著時間的推移，逐漸顯露出一些缺陷。Apreleva等最近研究顯示肩袖在肱骨處的附著是一個複雜的三維結構，由於鉚釘的固定為點接觸，因此單排重建技術不能夠完全重建正常的肩袖。

單排鉚釘縫線重建肩袖損傷只能重建67%的面積，而常規的開放穿骨道縫線縫合肩袖手術可以重建肩袖止點85%的面積，由此認為重建面積的加大可以促進癒合，增強所修復肌腱的強度。Ian 提出了採用雙排重建技術進行肩袖的修復。雙排重建技術將肩袖殘端作內、外兩層雙排固定,內層固定在肱骨頭貼近關節面外緣處，外層固定在大結節的陷落點內緣骨床的外側面，這樣可以使得整個肩袖得以重建，增加接觸面積，改善癒合。雙排重建由於增加的第二排的固定，固定點增加了，這樣就增加的重建組織的初始強度，減少了每一鉚釘所承載的負荷，改善了修復肩袖的機械強度和功能，使其能夠更好的在解剖點上癒合。 De Beer等採用改進的雙排重建方法對58例肩袖損傷的患者進行治療，平均隨訪15個月，優良率為90%，更為重要的是B超顯示89%患者術後隨訪時肩袖完整。這可能說明雙排重建技術可以減少術後肩袖再撕裂，改善術後療效。Millett設計了另一種「床墊式雙鉚釘固定法」也可以增加肩袖重建面積。這種方法是由兩個縫線鉚釘分別獨立固定後,用縫線環將兩個鉚釘連接，使負荷分布在2個鉚釘上，可以減少固定的失敗率。與其他雙排固定方式相比有相似的強度，且穿過肩袖的縫線更少，方法簡單。

對於巨大肩袖撕裂的治療自今還存在爭議，處理這種情況的方法有保守治療、關節鏡下清創和或二頭肌腱切除，部分修復和肌腱移位等。以前認為肩袖損傷10-30mm時可在關節鏡下手術，大的和巨大的肩袖撕裂，由於岡上肌腱回縮、粘連、滑囊疲痕化，應開放手術修復，大的和巨大撕裂傷開放手術優於關節鏡手術。但是隨著關節鏡技術的發展，上述觀點發生了改變。Lo and Burkhart最初報道了採用關節鏡下對於巨大肩袖損傷進行修復。其手術方式為通過前面切開喙肱韌帶和後面分離岡上岡下肌松解岡上肌腱。隨訪18月發現在疼痛評分方面有明顯改善。 Bennett報道了採用「邊緣匯聚法」，「間隙移位法」方法在關節鏡下修復巨大肩袖損傷，患者滿意率達95%。Jones and Savoie採用同樣的方法修復巨大肩袖損傷，滿意率達88%。隨著關節鏡技術的成熟，可以預見其將是治療肩袖損傷未來的發展方向，他不僅視野寬闊，能全面明確病因，而且創傷小，術後康復快。

康復方法

本組對15例肩袖完全撕裂者，松解和修整撕裂肌腱，並在肱骨大結節內側、關節面外側緣肌腱附著區域鑿出一骨槽，槽深約3 mm，自骨槽底部向肱骨大結節外下鑽3~4個至骨皮質外的孔道，用非吸收縫線將肌腱斷端牽拉進骨槽並牢固縫合。對2例經保守治療無效的肩袖部分撕裂者行手術治療，術中行肌腱-骨縫合固定，分層縫合傷口，並放置負壓引流，術後固定患肩於外展位4 ~ 6周，每天被動活動肩關節，次數以患者能耐受為宜，最大限度的恢復肩關節的全部活動度。除去固定後，逐步從輔助的被動鍛煉過渡到主動鍛煉和力量鍛煉，3~6個月後患肩功能基本恢復。